早產(chǎn)兒的臨床實(shí)踐與管理

關(guān)于早產(chǎn)兒的臨床實(shí)踐與管理第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒是新生兒中特殊群體，近年早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量日益受到關(guān)注，但對早產(chǎn)兒病理生理的認(rèn)識及臨床處理仍存在較多問題，尤其是出生體重低于1000克的超低出生的體重兒，死亡率仍然較高，與發(fā)達(dá)國家存在較大差距，因此提高早產(chǎn)兒的存活質(zhì)量和生命質(zhì)量仍然是我們關(guān)注的問題第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月是否能夠成活?花費(fèi)是否能夠承受?后遺癥的發(fā)生?

在動態(tài)診治過程中,仔細(xì)觀察,發(fā)現(xiàn)問題,減少后遺癥的發(fā)生第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒管理的要點(diǎn)對早產(chǎn)兒的病理生理狀態(tài)及伴隨問題的理解物理學(xué)上的小樣,皮膚的脆嫩,采血和靜點(diǎn)難以長期確保非損傷為第一原則醫(yī)護(hù)同心協(xié)力第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月牢記全身管理的重要性生后一個(gè)月母乳喂養(yǎng)的必要性感染的早期發(fā)現(xiàn),早期干預(yù)及預(yù)防對策對家屬的長期精神支持論理問題的討論及意見的統(tǒng)一第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月出生時(shí)的管理出生時(shí)機(jī)的評價(jià)兒科醫(yī)生的參與適當(dāng)?shù)脑u價(jià)Apgar評分第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、保暖

早產(chǎn)低體重兒的特點(diǎn)暖箱保溫早產(chǎn)低體重兒保溫設(shè)備主要是暖箱。

1.1適中溫度的選擇適中溫度又稱中性溫度，它是根據(jù)小嬰兒日齡和體重不同時(shí)耗氧量最低但能維持正常體溫所需的環(huán)境溫度。超過此溫度范圍±2℃都會影響嬰兒的代謝和體溫。

第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月①每日按體重和日齡調(diào)節(jié)適中溫度。②適中溫度有裸體和包裹兩種選擇。第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2低體溫的損傷酸中毒,

肺血管痙攣,

低氧血癥第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.3適中溫度的選擇與嬰兒胎齡,出生體重,日齡,攝入營養(yǎng)量密切相關(guān)。第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.4保暖設(shè)施暖箱的調(diào)節(jié)輻射臺暖床因地制宜

第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月二、呼吸管理

（一）新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）診斷依據(jù)：（1）病史：多為胎齡〈35周的早產(chǎn)兒、糖尿病母親嬰兒,產(chǎn)前/產(chǎn)時(shí)異常等。（2）臨床表現(xiàn)：生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快、呻吟、吸凹、青紫，呈進(jìn)行性加重。（3）肺部X線變化：兩肺透亮度降低，顆粒網(wǎng)狀影及支氣管充氣征。（4）肺部成熟度檢查：產(chǎn)前取羊水，產(chǎn)后取患兒氣道吸取物，做穩(wěn)定微泡試驗(yàn)。診斷或疑診RDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)（PS）治療，第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法：早期給藥是治療成敗的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、即可給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型RDS改變。PS的臨床應(yīng)用CPAP的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

抗菌素的應(yīng)用液體治療第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月常見并發(fā)癥：

感染、顱內(nèi)出血、肺出血、動脈導(dǎo)管開放、肺動脈高壓、支氣管肺發(fā)育不良

第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）新生兒呼吸暫停

呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)間>20秒，常伴有心率減慢<100次/分或出現(xiàn)青紫、肌張力低下。與周期性呼吸的區(qū)別發(fā)生率:早產(chǎn)兒23%,極低體重兒49%第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性呼吸暫停多發(fā)生在胎齡<34周或出生體重<1750克的早產(chǎn)兒.繼發(fā)性呼吸暫停常見于下列病理情況：缺氧、肺部疾病、感染、低血糖、低鈣血癥、酸中毒、中樞疾病、胃食管反流、母親用過麻醉鎮(zhèn)靜劑等。腦性呼吸暫停第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷原發(fā)性呼吸暫停應(yīng)排除各種病理情況

第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）支氣管肺發(fā)育不良（BPD）

BPD為早產(chǎn)兒出生不久需機(jī)械通氣和吸氧后，在生后28天仍依賴吸氧，并有肺功能異常的慢性肺病肺部X線檢查出現(xiàn)密度增高影、肺紋理增多增粗、囊樣透亮影BPD尚無特效治療，應(yīng)采取綜合治療。第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月三、早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)異常及管理

（一）顱內(nèi)出血

PVH-IVH:

腦室室膜下生發(fā)層,血管豐富,細(xì)胞間空隙多血管內(nèi):BP凝血血管壁出生時(shí)的改變

第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）顱內(nèi)出血

診斷依據(jù)：（1）病史：胎齡越小發(fā)生率越高，輸液過快過多、血滲透壓過高、血壓波動大、PaCO2太高、機(jī)械通氣等易誘發(fā)顱內(nèi)出血。

(2）臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在生后3~4天內(nèi)，以第1~2天最多。癥狀不典型。第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）影像學(xué)檢查：是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血主要是腦室周圍腦室內(nèi)出血（IVH），可分為4級。監(jiān)護(hù)：對出生體重<1700克者在生后3天內(nèi)應(yīng)常規(guī)床旁做頭顱B超檢查，并在7天和30天各隨訪1次，必要時(shí)行頭顱CT檢查。第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）

診斷：（1）病史：多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。（2）臨床表現(xiàn)：PVL臨床癥狀不多，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下。（3）影像學(xué)檢查：對出生體重<1700克者在生后3天內(nèi)應(yīng)常規(guī)床旁做頭顱B超檢查，并在7天和30天各隨訪1次，必要時(shí)行頭顱CT或MR檢查。第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月PVL尚無有效的治療方法，重在預(yù)防。

第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月四、糖代謝紊亂

（一）低血糖癥

診斷：出生24小時(shí)內(nèi)血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），24小時(shí)后血糖低于2.2~2.8mmol/L（40~50mg/dl），稱為低血糖癥

主要表現(xiàn)：為神萎、嗜睡、喂養(yǎng)困難、肌張力低下、呼吸暫停、心率減慢和陣發(fā)性青紫。第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）高血糖癥

診斷：

（1）血糖超過7mmol/L(125mg/dl)時(shí)稱為高血糖癥主要病因：

①靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快②應(yīng)激性高血糖癥③藥物性高血糖癥

第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）臨床表現(xiàn)：

血糖超過7mmol/L（125mg/dl）即可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水，為高滲性脫水，出現(xiàn)煩躁不安，脫水體征不明顯。嚴(yán)重高滲血癥可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，還可引起呼吸暫停。第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月五、營養(yǎng)問題

1、營養(yǎng)需求（1）能量攝入：開始30Kcal/（kg·d），以后每天增加10Kcal/（kg·d），直至100~120kcal/（kg·d）。（2）脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。（3）其他：同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素等。第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2、腸道內(nèi)喂養(yǎng)：（1）經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒。（3）非營養(yǎng)性吸吮。第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3、腸道外營養(yǎng)：對較小的早產(chǎn)兒，腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，要同時(shí)輔以腸道外喂養(yǎng)。第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月六、感染問題

1.早產(chǎn)兒的易感因素

1.1自身因素

第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2胎膜早破（PROM）

1.3母親患陰道炎、絨膜羊膜炎、羊膜感染及胎盤感染第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2、早產(chǎn)兒感染的常見形式

2.1院內(nèi)感染

2.2母嬰垂直傳播與宮內(nèi)感染第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn):

無特殊表現(xiàn)

不動不哭不吃體重不增體溫不升面色不好第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.種類:

敗血癥,腦膜炎

NECDIC

關(guān)節(jié)炎第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4、抗菌藥物

靜脈給藥按早產(chǎn)兒日齡、出生體重選用注意對主要器官的影響預(yù)防用藥問題第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫制劑的應(yīng)用精脈丙種球蛋白

200-400mg/Kg/日第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月七、早產(chǎn)兒貧血

1.貧血的原因

1.1生后生長迅速，血液稀釋。

1.2紅細(xì)胞壽命40~60d，較足月兒（70~90d）短。

1.3VLBW兒醫(yī)源性失血量多

1.4發(fā)育不成熟

1.5營養(yǎng)因素第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.治療

（1）輸血療法（2）重組人類促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）（3）其他補(bǔ)充鐵劑

第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月防治：盡量減少醫(yī)源性失血，給重組EPO，同時(shí)給維生素E，補(bǔ)充硫酸亞鐵，必要時(shí)輸血。第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月八、早產(chǎn)兒黃疸

早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障功能不成熟，易發(fā)生膽紅素腦病。所謂“生理性黃疸”的概念已沒有價(jià)值。臨床表現(xiàn)不典型。治療：應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值，決定治療方法。第40頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月九、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）

診斷：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是ROP發(fā)病的根本原因，宮內(nèi)感染、長時(shí)間吸入較高濃度氧、休克等亦是重要發(fā)病因素。防治：早產(chǎn)兒必須嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間，經(jīng)皮血氧飽和度不宜超過95%。