慢性呼吸衰竭

第十章慢性呼吸衰竭一、概述各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致于不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征?？陀^指標：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg,并排除心內解剖分流和原發(fā)于心排出血量降低等情況，即可確立診斷。一、概述按動脈血氣分類：

Ⅰ型（低氧血癥型）：PaO2<60mmHg、PaCO2降低或正常

Ⅱ型（低氧血癥伴高碳酸血癥）：

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg

二、病因1.氣道阻塞性疾病喉頭水腫、氣道異物、縱隔腫瘤壓迫通氣不足、通氣量減少PaO2↓PaCO2↑2.肺組織病變肺炎、重癥肺結核、肺氣腫、肺水腫、ARDS肺容量、通氣量、有效彌散面積↓、V/Q失調PaO2↓或/和CO2↑3.肺血管病變肺血管栓塞、毛細血管瘤、肺梗死肺動靜脈樣分流PaO2↓二、病因4.胸廓病變氣胸、胸腔積液、外傷通氣減少PaO2↓5.神經中樞及其傳導系統(tǒng)和呼吸肌疾患：腦血管病變、腦炎、脊髓灰質炎等呼吸中樞抑制、呼吸動力下降通氣不足PaO2↓三、發(fā)病機制1.肺通氣不足靜息條件下，總肺泡通氣量為4L/min，才能維持正常的肺泡氧和二氧化碳分壓。如通氣量不足，產生缺O(jiān)2和CO2潴留，為Ⅱ型呼衰。2.通氣/血流比例失調通氣/血流比例失調，產生缺O(jiān)2而無CO2潴留，為Ⅰ型呼衰。

V/Q=0.8三、發(fā)病機制3.彌散障礙二氧化碳彌散能力是氧彌散能力的20倍，故出現彌散障礙時為單純缺O(jiān)2。4.氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量，氧耗量增加是加重缺O(jiān)2的主要原因之一。四、臨床表現1.呼吸困難最早出現的癥狀表現在頻率、節(jié)律和幅度的改變，缺O(jiān)2對呼吸的影響遠較CO2潴留的影響小。早期引起反射性的呼吸增快；病情進一步加重，嚴重抑制呼吸中樞，可出現病理性呼吸節(jié)律如呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸。四、臨床表現2.發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型癥狀當動脈血氧飽和度低于85%時，可在血流量較大的口唇、指甲出現紫紺；但應注意紫紺取決于還原血紅蛋白（Hb）的絕對值，即還原Hb大于5g%出現紫紺，因此當紅細胞增多者紫紺更明顯，貧血者紫紺不明顯或不出現；另外，嚴重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動脈氧分壓正常，也可出現紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。四、臨床表現3.精神神經癥狀早期可出現頭痛、注意力不集中、精神錯亂、狂躁；可出現煩躁不安、神志恍惚、譫妄；出現昏迷、抽搐、驚厥、呼吸停止等癥狀。急性呼吸衰竭的精神癥狀較慢性為明顯。4.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響，如谷丙轉氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現紅細胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛出血，或應激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。四、臨床表現5.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀缺O(jiān)2早期，反射性興奮血管運動中樞和交感神經→心率增快、血管收縮、血壓升高、心臟前后負荷加重。缺O(jiān)2加重，直接抑制心臟→心肌收縮力減弱、心率減慢、血壓下降→循環(huán)衰竭；CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤、濕暖多汗、血壓升高、心搏量增多而致脈搏洪大；CO2潴留加重，可直接抑制心肌，導致心肌收縮力下降，心率減慢最終循環(huán)衰竭。五、診斷1.病史能夠引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病，如慢性阻塞性肺病、肺心病，支氣管哮喘等；有呼吸道感染等直接誘因。2.臨床特點呼吸困難、發(fā)紺、心律失常、意識障礙3.動脈血氣分析PaO2<60mmHg或PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg是確定呼衰及病情的重要依據。4.肺性腦病診斷呼衰伴神經精神癥狀和病理體征六、治療治療原則保持呼吸道通暢改善缺氧增加通氣量水電解質平衡和糾正代謝功能紊亂積極治療基礎疾病和誘發(fā)因素六、治療1.保持呼吸道暢通1）昏迷患者：仰頭抬頜法打開氣道2）清除氣道分泌物和異物3）建立人工氣道人工通氣、氣管插管、氣管切開若有支氣管痙攣者，可用支氣管舒張藥。六、治療2.氧療原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度。高濃度吸氧給氧濃度>50%低濃度吸氧給氧濃度<35%3.控制感染誘發(fā)因素中最常見的呼吸道感染應積極治療。六、治療4.增加通氣量、減少CO2潴留1）合理使用呼吸興奮劑2）機械通氣神清，輕中度呼衰——無創(chuàng)鼻面罩病情重不能配合，昏迷——人工氣道需長期機械通氣——氣管切開六、治療5.糾正酸堿失衡和電解質紊亂1）呼吸性酸中毒最常見失衡類型治療：改善通氣，不宜補堿2）呼酸+代酸低O2血容量不足→乳酸產生↑腎功能損害→酸性代謝產物排泄↓改善通氣量，適量補堿（PH<7.25）3）呼酸+代堿醫(yī)源性為多：CO2排出過快、補堿、利尿治療：補氯、補鉀、促進腎臟排出H