腫瘤與腎臟病3

腫瘤與腎臟病3第一頁(yè)，共44頁(yè)。病歷---1魏某，女，45歲，以門診“NS”于2008年3月17日收住院，入院患者除符合三高一低的腎綜診斷標(biāo)準(zhǔn)外，抗核抗體、抗DS-DNA為陽(yáng)性，胸片示：左側(cè)胸腔少量積液，右肺淡片狀影。當(dāng)時(shí)修正診斷為“SLE”。半年后患者以咳嗽氣緊胸悶來(lái)院復(fù)診，胸片示：肺部感染，后行肺CT示：肺癌晚期。以淋巴轉(zhuǎn)移。第二頁(yè)，共44頁(yè)。病歷---2李某，男，60歲，以“NS”于2008年4月收住院，入院患者除符合三高一低的腎綜診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)其它異常的生化指標(biāo)回報(bào)。給予對(duì)癥治療，尿檢轉(zhuǎn)陰，病情控制。于2009年春天來(lái)院復(fù)查當(dāng)時(shí)，尿檢正常，生化指標(biāo)正常，胸片示：左肺淡片狀影。復(fù)查肺CT示：肺癌早期。于北京腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療后病情痊愈。第三頁(yè)，共44頁(yè)。病歷---3吳某：男性66歲，以“痛風(fēng)腎”收于2011年春天收住院，當(dāng)時(shí)查尿酸568mmol/L，血肌酐115umol/L彩超：心、肝、腺、胰、雙腎均未見(jiàn)明顯異常。因患者球蛋白44.4g/L白蛋白：36.5g/L查腫腫瘤指標(biāo)：癌胚抗源、CA153、CA125均高，故到北京全面體檢確定為胰腺癌，并出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。第四頁(yè)，共44頁(yè)。國(guó)外的報(bào)道1879年，Sutton等對(duì)9名霍奇金病人行尸檢，5名有淋巴瘤腎臟浸潤(rùn)；1922年，Galloway首次報(bào)道惡性腫瘤與腎小球疾病的關(guān)系-------霍奇金病伴腎病綜合征。1966年，Lee首次進(jìn)行了令人信服的臨床病理研究，101個(gè)10年中表現(xiàn)為NS的病人，11%伴有腫瘤，比同齡組腫瘤的發(fā)病率高出了10倍。第五頁(yè)，共44頁(yè)。近兩年，關(guān)于腫瘤引發(fā)腎臟病的報(bào)道非常多，許多學(xué)者都在研究其中的關(guān)系，并且有了一定的認(rèn)識(shí)：腎臟及腎外腫瘤均可直接或間接導(dǎo)致腎臟損害，輕則只表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎病綜合征，重則急、慢性腎功能不全。所以——腫瘤患者同樣是慢性腎臟病的高危人群！

第六頁(yè)，共44頁(yè)。一、腫瘤與腎病關(guān)系密切的依據(jù)

除了以上前人研究結(jié)果外，一些循證醫(yī)學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究的證實(shí)了腫瘤與腎病關(guān)系密切，并找到了證據(jù)：1、腫瘤與腎臟病變的臨床表現(xiàn)在時(shí)間上密切相關(guān)。2、腫瘤得到緩解或完全去除后，腎病亦得到緩解。3、腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，腎病亦伴隨復(fù)發(fā)。4、腎小球上證實(shí)有腫瘤抗原和相關(guān)抗體的存在。第七頁(yè)，共44頁(yè)。二、“腫瘤”是如何損害腎臟的？1、腎外腫瘤浸潤(rùn)腎臟或是腫瘤轉(zhuǎn)移累及腎臟導(dǎo)致腎臟受損；2、腎臟本身的腫瘤，破壞腎臟自身的結(jié)構(gòu)，損傷腎臟；3、腫瘤產(chǎn)生各種因子、免疫復(fù)合物，誘發(fā)腎臟?。?、腫瘤的代謝產(chǎn)物及其治療過(guò)程所致的腎臟損害。第八頁(yè)，共44頁(yè)。1、腎外腫瘤浸潤(rùn)腎臟或是腫瘤轉(zhuǎn)移累及腎臟導(dǎo)致腎臟受損

