糖尿病人的麻醉

糖尿病人的麻醉第一頁，共38頁。糖尿病是臨床常見病，擇期或急診手術(shù)病人合并糖尿病的并非罕見，但近年來臨床癥狀隱晦或不典型的日益增多，某些病人是以其他一些部位的癥狀如皮膚及會陰部瘙癢、視物模糊、腰痛以及經(jīng)久不愈的感染、間歇性跛行、手套或襪套樣知覺障礙麻木等首發(fā)癥狀，或出現(xiàn)食欲減退、厭食甚至酮癥酸中毒等并發(fā)癥前來就診。認(rèn)真有效地做好術(shù)前準(zhǔn)備，使患者順利度過手術(shù)期，這對麻醉工作者提出了新的要求。第二頁，共38頁。

1．糖尿病可引起全身性組織及器官的病變，尤以全身微血管病變最為突出，嚴(yán)重程度與病史的長短及血糖升高程度有關(guān)。(1)微血管病變：最常見。表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小血管增殖致視網(wǎng)膜出血，視力減退；腎小球毛細(xì)血管損傷致腎功能衰竭；心臟微血管病變可致心肌病及心肌梗死；腦微血管病變可致腦卒中，發(fā)生率約為非糖尿病者的2倍。(2)自主神經(jīng)系統(tǒng)病變：當(dāng)病變累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時，患者于靜息狀態(tài)下即有心動過速；在麻醉下對低血容量的代償能力異常差，極易發(fā)生直立性低血壓（體位性低血壓），甚至心臟驟停。(3)周圍神經(jīng)病變：可致肢體感覺麻術(shù)。第三頁，共38頁。2．低血糖癥（略）。3．高糖高滲非酮癥昏迷主要發(fā)生在非胰島素依賴型病人。此時血漿胰島素水平里可足以防止酮體的生成，但卻不能預(yù)防高血糖的產(chǎn)生；雖可預(yù)防脂肪酸代謝為乙酰乙酸及β羥丁酸，但卻不能防止高血糖所致的高滲性利尿，所以病人有明顯的脫水。

4．糖尿病酮癥酸中毒主要發(fā)生在胰島素依賴型病人。當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰島素不足時，脂肪分解代謝增加，即游離脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝為酮體。第四頁，共38頁。適應(yīng)證麻醉科醫(yī)師根據(jù)病人糖尿病的病情、并發(fā)癥的情況和手術(shù)類型、是擇期手術(shù)還是急診手術(shù)，對糖尿病病人做出全面的評估。第五頁，共38頁。1．擇期手術(shù)

凡血糖控制達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（至少血糖控制在11.1mmol／L）、無并發(fā)癥或并發(fā)癥控制穩(wěn)定、心腎功能和自主神經(jīng)功能穩(wěn)定者。2．急診手術(shù)

治療目標(biāo)是盡量將圍手術(shù)期血糖控制在6～l0mmol/L水平，合并嚴(yán)重酮癥酸中毒和電解質(zhì)紊亂是手術(shù)禁忌，爭取在1~2h予以糾正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮體（一）。第六頁，共38頁。禁忌證禁忌證應(yīng)根據(jù)擇期或急診手術(shù)來制定，一般前者相對較嚴(yán)。擇期手術(shù)病人，若存在酮癥酸中毒，屬禁忌，必須進行治療。未經(jīng)評估的糖尿病病人或有其他合并癥者而未評估和治療者，也應(yīng)列為禁忌。第七頁，共38頁。注意事項1．空腹血糖升高。2．年齡≥65歲。3．合并糖尿病性高血壓、冠心病。4．糖尿病病程≥5年。5．手術(shù)時間≥90min，臨床上一般把病人在術(shù)后4h內(nèi)可以進食的手術(shù)定義為較小手術(shù)，其他的手術(shù)則定義為較大手術(shù)。其中冠心病、手術(shù)時間過長最為重要。第八頁，共38頁。操作方法1．術(shù)前準(zhǔn)備

目的主要是全面評估，爭取在術(shù)前3d控制血糖、尿酮和尿糖在正常范圍，改善全身情況，防治糖尿病并發(fā)癥，提高病人對手術(shù)麻醉的耐受性。血糖控制應(yīng)采取“個體化原剮”。制定合理的手術(shù)方案，以利于糖尿病術(shù)后恢復(fù)。(1)一般處理包括術(shù)前宣教，使病人消除對手術(shù)麻醉的恐懼。(2)飲食療法。對非胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿?。┗蜉p型癥狀的病人，進行飲食控制，保證足夠熱量，調(diào)整糖類、蛋白質(zhì)及脂肪的比例，安排進食的次數(shù)和時間。第九頁，共38頁。(3)對伴有其他器官功能損害者，應(yīng)逐項檢查和了解，具體情況如下表述。

