中醫(yī)骨傷科下肢骨折

中醫(yī)骨傷科下肢骨折第一頁，共60頁。股骨頸骨折（FractureoftheFemoralNeck）第二頁，共60頁。第三頁，共60頁。髖關(guān)節(jié)組成：股骨頭（頸、轉(zhuǎn)子）——髖臼頸干角：正常值在110～140°之間，平均男性132°、女性127°、小兒151°前傾角：12～15°，兒童較大股骨上端解剖概要第四頁，共60頁。股骨頭血供：①旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的升支供血為主，尤內(nèi)側(cè)A于基底部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處入股骨頭；②股骨干滋養(yǎng)動脈；③圓韌帶小動脈股骨上端解剖概要第五頁，共60頁。診查要點

年齡特點：老年人多發(fā)外傷史與癥狀：絆倒病史，外旋暴力致傷多疼痛、畸形、功能障礙（活動受限）局部體征：患肢多見內(nèi)收、外旋，短縮畸形腹股溝處壓痛、大粗隆叩擊痛、軸心叩擊痛陽性；Bryant三角底邊縮短；大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，明顯突出

第六頁，共60頁。X線表現(xiàn)：明確診斷與分型骨折線：頭下型、經(jīng)頸型、基底型（前二者囊內(nèi)骨骨折）Pauwels角：內(nèi)收型>50度、外展型<30度；Ⅰ型<30度、Ⅱ型30～70、Ⅲ型>70度第七頁，共60頁。Garden分型：Ⅰ型：不完全骨折

Ⅱ型：完全骨折無移位

Ⅲ型：完全骨折、部分移位

Ⅳ型：完全骨折、完全移位第八頁，共60頁。

治療

原則：新鮮無移位骨折或嵌插骨折不需復(fù)位，但患肢要制動；移位骨折要及早復(fù)位和固定；陳舊性股骨頸骨折可采用髖關(guān)節(jié)重建術(shù)，以促進骨折的愈合或改善功能。整復(fù)方法：屈髖屈膝法，牽引復(fù)位法

固定方法：患肢外展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，足中立位（三不：不側(cè)臥、不盤腿、不下地）穿丁字鞋或輕重量皮膚牽引6～8W也可用多根鋼針或螺紋釘內(nèi)固定

手術(shù)治療：股骨頸骨折不愈合或股骨頭壞死者可根據(jù)情況選用轉(zhuǎn)子間移位截骨術(shù)、轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)、股骨頭切除、人工股骨頭置換等

藥物治療：三期辯證用藥

練功活動：加強股四頭肌舒縮訓(xùn)練，以及踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象。6個月根據(jù)X線情況決定是否棄拐行走辯證調(diào)護：改善全身情況，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)或加重第九頁，共60頁。DHS（AODynamicHipScrew,動力加壓髖部螺釘）第十頁，共60頁。第十一頁，共60頁。股骨轉(zhuǎn)子間骨折第十二頁，共60頁。病因病機根據(jù)骨折線的位置和方向順轉(zhuǎn)子間骨折反轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子下骨折根據(jù)股骨矩的完整性穩(wěn)定型骨折不穩(wěn)定型骨折第十三頁，共60頁。Evans分型單純骨折無移位合并有小轉(zhuǎn)子的撕脫骨折，股骨矩完整合并有小轉(zhuǎn)子的撕脫骨折，累及股骨矩伴有大小轉(zhuǎn)子的粉碎骨折為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜下外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞第十四頁，共60頁。診查要點癥狀：腫脹明顯，常有皮下瘀斑體征：壓痛點在大轉(zhuǎn)子，內(nèi)收、外旋、短縮畸形第十五頁，共60頁。治療（手術(shù)治療）手術(shù)目的：降低死亡率減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率第十六頁，共60頁。

治療

整復(fù)方法：屈髖屈膝法，牽引復(fù)位法

固定方法：患肢外展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，足中立位（三不：不側(cè)臥、不盤腿、不下地）穿丁字鞋或輕重量皮膚牽引6～8W也可用多根鋼針或螺紋釘內(nèi)固定