----腫瘤可以經(jīng)過(guò)血液、淋巴或直接蔓延而浸潤(rùn)腎組織，導(dǎo)致腎小球、小管、間質(zhì)、血管、輸尿管及腎周組織受損，以惡性淋巴瘤、白血病多見(jiàn)。----Richmond報(bào)道腎實(shí)質(zhì)的侵犯率：淋巴肉瘤49%、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤46%、霍奇金病13%；白血病腎侵犯率：國(guó)外52%；國(guó)內(nèi)87%。----除此，實(shí)體腫瘤中以肺癌最易發(fā)生腎轉(zhuǎn)移，有報(bào)道發(fā)生率為13.2%。----當(dāng)然，一些腫瘤生長(zhǎng)在腹腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致尿路梗，而引發(fā)腎損害，比如前列腺、膀胱的腫瘤。第九頁(yè)，共44頁(yè)。2、腫瘤產(chǎn)生各種因子、免疫復(fù)合物，誘發(fā)發(fā)腎臟病腫瘤是重要的抗原來(lái)源，它可促使體內(nèi)特異性抗體產(chǎn)生，抗原抗體復(fù)合物沉積在腎組織導(dǎo)致腎小球病變。腫瘤抗原還可能對(duì)腎小球基底膜有高親和力，沉積在基底膜參與原位復(fù)合物的形成。有一些研究證實(shí)腫瘤特異性抗原與抗體的存在。第十頁(yè)，共44頁(yè)。1922年Galloway首次報(bào)告霍奇金病伴發(fā)NS，引發(fā)了人們對(duì)于腎臟病與腫瘤有關(guān)系的推測(cè)。1966年Lee通過(guò)對(duì)101例NS患者，有10.9%伴惡性腫瘤，進(jìn)一步證實(shí)了腫瘤與腎臟病關(guān)系密切。之后人們?cè)陔婄R下發(fā)現(xiàn)：腫瘤伴發(fā)腎臟病的患者在GBM、上皮細(xì)胞下有電子致密物沉積、足突融合。循證醫(yī)學(xué)也證實(shí)了，一些NS隨腫瘤的緩解而緩解、復(fù)發(fā)而復(fù)發(fā)。提示：腫瘤致腎損害的免疫學(xué)機(jī)制參與其中的。第十一頁(yè)，共44頁(yè)。近年證實(shí)，腫瘤導(dǎo)致腎臟損害的免疫學(xué)機(jī)制是體液免疫及細(xì)胞免疫。（1）、體液免疫：主要抗原：CEA（癌胚抗原

）、EB病毒、非腫瘤性自身抗原等，見(jiàn)于肺、胃腸道、乳腺等實(shí)體瘤，免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球病變，腎臟表現(xiàn)：NS，病理改變：MN。（2）、細(xì)胞免疫：可能與T細(xì)胞功能紊亂有關(guān)，多見(jiàn)于淋巴瘤、白血病患者，腎臟表現(xiàn)：NS，病理改變：80%微小病變，應(yīng)當(dāng)指出NS可出現(xiàn)在淋巴瘤發(fā)生前，治療淋巴瘤可同時(shí)使NS緩解。第十二頁(yè)，共44頁(yè)。3、腫瘤代謝異常引起的腎損害