①心血管系統(tǒng)：糖尿病人約有l(wèi)／3合并有心血管疾病，如冠狀動脈粥樣硬化；微血管病變，同時并有心肌病變；心臟自主神經(jīng)病變。因此，可突發(fā)心動過速、心動過緩和直立性低血壓。存在呼吸短促、心悸、關(guān)節(jié)腫脹、疲勞和胸痛病史的病人都應(yīng)該仔細(xì)檢查是否存在心力衰竭。心力衰竭是一個非常危險的因素，必須在術(shù)前用利尿藥治療。糖尿病性心臟病較一般心臟病更為嚴(yán)重，對手術(shù)的耐受能力更差。有必要請內(nèi)科醫(yī)師對存在問題進行積極處理。手術(shù)前、后應(yīng)用硝酸甘油膜貼在胸前，必要時可給予靜脈擴冠藥物等。第十頁，共38頁。②呼吸：糖尿病病人容易并發(fā)肺部感染，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)采用肺部物理療法。如果聽診有哮鳴音，可進行霧化吸氧，并且應(yīng)用支氣管擴張藥（沙丁胺醇，2.5～5mg溶于5ml生理鹽水）。X線胸片、血氣分析和肺功能檢測是判斷肺部功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但反復(fù)、仔細(xì)的臨床評估也可提示患者是否達(dá)到了良好狀態(tài)，這類病人應(yīng)在糾正不良狀況后再行擇期手術(shù)。

③氣道：糖尿病病人的軟組織增厚常發(fā)生于關(guān)節(jié)韌帶，如頸部關(guān)節(jié)受累可造成頸部伸展困難，導(dǎo)致氣管插管困難。讓病人用雙手做出祈禱的姿勢，如兩個手掌的手指不能彼此貼住，說明他們存在手指關(guān)節(jié)韌帶增厚，氣管插管時應(yīng)注意可能存在插管困難。第十一頁，共38頁。

④胃腸道：糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經(jīng)損害，胃排空延遲和反流會增加病人在麻醉插管時反流誤吸的危險。若患者有平躺時反酸的病史，那么即使是擇期手術(shù)也應(yīng)采用快速誘導(dǎo)并按壓環(huán)狀軟骨。第十二頁，共38頁。⑤眼睛：由于糖尿病造成的眼部微血管病變，糖尿病病人白內(nèi)障很常見，眼壓突然升高可以損害視力，術(shù)中應(yīng)該維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>

⑥感染：糖尿病病人容易發(fā)生感染，感染反過來又會影響血糖的控制，術(shù)前應(yīng)盡可能使感染得到有效治療。糖尿病病人術(shù)后傷口感染很常見，任何操作都應(yīng)該注意無菌。