手術(shù)治療：根據(jù)情況選用轉(zhuǎn)子間移位截骨術(shù)、轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)、股骨頭切除、人工股骨頭置換等

藥物治療：三期辯證用藥

練功活動：加強股四頭肌舒縮訓(xùn)練，以及踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象。根據(jù)X線情況決定是否棄拐行走辯證調(diào)護：改善全身情況，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)或加重第十七頁，共60頁。第十八頁，共60頁。第十九頁，共60頁。第二十頁，共60頁。第二十一頁，共60頁。第二十二頁，共60頁。股骨干骨折

（FractureoftheFemoralShaft）第二十三頁，共60頁。病因病機直接暴力致傷多上1/3骨折：近段屈曲、外旋、外展遠(yuǎn)段向上、后、內(nèi)向外成角、短縮中1/3骨折：遠(yuǎn)段向外成角下1/3骨折：遠(yuǎn)折段向后傾倒，可傷及血管、神經(jīng)

第二十四頁，共60頁。診查要點外傷史與癥狀：劇痛、畸形、髖膝不能活動局部體征：腫脹、畸形、反?；顒?、骨擦音X線表現(xiàn)：可確診下1/3骨折：可傷及坐骨神經(jīng)、腘動靜脈第二十五頁，共60頁。

治療

急救時臨時夾板固定持續(xù)牽引及局部固定切開復(fù)位內(nèi)固定：移位骨折、多段骨折，并血管神經(jīng)傷者

方法：接骨板，加壓負(fù)重鋼板，髓內(nèi)釘新進展：閉合復(fù)位、順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定新生兒骨折：傷肢用繃帶固定于胸腹部幼兒骨折（3、4歲以下）：垂直懸吊牽引兒童骨折：水平皮牽引Gallows牽引第二十六頁，共60頁。Thomas牽引第二十七頁，共60頁。Thomas牽引第二十八頁，共60頁。髓內(nèi)釘內(nèi)固定第二十九頁，共60頁。股骨髁上骨折第三十頁，共60頁。第三十一頁，共60頁。髕骨骨折第三十二頁，共60頁。

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以青壯年多見，髕骨骨折可分為四個基本類型：即橫斷、粉碎、縱型和撕脫型，而橫斷型占髕骨骨折的2/3。第三十三頁，共60頁。常規(guī)治療方法及優(yōu)缺點手法復(fù)位固定固定方法簡單，操作方便，成本低，但只適應(yīng)于移位輕或無異位骨折，而且，固定時間長，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強直。手術(shù)切開復(fù)位固定固定牢固、骨折對位好，但需二次手術(shù)，有術(shù)后感染等并發(fā)癥。第三十四頁，共60頁。脛腓骨骨折

(FractureoftheTibia&Fibula)第三十五頁，共60頁。脛腓骨干骨折——臨床表現(xiàn)與診斷外傷史:直接暴力——橫、短斜、粉碎，由外向內(nèi)開放性骨折，多間接暴力——長斜、螺旋（腓高于脛），由內(nèi)向外開放骨折癥狀：疼痛、功能障礙、畸形、傷口流血體征：腫脹、壓痛、畸形、反?；顒印⒐遣烈魝诹餮铱梢姽钦蹟喽说谌?，共60頁。脛腓骨干骨折——臨床表現(xiàn)與診斷X線表現(xiàn)第三十七頁，共60頁。脛腓骨干骨折——臨床表現(xiàn)與診斷預(yù)后：

開放骨折：軟組織缺損、感染、骨外露

閉合骨折：小腿骨筋膜室綜合征

可伴血管、神經(jīng)傷

脛骨下1/3愈合較慢第三十八頁，共60頁。

脛腓骨干骨折——治療手法復(fù)位外固定——閉合性骨折，移位少者尤長螺旋、斜形手術(shù)切開復(fù)位固定——開放性骨折，合并神經(jīng)血管傷者清創(chuàng)、外固定架固定——軟組織廣泛損傷的開放性骨折皮瓣（帶蒂、游離）移植對消滅創(chuàng)面的作用