（1）、高鈣血癥----發(fā)生率占惡性腫瘤10~20%，最高達(dá)50%。其機(jī)理：①腫瘤的溶骨性轉(zhuǎn)移；②異位分泌甲狀旁腺激素或VitD樣物質(zhì)；③分泌破骨細(xì)胞激活因子或前列腺素。----常見(jiàn)于：①伴甲狀旁腺激素分泌過(guò)多的腫瘤：甲狀旁腺癌、肺癌、腸癌等；②不伴甲狀旁腺素分泌過(guò)多的腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等。第十三頁(yè)，共44頁(yè)。高血鈣的處理補(bǔ)充液體，增加尿鈣排出降鈣藥物的應(yīng)用：----利尿劑：減少鈣的重吸收?？捎民崂騽悍蜞缑?0~200mgivgtt。禁用噻嗪類利尿劑，可致血鈣升高----糖皮質(zhì)激素：減少腸道鈣吸收，減少骨溶解，可用強(qiáng)的松15~20mgQ8h或氫考300mg/d，起效慢：約需一周對(duì)腫瘤所致的高鈣有效，PTH（甲狀旁腺）增高引起者無(wú)作用。----光輝霉素：適用于惡性腫瘤引起的骨溶解增加而發(fā)生的高血鈣，用法：10~25ug/kgivgtt，每月1~2次，起效較快，1~2天第十四頁(yè)，共44頁(yè)。----降鈣素：抑制骨溶解，增加腎臟鈣清除。用法：1~5MCR單位/kg/天，im或ivgtt，起效快----另外可選用：EDTA（依地酸鈣鈉）、雌激素、磷酸鹽制劑、消炎痛；選取用無(wú)鈣或低鈣透析液透析第十五頁(yè)，共44頁(yè)。

（2）、高尿酸血癥----其發(fā)病原因：腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、破壞；放療、化療后腫瘤細(xì)胞大量崩解、核酸分解----急性淋巴細(xì)胞白血?。耗蛩崾钦Ｈ?倍粒細(xì)胞性白血病、淋巴瘤：尿酸是正常人2倍----處置見(jiàn)下面。第十六頁(yè)，共44頁(yè)。4、腫瘤治療對(duì)腎臟的損害

（1）、放射性腎炎----腎臟受到電離輻射后會(huì)出現(xiàn)組織壞死、萎縮和硬化，為非炎癥性緩慢進(jìn)行性腎臟疾病。以高血壓及腎臟纖維化為特點(diǎn)。其程度與放療劑量有關(guān)：如果對(duì)于腫瘤患者在5周內(nèi)接受放療超過(guò)23Gy，就有可能出現(xiàn)放射性腎炎。----潛伏期：6~12月----治療：以降壓為主。但實(shí)驗(yàn)室顯示：ACEI類和激素單用或聯(lián)合均能改善腎臟病變。----預(yù)防：控制照射總劑量，應(yīng)<23Gy；腎臟部位用鉛板保護(hù)、防止發(fā)生放射性腎炎；充分水化、適量應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，減輕腫瘤溶解所致腎臟損傷第十七頁(yè)，共44頁(yè)。（2）、腫瘤溶解綜合征主要出現(xiàn)于化療后大量細(xì)胞破壞后，臨床?？梢?jiàn)：①急性尿酸性腎?、诟吡籽Y、高鉀血癥③急性腎小管壞死。第十八頁(yè)，共44頁(yè)。Jeha：各種腫瘤發(fā)生ATLS的危險(xiǎn)性危險(xiǎn)程度腫瘤類型發(fā)病情況高度伯杰特淋巴瘤

淋巴母細(xì)胞淋巴瘤

T－細(xì)胞急性淋巴母細(xì)

胞白血病

其它急性白血病常見(jiàn)中度惡性淋巴瘤

多發(fā)性骨髓瘤

中度乳腺癌

小細(xì)胞肺癌

生殖細(xì)胞腫瘤

（睪丸、卵巢）已公認(rèn)但較少發(fā)生低度Merkel細(xì)胞癌

成神經(jīng)管細(xì)胞瘤

胃腸道腺癌僅個(gè)別發(fā)生第十九頁(yè)，共44頁(yè)。急性尿酸性腎病和急性腫瘤溶解綜合征的防治

①化療前腫瘤增殖迅速伴高尿酸血癥糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂（必要時(shí)透析糾正）充分水化，保證足夠尿量（＞3L/d，靜脈補(bǔ)液）化療前3天給予“別嘌呤醇”200～300mg/天堿化尿液，尿PH＞7

