急性心力衰竭

急性心力衰竭急性心力衰竭（AHF）是由于異常的心功能導(dǎo)致一系列癥狀和體征的急性發(fā)作的臨床綜合癥，可以發(fā)生在以前有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病的病人。伴有輸出量減低組織器官灌注不足急性淤血綜合癥心力衰竭不等同于心功能不全心功能不全病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常心力衰竭臨床名詞：出現(xiàn)典型癥狀和體征病因急性彌漫性心肌損害急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性壓力負(fù)荷增加嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等急性容量負(fù)荷增加瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等嚴(yán)重的心律失?？焖?、緩慢心律失常，尤其是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上急性心包填塞外傷、夾層動(dòng)脈瘤等非心臟病因肺部疾病常導(dǎo)致右心衰，如急性大面積肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循環(huán)阻力明顯低于體循環(huán)阻力—急性左心衰更常見(jiàn)輸血輸液速度過(guò)快尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等分類急性左心衰急性右心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭）臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰呼吸急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)兩肺哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克輔助檢查心電圖心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線肺淤血、肺水腫、有無(wú)心臟擴(kuò)大、肺部疾病、氣胸等超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況血?dú)夥治?/p>

PaO2、PaCO2、pH診斷1確立診斷2病因診斷3鑒別診斷急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來(lái)勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位初始治療一般處理體位、四肢輪流綁扎止血帶等吸氧藥物呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑進(jìn)一步治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：

主動(dòng)脈球囊反搏無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案具體措施氧療

其他

鎮(zhèn)靜

利尿

洋地黃

血管擴(kuò)張劑治療體位靜息時(shí)明顯呼吸困難者半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間綁扎三肢，15~20min輪流放松一肢。壓力要比舒張壓略低，保證動(dòng)脈供血，靜脈血流受阻氧療

治療急性左心衰的重要措施之一高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，5～6L/min，氧氣通過(guò)50%酒精濾瓶中長(zhǎng)期給氧不易＞60%

使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%）鎮(zhèn)靜

診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。嗎啡3～5mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，鎮(zhèn)靜并減少煩躁帶來(lái)的心肌耗氧量增加，還可擴(kuò)張容量血管，減輕心臟負(fù)荷利尿

減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留

AHF要給予快速利尿劑，首選襻利尿劑呋塞米20～40mg靜脈注射，即可利尿又可擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷給予負(fù)荷量后持續(xù)泵入效果更佳噻嗪類、螺內(nèi)酯，襻類聯(lián)合應(yīng)用，效果更好，副反應(yīng)更少

液體潴留控制后減少劑量監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，低血壓、嚴(yán)重低鉀慎用血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明硝酸甘油α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測(cè)血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，從5~10ug/min開(kāi)始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。ACEI擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷在AHF急性期病情尚不穩(wěn)定者不宜應(yīng)用ACEI但AHF和伴有心衰癥狀或左室收縮功能障礙的AMI患者具有發(fā)展為CHF的高危因素，因此應(yīng)早期應(yīng)用ACEI初始劑量應(yīng)較低，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，穩(wěn)定者逐漸增加劑量，直至合適劑量洋地黃類制劑

適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時(shí)可重復(fù)，24h一般不超過(guò)1.2mg。

AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。其他氨茶堿解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺通過(guò)作