淺談造影劑腎病

關于淺談造影劑腎病第1頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo概念1發(fā)病機理2預防與治療3小結4第2頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo病例病例老年女性，79歲，因急性前壁心梗入院

冠脈造影檢查提示三支血管病變植入2枚支架肌酐正常支架術后，患者血肌酐持續(xù)上升第3頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo病例術后14天術后13天術后12天術后7天221μmol/L血肌酐409μmol/L血鉀6.24mmol/L血肌酐591μmol/L血鉀6.41mmol/L

第4頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo病例支架術后，患者血肌酐持續(xù)上升

術后7天－221μmol/L

術后12天－409μmol/L，血鉀6.24mmol/L

患者再發(fā)胸痛，神志淡漠

給予降鉀，大劑量利尿劑沖擊治療，效果不佳

次日，患者心跳驟停一次，心肺復蘇后恢復自主心律，但神志未恢復，予機械通氣輔助呼吸。

當日，血肌酐591μmol/L，血鉀6.41mmol/L

行腹透治療，效果不好，持續(xù)無尿。

1天后，患者因高血鉀，心跳驟停搶救無效死亡。

第5頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo造影劑腎病（contrast-inducednephropathy,CIN）

造影劑腎?。–IN）

使用對比劑后3d內，Scr絕對值升高≥0.5mg/dl（1mg/dl=88.4μmol/L）或較基礎值升高≥25%，并排除其他原因的腎臟損害。Scr升高程度：>25%

（44.2μmol/L）第6頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo新概念近年主張采用對比劑致急性腎損傷（contrast-inducedacutekidneyinjury，CI-AKI）概念代替CIN。CI-AKI是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院內發(fā)生腎功能衰竭的第三大原因，占全部醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的11%。造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成漏診。注射造影劑48小時內尿檢可發(fā)現輕度蛋白尿和顆粒管型、腎小管上皮細胞；多數患者表現為尿濃縮功能下降，尿酶升高等腎小管功能異常；亦有部分病人尿檢完全正常；故造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成CIN漏診。第7頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo造影劑腎病CIN總的發(fā)病率為3%，但合并多種危險因素時，發(fā)病率可達50%以上。雖然CIN的發(fā)生率相對較低，但其后果較為嚴重，可使冠心病患者住院時間延長、住院費用增加，透析治療甚至是死亡。造影劑腎病“三高一低”:

高發(fā)病率、高消費、高死亡率，低認知。第8頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo發(fā)病機理1、腎臟血流動力學改變2、腎小管的毒性損傷3、腎小管阻塞4、氧自由基損傷

第9頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo發(fā)病機理

腎臟血流動力學改變造影劑進入腎小血管,使血液變得黏稠，血液流動速度減慢,引起腎血管收縮導致腎髓質部缺血,導致GFR的下降。腎小管的毒性損傷對腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質內引起的高滲狀態(tài)，導致的腎小管上皮細胞壞死；氧化應激反應導致血管內皮損傷。第10頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo發(fā)病機理腎小管阻塞造影劑經腎小球濾過進入腎小管,腎小管內的水分99%被重吸收,而造影劑變得特別黏稠,最后形成栓子堵住腎小管,造成腎小管進一步的損傷。氧自由基損傷

可以通過氧自由基對腎小管有直接毒性作用,功能性的腎血流再分布也造成了腎髓質的缺血和腎小管的破壞。第11頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo預防迄今為止，對造影劑引起的急性腎損害尚無特效治療方法。重在預防危險評估，核查使用造影劑的適應癥對造影劑腎病進行危險分層第12頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo危險因素MehranRiskScore（MRS）

因素指標分值GFR＜20mol/min6

20-404

40-602低血壓收縮壓＜80mmHg5慢性腎功不全

5充血性心衰（肺水腫病史、IABP）

5年齡＞75歲4糖尿病

3貧血

3造影劑用量每增加100mL1Scr＞1.5mg/dL4第13頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo評分與結果第14頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogoCIN中國專家共識（2012），危險因素（1）腎功能不全（Scr水平升高），有慢性腎臟病史，MDRD公式估算eGFR<60ml·min-1·1.73m-2；（2）糖尿病腎??；（3）血容量不足；（4）慢性心力衰竭；（5）使用腎毒性藥物（如腎毒性抗生素）及影響腎臟血液動力學的藥物（如非甾體類藥物）；（6）低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；（7）高齡（年齡>70歲）；（8）低鉀血癥；（9）副球蛋白血癥；（10）72h內重復使用含碘對比劑或大劑量應用含碘對比劑。第15頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo造影劑的選擇分類結構通用名分子量(MW)碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代（高滲對比劑）離子型單體泛影葡胺6363001550第二代（低滲對比劑）非離子型單體碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺791300370590770碘佛醇807320350710790第三代（等滲對比劑）非離子型二聚體碘克沙醇1550320290第16頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo對比劑安全性的認識分為三個階段：第一階段（2007年前）：等滲對比劑更安全