在水、電解質(zhì)及尿酸水平糾正后化療②化療前血尿酸正常充分水化，靜脈補(bǔ)液治療前2天給予“別嘌呤醇”200mg/天堿化尿液第二十頁(yè)，共44頁(yè)。（3）、化療藥物的腎臟損害原因：①抗腫瘤藥物不斷增加，毒副作用未減少②腎臟血流豐富，是藥物代謝、排泄的重要器官。

臨床表現(xiàn)：多種多樣。可能損害腎小球、腎小管、腎間質(zhì)和腎臟的微小血管，由無(wú)癥狀的血肌酐升高到急性腎功能衰竭需要透析。第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。腎毒性化療藥物比較藥物危險(xiǎn)性腎衰類型發(fā)病間期高中低急性慢性特異性小管損傷速發(fā)延遲烷化劑

順鉑X

XXXXX

卡鉑

XXXXXX

CTX

X

XX

異環(huán)磷

XX

XX

鏈脲霉素X

X

X

X

甲環(huán)亞硝脲

X

X

X

氯乙亞硝脲

X

X

X第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。藥物危險(xiǎn)性腎衰類型發(fā)病間期高中低急性慢性特異性小管損傷速發(fā)延遲抗代謝藥物

氨甲碟呤X

X

X

阿糖孢苷

XX

X

5氟尿嘧啶

XXX

X

硫鳥嘌呤

XX

XX

6巰基嘌呤

XX

X

抗腫瘤抗生素

絲裂霉素

X

X

XX

光輝霉素X

X

X

多柔比星

XX

X

生物制劑

干擾素

XXX

XX

白介素IIX

X

X

第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。三、腫瘤伴發(fā)腎臟病的臨床表現(xiàn)急性腎衰血尿和/或腎病綜合征慢性腎衰腎小管功能障礙及水、電解質(zhì)紊亂第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。1、急性腎衰（ARF）腎前性ARF----低血容量（攝入不足、嘔吐、腹瀉）----外周血管擴(kuò)張（敗血癥、過(guò)敏、麻醉藥）----心功能異常（心梗、心衰、心包填塞、肺栓塞）----雙側(cè)腎外血管阻塞（動(dòng)脈、靜脈）----腎內(nèi)循環(huán)異常（肝腎綜合征、非甾體類抗炎藥）第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。腎實(shí)質(zhì)性ARF----腎小球病變（腎小球腎炎：MN、MCD）----腎小管病變?nèi)毖訟TN外源性腎毒性物質(zhì)：抗腫瘤藥物、抗菌素、造影劑、麻醉藥物內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)：肌紅蛋白、Hb、Ig和輕鏈、鈣磷、尿酸和黃嘌呤第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。----腎間質(zhì)病變藥物性AIN、急性腎盂腎炎、腫瘤浸潤(rùn)、放射性腎病----腎血管病變DIC、HUS（溶血性尿毒癥綜合征）、惡性高血壓、血管第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。腎內(nèi)梗阻----尿酸、輕鏈腎病、甲氨喋呤、阿昔洛韋結(jié)晶腎外梗阻----雙側(cè)輸尿管梗阻泌尿道內(nèi)：結(jié)石、血凝塊、腎乳頭壞死泌尿道外：輸尿管周圍纖維化、小盆腔腫瘤、手術(shù)損傷第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。血尿和/或腎病綜合征腎小球腎炎----膜性腎病、微小病變、新月體性腎炎、膜增生性腎炎原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腎腫瘤化療藥物致腎病綜合征----絲裂霉素、吉西他濱、干擾素第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。