第三十九頁，共60頁。石膏外固定石膏切楔石膏靴第四十頁，共60頁。第四十一頁，共60頁。Gustilo開放性骨分類Ⅰ型：開放性骨折，傷口小于1cm，清潔Ⅱ型：開放性骨折，傷口長于1cm，無廣泛軟組織損傷、撕脫或撕脫的皮瓣ⅢA型：一段開放性骨折，有廣泛軟組織切割傷或撕脫的皮瓣，但有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋骨折處ⅢB型：開放性骨折，有廣泛軟組織缺損，骨膜剝脫、骨外露、污染嚴(yán)重ⅢC型：開放性骨折合并動脈損傷第四十二頁，共60頁。踝部骨折

(FractureoftheAnkle)第四十三頁，共60頁。第四十四頁，共60頁。第四十五頁，共60頁。第四十六頁，共60頁。

踝部骨折——分類與移位機理

Lauge-Hansen分類法（1950）：是一個較完善、較能被廣泛接受的踝部骨折分類法。每一型包括兩個名稱，第一個是損傷時足所處的位置；第二個是距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用后的移動方向。主要分為五個骨折類型（按發(fā)生的多少依次排列如下表，表內(nèi)并包括該型損傷的簡稱）

第四十七頁，共60頁。Lauge-Hansen分類法（1950）順序 分類 縮寫足的位置距骨移動方向常用術(shù)語

1 旋后/外旋S.L 內(nèi)翻 外旋 外旋損傷無下脛腓分離

2 旋前/外展P.A 外翻 外展 外展損傷

3 旋前/外旋P.L 外翻 外旋 外旋損傷伴下脛腓分離4 旋后/內(nèi)收S.A 內(nèi)翻 內(nèi)收 內(nèi)收損傷

5 旋前/背屈P.D 外翻 背屈 垂直壓縮損傷第四十八頁，共60頁。

Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分類

Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型

Ⅱ型外翻外展型內(nèi)翻外旋型Ⅲ型外翻外旋型極度內(nèi)翻極度外翻外翻外旋損傷伴下脛腓分離內(nèi)翻外旋損傷無下脛腓分離第四十九頁，共60頁。Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型（極度內(nèi)翻/內(nèi)收損傷）足的位置：內(nèi)翻 距骨移動方向：內(nèi)收第五十頁，共60頁。Ⅱa型外翻外展型（極度外翻/外展損傷）足的位置：外翻 距骨移動方向：外展第五十一頁，共60頁。Ⅱb型內(nèi)翻外旋型（外旋損傷無下脛腓分離）足的位置：內(nèi)翻 距骨移動方向：外旋第五十二頁，共60頁。Ⅲ型外翻外旋型（外旋損傷伴下脛腓分離）足的位置：外翻 距骨移動方向：外旋第五十三頁，共60頁。垂直壓縮損傷第五十四頁，共60頁。

Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分類

Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型

Ⅱ型外翻外展型內(nèi)翻外旋型Ⅲ型外翻外旋型極度內(nèi)翻極度外翻外翻外旋損傷伴下脛腓分離內(nèi)翻外旋損傷無下脛腓分離第五十五頁，共60頁。臨床表現(xiàn)與診斷

外傷史與癥狀：間接暴力致傷多，疼痛、功能障礙、畸形體征：腫脹、壓痛、畸形X線表現(xiàn)第五十六頁，共60頁。治療

距骨與脛腓骨下端緊密接觸，是骨折復(fù)位的關(guān)鍵：采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)系恢復(fù)正常，踝的解剖位置將恢復(fù)。一般需用內(nèi)固定。下脛腓關(guān)節(jié)的分離也應(yīng)完全糾正，必要時需用