②其他：皮質(zhì)類固醇、噻嗪類利尿藥和避孕藥均可引起或加重糖尿病，甲狀腺疾病、肥胖、懷孕甚至緊張都能影響糖尿病的控制。第十三頁，共38頁。(4)疑有外周神經(jīng)病變者，應(yīng)了解感覺神經(jīng)麻木的程度和范圍以及運動神經(jīng)障礙的程度。疑有自主神經(jīng)病變者，早期可侵犯迷走神經(jīng)，晚期則影響交感神經(jīng)或兩者均受侵，病人在靜息狀態(tài)下即有心動過速，應(yīng)進一步檢查：①迷走神經(jīng)功能是否受累?？尚蠽alsalva試驗。監(jiān)測ECG，觀察病人在深吸氣后，掩鼻閉口用力呼氣15s時，RR的最小間期與其后自然呼吸l0s時最大的RR間期的比值。>1.21為正常值，<1.0為陽性，說明迷走神經(jīng)功能受損。②交感神經(jīng)功能是否受累。讓病人從平臥位迅速起立，觀察血壓變化，如收縮壓下降>30mmHg，舒張壓下降>20mmHg即為陽性。第十四頁，共38頁。(5)血糖和尿糖監(jiān)測。常用的有血糖分析儀和血糖檢測試紙，應(yīng)注意操作的準(zhǔn)確性。試紙一定要保存于干燥環(huán)境中。使用血糖儀時應(yīng)注意正確放置測試條。血糖檢測試紙也可以用來測試尿糖或酮體。手術(shù)前對糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)：無酮血癥，尿酮體陰性；空腹時血糖在8.3mmol/L(150mg／dl)以下，以6.1～7.2mmol／L，為住，最高不超過11.1mmol／L；尿糖檢查陰性或弱陽性，24h尿糖在0.5g／dl以下。術(shù)前治療應(yīng)防止血糖降得過低。第十五頁，共38頁。糖尿病病人術(shù)前血糖控制：①宜用正規(guī)胰島素。②口服降糖藥的病人應(yīng)于術(shù)前1～2d改用正規(guī)胰島素。③接受小手術(shù)的病人可繼續(xù)原治療方案。④對于術(shù)前使用長效或中效胰島素的病人，于術(shù)前1～3d改用正規(guī)胰島素。⑤術(shù)前血糖一般不要求控制到完全正常水平。第十六頁，共38頁。⑥擇期手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，或餐后血糖不超過13.8mmol/L(250mg/dl)。行大手術(shù)者，術(shù)日晨應(yīng)查空腹血糖。如血糖低于5mmol／L，可輸入5%葡萄糖溶液500ml加2.5U胰島素(1：l0)；如空腹血糖高于l0mmol/1。者，按1：4補充葡萄糖和胰島素；如空腹血糖超過14mmol／L者，則按1：3補充葡萄糖與胰島素。⑦急診手術(shù)病人，爭取在1～2h控制血糖在13.3mmol／L以下，尿酮體（一）。第十七頁，共38頁。2．麻醉方法的選擇

(1)阻滯麻醉對機體的應(yīng)激反應(yīng)影響較小，可以有效避免反流、誤吸和插管困難，故屬最佳。但應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位及病情而定。對于有周圍神經(jīng)病變者，選用阻滯麻醉前應(yīng)仔細(xì)了解病變部位及程度，術(shù)中的體位應(yīng)妥善安置與保護。注意低血壓的發(fā)生，要確保輸液量充足。接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外阻滯的患者，如果存在自主神經(jīng)的損害，則不能將血壓維持正常。當(dāng)收縮壓低于術(shù)前值的25%時，可似單次靜脈給予麻黃堿6mg。第十八頁，共38頁。(2)選用全身麻醉時，如果懷疑胃潴留應(yīng)采用快速誘導(dǎo)、放置鼻胃管以防止反流與誤吸的發(fā)生。硫噴妥鈉、異丙酚無增高血糖的作用，可以選用；氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、異氟醚在吸人濃度為1%時，對血糖并無明顯影響。輸液時乳酸林格液不能用于糖尿病病人，因為其乳酸成分可以被肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖而產(chǎn)生高血糖。突然發(fā)生心動過緩時可靜注阿托品0.5mg，最大劑量2mg。心動過速應(yīng)用β受體阻滯藥時要慎重。靜脈誘導(dǎo)藥由于有血管舒張作用，而糖尿病患者因自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，不能產(chǎn)生代償性血管收縮，故常導(dǎo)致低血壓并可使之惡化，減少給藥劑量和減慢給藥速度可以減步低血壓的發(fā)生。第十九頁，共38頁。(3)疼痛、缺氧、CO2蓄積等可通過興奮垂體一腎上腺系統(tǒng)而使血糖升高，應(yīng)予以避免。(4)術(shù)中應(yīng)連續(xù)記錄血壓和脈搏，并且觀察皮膚顏色和溫度。術(shù)中至少1h監(jiān)測血糖、尿糖、血電解質(zhì)和動脈血氣1次，對重癥糖尿病病人應(yīng)監(jiān)測CVP和尿量，以利于血容量的判斷。如果發(fā)現(xiàn)病人皮膚發(fā)涼伴有出汗，應(yīng)考慮低血糖，檢查血糖并靜脈給葡萄糖治療。(5)重度或病程長久的糖尿病可致心，腎、腦等重要臟器功能的損害，給麻醉處理帶來一定困難。因此術(shù)中必須對這些臟器的功能進行監(jiān)測。第二十頁，共38頁。3．麻醉前用藥

為減少病人麻醉前的緊張情緒，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，但劑量不宜過大。一般可用地西泮或苯巴比妥，嗎啡可升高血糖并導(dǎo)致嘔吐，應(yīng)避免使用。并發(fā)青光眼者抗膽堿藥不宜應(yīng)用。術(shù)前用藥最好采用H2受體拮抗藥和甲氧氯普胺，在術(shù)前2h口服雷尼替丁150mg或西米替丁與甲氧氯普胺l0mg，可以有效地減少胃酸分泌和防止反流、誤吸。