膜性腎病----免疫介導(dǎo)的腎小球疾病----主要抗原：CEA、EBV、非腫瘤性自身抗原等----腫瘤抗原或抗腫瘤抗體可在腎小球測(cè)得----＞50y的成人，約10％合并腫瘤----常見(jiàn)于乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌微小病變----血液系統(tǒng)腫瘤：淋巴瘤、白血病----NS可出現(xiàn)在淋巴瘤發(fā)生前（老年患者）----淋巴瘤伴發(fā)的微小病變NS與特發(fā)性微小病變NS的臨床表現(xiàn)、對(duì)治療的反應(yīng)酷似有兩種病理要多提一下第三十頁(yè)，共44頁(yè)。慢性腎衰（CRF)腎小球疾病----腎小球腎炎、腎淀粉樣變、原發(fā)性腎癌、抗腫瘤藥物腎小管間質(zhì)病變----免疫球蛋白或輕鏈、白血病浸潤(rùn)、淋巴瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移性浸潤(rùn)、慢性腎盂腎炎、抗腫瘤藥物第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。腎血管疾病----惡性腫瘤相關(guān)的高血壓、腎腫瘤或腎外腫瘤侵犯周圍血管、腎靜脈栓塞梗阻----HUS、腫瘤：前列腺、宮頸、膀胱、后腹膜淋巴結(jié)、尿酸或鈣結(jié)石、輸尿管周圍纖維化第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。腎小管功能障礙及水、電解質(zhì)紊亂腫瘤相關(guān)的激素分泌異常----PTH樣物質(zhì)：高鈣血癥、低磷血癥----ADH分泌增多：低鈉血癥（SIADH）----ADH缺乏：高鈉血癥（中樞性尿崩癥）第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。腫瘤代謝產(chǎn)物----溶菌酶：低鉀血癥、范可尼綜合征----免疫球蛋白輕鏈：腎小管酸中毒、范可尼綜合----高血鈣：尿濃縮障礙、多種轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷----尿酸重吸收抑制（霍奇金?。旱湍蛩嵫Y第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。腎臟本身病變----淀粉樣物質(zhì)沉積在集合管：腎性尿崩癥----部分腎內(nèi)梗阻：腎性尿崩癥腫瘤藥物----異環(huán)磷：范可尼綜合征----順鉑：低鎂血癥----鏈脲霉素：腎小管酸中毒、低磷血癥、范可尼綜合征第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。四、關(guān)于腫瘤與腎臟病的診斷各種腫瘤的診斷腎病的診斷第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。五、關(guān)于腫瘤與腎臟病的治療

腫瘤的治療明確診斷后盡可能早期手術(shù)治療，手術(shù)前作好充分準(zhǔn)備選擇合理有效的治療方案，化療或放療，針對(duì)具體患者調(diào)整劑量，盡量做到個(gè)體化多數(shù)腎病可隨腫瘤的緩解而緩解

腎病的治療腎炎表現(xiàn)：綜合處理與腫瘤治療相結(jié)合腎病綜合征：----手術(shù)盡量在糾正低蛋白血癥后進(jìn)行----化療時(shí)按化療方案，劑量根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整----化療間期治療方案同原發(fā)性NS第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。

梗阻性腎病的治療泌尿外科處理：留置導(dǎo)尿、輸尿管插管、膀胱或腎盂造瘺等腫瘤治療：手術(shù)切除、化療、放療藥物治療（高尿酸血癥、尿酸性結(jié)石）----5%SB250ml~500ml靜滴----別嘌呤醇應(yīng)用----適量補(bǔ)液，保證尿量

血液凈化治療急性腎衰的搶救或慢性腎衰替代治療根據(jù)病因選擇血液凈化方式：HD、CAPD、CRRT；血漿置換；免疫吸附第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。在多