2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治療臨床指南中，建議對慢性腎病患者進行血管造影時，優(yōu)先選擇等滲對比劑。第二階段（2007-2009年）：對比劑綜合理化特性更關鍵新的依據推薦慢性腎病患者行冠狀動脈造影時，對比劑的應用可擴展為等滲對比劑或除碘克沙酸和碘海醇外的低滲對比劑。第三階段（2009-2011年）：重視對比劑劑量在2011年新版UA/USTEMI患者診療ACC/AHA臨床指南中，取消了關于等滲對比劑的推薦，而把術前風險評估（ACS患者計算CrCl）、圍手術期的充分水化和根據腎功能限制對比劑最大用量作為I類推薦。

第17頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo使用造影劑限量公式：5ml×kg/血清肌酐（mg/dl）（不超過300ml）高?；颊咴煊?，造影劑劑量小于30ml比較安全。

第18頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogoCIN的藥物預防第19頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo國外專家共識：CIN的藥物預防可能有害陰性結果陽性結果中性結果有潛在益處，需進一步評估膽茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列地爾等在減少造影劑腎病的風險上未顯示持續(xù)有效

N－乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、L－精氨酸速尿、甘露醇《美國對比劑腎病工作組專家共識》RevCardiovascMed.2006Fall;7(4):177-97.第20頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo預防避免腎毒性藥物氨基糖苷類二性霉素B免疫抑制劑雙胍類降糖藥化療藥物非甾體消炎藥ACEI第21頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo二甲雙胍二甲雙胍在體內主要以原形由腎臟排泄，當發(fā)生CIN時二甲雙胍可在體內大量蓄積，有引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒的可能。反過來乳酸酸中毒又可以影響腎功能，造成惡性循環(huán)—致死率極高

為此國際上CIN防治指南強調造影前后48h停用二甲雙胍。發(fā)生率低，往往被忽視第22頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo水化水化治療水化是目前被廣泛應用的預防CIN的有效方法。對于高齡患者，聯合水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風險。大量試驗表明，靜脈輸液比口服補液的效果好。第23頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo水化治療造影前水化可糾正亞臨床脫水，造影后補液可減輕造影劑引起的滲透性利尿。可以增加腎血流量，改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況。同時能夠加快造影劑的排泄速度，減少造影劑在腎臟停留時間，通過降低腎小管造影劑的濃度、減少其對腎小管上皮細胞的毒性作用。同時水化治療有利于降低腎小管中尿液的粘滯性，減少腎小管管型血栓的形成。第24頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo水化治療方法目前多數采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持續(xù)靜滴12小時生理鹽水，保持尿量75-125ml。應個體化調整，尤其對于心腎功能不全的患者更需注意補液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。第25頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo充分水化__基于血容量穩(wěn)定狀態(tài)

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中等危險實施前4小時與造影后8~12小時持續(xù)以0.9%NS1.0~1.5ml/kg/h速度靜滴高危險造影前12小時與造影后12~24小時持續(xù)以0.9%NS1.0~1.5ml/kg/h速度靜滴嚴密監(jiān)測出入量、尤其尿量，以維持入量多于出量，保持正平衡并伴有高尿量造影后24小時監(jiān)測血BuN、Cr，如果有任一項指標增加，則繼續(xù)水化、監(jiān)測；48小時重復監(jiān)測，每天一次，直到SCr水平回到基礎水平。如果病人尿量減少或SCr增加，請腎科大夫會診。第26頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo治療N-乙酰半胱氨酸——抗氧化劑作用：①NAC的直接抗氧化作用.②NAC可促進谷胱甘肽合成.③NAC可引起血管舒張作用.減輕氧化應激反應，清除自由基，中和腎血管收縮帶來的危害。文獻報道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氫鈉能夠有效減少CIN的發(fā)生。第27頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月CompanyLogo血液凈化預防性透析：透析可有效清除造影劑，但研究顯示