胰島素應(yīng)用注意事項；防止低血糖反應(yīng)，可進食、靜脈注射50%葡萄糖溶液域胰高糖素1mg；過敏反應(yīng)，少數(shù)發(fā)生蕁麻疹；胰島素耐藥性，少數(shù)病人可產(chǎn)生胰島素抗體。第二十一頁，共38頁。術(shù)中胰島素的應(yīng)用

(1)非胰島素依賴型病人：①手術(shù)在4h以內(nèi)者，術(shù)中可僅輸生理鹽水，不補糖也不必使用胰島素。②對婦女、兒童及手術(shù)時間長者，術(shù)中可補充葡萄糖0.2mg/(kg．h)，并按1：4（每4g糖補充1U胰島素）給予胰島素。(2)胰島素依賴型病人：①行小手術(shù)者，術(shù)中不給糖，也不給胰島索。②行大手術(shù)者，術(shù)中可根據(jù)尿糖結(jié)果，調(diào)節(jié)葡萄糖與胰島素比例，必要時每1～2h測定血糖1次。第二十二頁，共38頁。(3)急診伴酮癥酸中毒者；應(yīng)衡量手術(shù)的緊迫性與酮癥酸中毒的嚴(yán)重性。如病情允許，以5～7U／h靜滴胰島素，總需要量一般為1～2U/kg，8～12h血內(nèi)酮體即可消除。酸中毒糾正后即可考慮手術(shù)。如外科病情不允許，則應(yīng)根據(jù)血糖、血清Na+、K+、血液pH、HC03及尿糖、尿酮體的結(jié)果，在手術(shù)過程中補充胰島素、輸液并糾正酸中毒。手術(shù)期間應(yīng)監(jiān)測血糖、血氣，尿糖及尿酮體。第二十三頁，共38頁。并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥的防治在術(shù)前準(zhǔn)備時就應(yīng)開始，持續(xù)整個圍手術(shù)期。第二十四頁，共38頁。1．低血糖(hypoglycemia)低血糖(血糖<4mmol／L)是糖尿病病人的主要危險，當(dāng)血糖低于2.8mmol/dl(50mg/dl)時，可引起意識喪失及腦功能的不可逆性損害。禁食、酒精、肝功能衰竭、敗血癥和瘧疾都是造成低血糖的原因。因口服降糖藥作用時間可長達(dá)24～36h，術(shù)前若不及早停用術(shù)中易出現(xiàn)低血糖。其早期癥狀是心動過速、輕度頭痛、出汗和皮膚蒼白，如不及時治療，將發(fā)生精神錯亂、躁狂、譫妄、復(fù)視、抽搐和昏迷，甚至由于低血壓和低血氧而造成永久性腦損傷。麻醉下的患者可能并不表現(xiàn)出以上癥狀，可因刺激兒茶酚胺的釋放增加而呈現(xiàn)高血壓、心動過速等第二十五頁，共38頁。癥狀，常被誤認(rèn)為“淺麻醉’’以致貽誤診治，故對糖尿病病人手術(shù)期間及術(shù)后出現(xiàn)的難以解釋的低血壓或清醒延遲者，應(yīng)考慮發(fā)生低血糖的可能。治療：如果患者因低血糖出現(xiàn)意識消失，可以靜脈輸注50%的葡萄糖（或任何含糖溶液）50ml，必要時重復(fù)。如沒有葡萄糖，也可肌注Img胰高血糖素。糖尿病患者在術(shù)中須使用β受體阻斷藥時應(yīng)慎用。第二十六頁，共38頁。2．高血糖(hyperglycemia)高血糖定義為空腹血糖>6mmol/L¨多種疾病均可伴發(fā)高血糖，例如胰腺炎、敗血癥、噻嗪類利尿藥治療、輸注葡萄糖、腸道外營養(yǎng)等，但最重要的是各種誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的因素，例如外科手術(shù)、燒傷和創(chuàng)傷。一般大手術(shù)均可發(fā)生血糖水平輕度升高，只有當(dāng)血糖高于l0mmol,/L時才需要處理，此時尿糖增加促使利尿，可導(dǎo)致脫水以及低鉀血癥和低鈉血癥，血液黏度增高，容易出現(xiàn)血栓形成，對鐮狀細(xì)胞貧血病人可能產(chǎn)生危險。應(yīng)給予補液治療，必要時推遲手術(shù)。注意保持血糖水平于6～l0mmol／L。第二十七頁，共38頁。出現(xiàn)高血糖高滲非酮癥昏迷時，血糖常>33mmol／L。(600mg／lOOml)、血漿滲透壓高于300mmol/L。血管內(nèi)容量丟失可致低血壓、血液濃縮、BUN升高。病人可昏迷、煩躁不安。治療：①補充0.45%～0.9%NaCI及小劑量胰島素(l0U/h)，使血糖緩慢降低達(dá)16.5mmol／L(300mg/dl)；②補充K+（滲透性利尿丟失K+）。第二十八頁，共38頁。3．糖尿病性酮癥酸中毒

