糖尿病患者護理查房

糖尿病患者護理查房第一頁，共46頁。病史匯報臨床表現(xiàn)：“活動后氣促1年，加重伴咳嗽，全身浮腫5天”入院。5天前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，休息時仍感氣促，伴咳嗽，少痰，全身浮腫明顯，以身體下垂部位明顯，陰囊明顯水腫，患者未予特殊治療，上述癥狀逐漸加重，今為求系統(tǒng)診治，急來我院門診以"2型糖尿病、氣促查因"收住我科。第二頁，共46頁。病史匯報體格檢查:T:36.5℃，P:91次/分，R:26次/分，BP:184mmHg/103mmHg,神清合作，呼吸運動急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低雙肺可聞及散在干濕性啰音，全身重度浮腫，陰囊水腫明顯。第三頁，共46頁。病史匯報輔助檢查:2018-03-05湘雅付三肺部CT示雙肺炎癥及雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯，心臟增大。腹部+泌尿系彩超示肝多發(fā)囊腫，膽囊息肉樣改變，右腎結(jié)合系統(tǒng)分離。心臟彩超示全心增大，左室壁增厚，心功能下降，室壁運動欠協(xié)調(diào)，左室順應(yīng)性下降，三尖瓣中度反流，二尖瓣輕-中度反流，主動脈瓣輕度反流，心包少量積液。第四頁，共46頁。病史匯報診斷：

1、2糖尿病糖尿病腎?。–DK3期）糖尿病周圍神經(jīng)病變2、冠心病心臟擴大心功能IV級

3、高血壓病3級很高危組

4、肺部感染第五頁，共46頁。護理診斷氣體交換受損：與肺部感染，心功能下降有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)。活動無耐力：與心功能下降有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與全身浮腫水腫，長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖、心肌梗死。有感染的危險：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān)。知識缺乏：與患兒和家長缺乏糖尿病治療的知識和技能有關(guān)。第六頁，共46頁。護理措施-氣體交換受損將患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，消除肺部炎癥，促進氣體交換，并觀察藥物療效。幫助患者翻身、拍背。保持室內(nèi)適當?shù)臏囟群蜐穸?，鼓勵患者多飲水，防止因痰液粘稠不易咳出。密切觀察患者病情，了解患者缺氧情況，必要時呼吸機輔助呼吸。第七頁，共46頁。護理措施-營養(yǎng)失調(diào)根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素就算每日所需熱量及碳水混合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。減少烹調(diào)所用油量，吃清淡少鹽食物。（每天六g以內(nèi)）控制蛋白質(zhì)的攝入?？刂坪浭澄铩Ｏ拗扑娜肓?。第八頁，共46頁。護理措施-活動無耐力低流量吸氧。臥床休息，保持病室安靜，保證睡眠。做好基礎(chǔ)護理和生活護理，滿足其基礎(chǔ)需要。做好導(dǎo)管護理，避免感染。第九頁，共46頁。護理措施-并發(fā)癥的護理酮癥酸中毒的護理：護士應(yīng)準確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識狀況。低血糖護理：當病人出現(xiàn)強烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時，采取的措施包括：有條件應(yīng)先做血糖測定，然后進食含糖食物，靜脈推注50%葡萄糖。第十頁，共46頁。護理措施-皮膚護理指導(dǎo)患者皮膚保健，用中性肥皂或溫水洗澡，避免皮膚抓傷或其它傷害。臥床休息時應(yīng)避免局部長時間受壓，2小時翻身一次，協(xié)助翻身時應(yīng)避免拖、拉、拽等動作，特別是需要便盆的病人，動作要輕柔，以免擦傷皮膚。由于體內(nèi)蛋白的丟失、長期浮腫和循環(huán)障礙、皮膚抵抗力和愈合力的降低、彈性漸喪失，容易受損傷，應(yīng)經(jīng)常擦洗和翻身，并保持被褥干燥平整，每日用溫水擦背及骨突處，以免發(fā)生褥瘡。定時觀察按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。適當抬高肢體，加快靜脈回流以減輕水腫。對水腫輕者限制活動，對水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強調(diào)臥床休息，并抬高下肢。第十一頁，共46頁。護理措施-感染的護理指導(dǎo)病人合理控制飲食及適當體育鍛煉。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。囑病人盡量少去人多的公共場所，并限制探視的人數(shù)及次數(shù)。定其房間空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內(nèi)用物及地面。指導(dǎo)病人皮膚保健：經(jīng)常用中性肥皂和溫開水洗澡。避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害。皮膚受傷后立即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強的消毒劑。如果傷口發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹表現(xiàn)已感染。原有傷口不愈合或有傷口感染應(yīng)立即就醫(yī)。指導(dǎo)病人足部保?。罕M早向醫(yī)生報告足部的問題，每次就診時請醫(yī)生檢查病人的足部。每日以溫水洗腳，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗劑使皮膚免于裂開，注意不要涂于足趾縫間。趾甲前端應(yīng)剪平銼光，防止其向內(nèi)生長。穿清潔、干燥、無補丁或破洞的襪子，鞋襪寬松適宜。指導(dǎo)病人牙保?。罕３挚谇恍l(wèi)生，按時刷牙。定期檢查牙齒。囑病人戒煙、禁酒。第十二頁，共46頁。護理措施-知識缺乏提供一個安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。向病人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。教會病人及家屬根據(jù)標準體重、熱量標準來計算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。教會病人選擇適當?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全等。第十三頁，共46頁。護理措施-知識缺乏介紹尿糖試紙的使用方法，教會病人怎樣監(jiān)測血糖、尿糖，怎樣留四次四段尿等。指導(dǎo)使用胰島素的病人自己注射胰島素，根據(jù)尿糖計算和調(diào)整胰島素的劑量。指導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和緊急處理低血糖。第十四頁，共46頁。糖尿?。菏怯啥喾N病因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶器官對胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。定義第十五頁，共46頁。以病因為依據(jù)的糖尿病新分類法:

——1999年，WHO提出的分類標準。第十六頁，共46頁。病因?qū)W分型

一、1型糖尿?。―M

）（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?/p>

（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）

二、2型糖尿病包括：以胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足以胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗，

——為主要致病機制第十七頁，共46頁。三、其他特殊類型的糖尿病（一）胰島β細胞功能基因異常（二）胰島素作用基因異常（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿?。ㄋ模┧幬锖突瘜W(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病

(五)內(nèi)分泌疾病

(六)感染先天性風(fēng)疹病毒感染巨細胞病毒感染（七）非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病第十八頁，共46頁。四、妊娠糖尿?。℅DM）妊娠時誘發(fā)暫時性糖尿病

懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿病。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。

第十九頁，共46頁。第二十頁，共46頁。臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂綜合癥部分病人無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3)

多尿、多飲、多食、體重下降（三多一少）血糖增高→尿糖陽性→因滲透性利尿→多尿、多飲。外周組織對葡萄糖利用障礙→蛋白質(zhì)、脂肪的分解代謝增加→消瘦、多食。血糖↑→眼房水晶體滲透壓的改變→屈光改變→視力模糊由于尿糖刺激皮膚病人可出現(xiàn)皮膚瘙癢第二十一頁，共46頁。并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥

1、酮癥酸中毒

2、糖尿病高滲狀態(tài)

3、乳酸性酸中毒第二十二頁，共46頁。（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥——

毛細血管間腎小球硬化癥。分5期：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛細血管基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期Ⅴ期：終末期，氮質(zhì)血癥期第二十三頁，共46頁。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變

——

糖尿病微血管并發(fā)癥眼底改變：非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi)

增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離——失明3.糖尿病性心臟病變——

心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變冠心病糖尿病心肌病糖尿病心臟自主神經(jīng)病變4.糖尿病性腦血管病變

多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成；其次是腦出血。第二十四頁，共46頁。5、糖尿病神經(jīng)病變其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見。通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼的其他病變：白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。第二十五頁，共46頁。（三）感染——

免疫功能低化膿性細菌感染：多見皮膚肺結(jié)核真菌感染第二十六頁，共46頁。實驗室檢查一、尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索二、血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和療效的主要指標。三、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）當血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標準。清晨禁食8小時，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。<7.7mmol/L為正常糖耐量；≥7.8＜11.1mmol/L為糖耐量減低；≥11.1mmol/L考慮糖尿病第二十七頁，共46頁。四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）意義：反映取血前8～12周的平均血糖狀況，為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標之一正常的GHbA1約為8%-10%五、自身免疫反應(yīng)的標志性抗體標志：1）胰島細胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。六、血漿胰島素和C-肽測定有助于了解胰島B細胞功能C-肽清除率慢且不受外源性胰島素影響，能較準確反映胰島B細胞功能。第二十八頁，共46頁。

診斷標準：1999年WHO標準典型的糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖濃度

≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標準，(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)第二十九頁，共46頁。糖尿病治療總策略強調(diào)早期、長期、綜合、個體化的原則宣傳教育病情監(jiān)測藥物治療體育鍛煉飲食治療第三十頁，共46頁。胰島素治療第三十一頁，共46頁。胰島素的發(fā)現(xiàn)第三十二頁，共46頁。胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946中效胰島素1953長效胰島素第三十三頁，共46頁。人胰島素的局限性不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達峰2-4小時）需餐前30分鐘注射,患者依從性差,低血糖風(fēng)險高第三十四頁，共46頁。胰島素類似物的出現(xiàn)需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑，在嚴格控制血糖的同時降低低血糖的風(fēng)險類似物免疫原性也較低第三十五頁，共46頁。適應(yīng)證：－1型糖尿?。?jīng)用口服降糖藥無效者－并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并各種感染－出現(xiàn)明顯的進行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變－各種應(yīng)急如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等－妊娠及分娩第三十六頁，共46頁。胰島素種類速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效(常規(guī))(RI)：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30諾和銳30、優(yōu)泌樂25長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素第三十七頁，共46頁。傳統(tǒng)注射器

筆形注射器

高科技電子給藥器

胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展

1922年1985年1999年胰島素泵第三十八頁，共46頁。第三十九頁，共46頁。胰島素治療方案---胰島素筆第四十頁，共46頁。胰島素治療方案---胰島素筆注意事項1.如為中效和預(yù)混胰島素，將胰島素筆在手掌間水平滾搓10次，再上下?lián)u動10次，直至胰島素藥液呈均與白色霧狀。2.注射前，應(yīng)先確認劑量顯示窗為0，調(diào)1-2個單位胰島素，將注射筆針頭向上，輕彈筆芯架，完全按下注射推鍵，直至針尖出現(xiàn)胰島素液滴（若無液滴出現(xiàn)，需重復(fù)上述步驟，直至液滴出現(xiàn)），表示排氣成功。第四十一頁，共46頁。胰島素治療方案---胰島素筆注意事項3.從冰箱中取出的胰島素，使用前應(yīng)先于室溫下復(fù)溫。4.妊娠糖尿病一般不推薦在腹部注