可以繼發(fā)于感染或其他疾病，例如腸穿孔、心肌梗死。診斷：①病人有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣中有蘋果味、精神委靡，嚴(yán)重者可昏迷，很容易和外科急癥相混淆。②血糖中等度升高17～27mmol/l00ml(300～500mg／l00ml)；尿酮體陽性。第二十九頁，共38頁。③動脈血氣分析呈代謝性酸中毒，如計算陰離子間隙則往往大于12(陰離子間隙=[Na+]-[HCO3]-[Cl-)。④因血糖高而呈滲透性利尿，血管內(nèi)容量減少，身體內(nèi)K+自細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，故血K+在早期可正?；蛏摺Ｖ委煟孩傺a液。第1小時應(yīng)當(dāng)補o．9%NaCll000～2000ml，輸液可促進酮體由腎臟排出。②持續(xù)靜滴小劑量胰島素。③當(dāng)pH<7.2時，可應(yīng)用NaHCO3糾正代謝性酸中毒。④隨著代謝性酸中毒的糾正，鉀將重新進入細(xì)胞內(nèi)，故血鉀可降低。一旦出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)及時糾正。第三十頁，共38頁。4．感染

感染是糖尿病病人術(shù)后最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，發(fā)生率為7%～11%，而非糖尿病病人組不到1%。糖尿病病人極易發(fā)生感染，易感菌多為葡萄球菌和（或）混合革蘭陰性細(xì)菌如鏈球菌、大腸桿菌等。因此，在進行麻醉操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。5．傷口愈合障礙

傷口愈合障礙是糖尿病病人常見并發(fā)癥之一，一般認(rèn)為由于糖尿病病人蛋白質(zhì)代謝異常導(dǎo)致膠原纖維的合成減少，且合成的纖維也缺乏應(yīng)有的牽引韌力，新生毛細(xì)血管生長緩慢。加之糖尿病病人多合并有周圍血管、神經(jīng)病變，切口局部血供減少，減緩了傷口的愈合。因此，對于糖尿病病人，在無傷口感染或脂肪液化、壞死等異常情況下，應(yīng)適當(dāng)延長拆線時間，并注意加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)的補充，改善其代謝紊亂狀態(tài)，以求達(dá)到氮平衡，加速傷口愈合。第三十一頁，共38頁。附：妊娠糖尿病

1．妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus)是指在妊娠期初次診斷為葡萄糖耐量下降，大多數(shù)孕婦僅在妊娠期表現(xiàn)為糖尿病。其主要原因是激素環(huán)境的改變使機體對胰島素產(chǎn)生抵抗。一般若妊娠期嚴(yán)格控制血糖，圍生期均較平穩(wěn)。2．妊娠糖尿病的母體表現(xiàn)

先兆子癇的發(fā)生率為正常孕婦2～3倍；容易引起巨大兒，可占50%。其他并發(fā)癥包括尿道感染及腎盂腎炎。妊娠糖尿病病人有的在初期即表現(xiàn)為酮癥酸中毒(DKA)，血糖輕度上升即可引起，有時是妊娠糖尿病患者的首發(fā)癥狀。第三十二頁，共38頁。3．妊娠糖尿病的胎兒表現(xiàn)

表現(xiàn)為巨大兒。妊娠糖尿病死胎的發(fā)生率亦增高，嬰兒呼吸窘迫癥的發(fā)生亦明顯增高。其他的還有造成新生兒心室間隔肥厚、紅細(xì)胞增多、高膽紅素血癥、新生兒低血糖等。第三十三頁，共38頁。4．診斷

在孕婦初次產(chǎn)前檢查時應(yīng)篩選高危人群，其診斷標(biāo)準(zhǔn)同一般糖尿病病人。5．產(chǎn)科處理原則

應(yīng)控制血糖于正常