新生兒重癥監(jiān)護(hù)及病情觀察

關(guān)于新生兒重癥監(jiān)護(hù)及病情觀察第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）近數(shù)十年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的普遍建立，新生兒病死率和遠(yuǎn)期發(fā)病率明顯下降。危重新生兒是指處于病危的新生兒，需要進(jìn)入NICU急救。

對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護(hù)理。

如：復(fù)雜的外科手術(shù)前、后處置，進(jìn)行連續(xù)的呼吸支持或其他強(qiáng)化干預(yù)搶救瀕死患兒生命，使重癥患兒轉(zhuǎn)危為安，達(dá)到病情趨于正常穩(wěn)定的臨床效果。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)護(hù)對象◆凡需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或拔管后24h內(nèi)的新生兒◆重度圍生期窒息兒◆嚴(yán)重心肺疾病或呼吸暫停兒◆反復(fù)抽搐經(jīng)處理持續(xù)24小時以上不緩解者（頑固性驚厥）◆胎齡小于30周生后48小時內(nèi)、胎齡小于28周、出生體重小于1000g的所有新生兒◆接受全胃腸外營養(yǎng)患兒、外科大手術(shù)后24h內(nèi)、需換手術(shù)者，多器官功能衰竭第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)護(hù)對象◆體溫≤30℃或≥41℃◆硬腫面積≥70％◆血糖＜1.1mmol/L(20mg/L)◆高膽紅素血癥有換血指征者第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)護(hù)內(nèi)容★心電監(jiān)護(hù)★呼吸監(jiān)護(hù)★血壓監(jiān)護(hù)★體溫監(jiān)護(hù)★血?dú)獗O(jiān)護(hù)★微量血液生化測定★影像學(xué)檢查第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心電監(jiān)護(hù)☆監(jiān)測危重患兒的心電活動☆觀察心率、心律和波形的改變

心率增快、減慢各種心律紊亂和電解質(zhì)紊亂的特征表現(xiàn)等第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸監(jiān)護(hù)▲呼吸運(yùn)動監(jiān)測

方法：阻抗法

指標(biāo)：呼吸波形頻率改變呼吸暫停警報▲肺通氣量和呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)

方法：雙向流速和壓力傳感器連接于呼吸機(jī)

對象：持續(xù)監(jiān)測機(jī)械通氣患兒指標(biāo)：氣體流速氣道壓力改變調(diào)節(jié)通氣參

數(shù)的依據(jù)第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓監(jiān)護(hù)□直接測壓法（創(chuàng)傷性測壓法）方法：經(jīng)動脈（臍動脈）插入導(dǎo)管，由傳感器將壓力轉(zhuǎn)變，連續(xù)顯示于熒光屏缺點(diǎn)：操作復(fù)雜并發(fā)癥多應(yīng)用：周圍灌注不良時應(yīng)用□間接測壓法（無創(chuàng)傷性測壓法）

NICU常用第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫監(jiān)測＠新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善體溫多受環(huán)境溫度的影響對危重患兒進(jìn)行體溫監(jiān)測有助于疾病的診斷治療效果的判斷及并發(fā)癥的預(yù)防＠置患兒于已預(yù)熱的輻射式搶救臺上或暖箱內(nèi)體溫監(jiān)測儀（傳感器）同時監(jiān)測腹壁皮膚溫度核心溫度（肛門溫度）和環(huán)境溫度第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月體溫監(jiān)測中性溫度：

患兒置于最佳環(huán)境溫度下，其代謝產(chǎn)熱量小，耗氧值最低，有利于正常體溫的維持。＠監(jiān)測皮溫與中心溫度差一般選用肛溫測量中心溫度該溫度差對指導(dǎo)復(fù)溫調(diào)節(jié)暖箱溫度預(yù)防硬腫癥了解外周循環(huán)情況均有意義第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)獗O(jiān)測●呼吸衰竭的患兒在應(yīng)用機(jī)械通氣時，應(yīng)定時（2～4小時）監(jiān)測動脈血?dú)猓òo創(chuàng)性經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓的監(jiān)測）●脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)儀具有無創(chuàng)、連續(xù)、自動、準(zhǔn)確、使用簡便和報警可調(diào)等優(yōu)點(diǎn)是NICU中血氧動態(tài)監(jiān)護(hù)的主要方法第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月微量血液生化測定◎血糖◎電解質(zhì)◎鈣◎尿素氮◎肌酐◎膽紅素等第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查根據(jù)病情需要〓床邊胸、腹部X線攝影〓腦、心、腹部超聲檢查〓CT、MRI（磁共振成像）第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU設(shè)備---必配設(shè)備1、病床采用多功能床，配備防褥瘡床墊。2、每床配備完善的功能設(shè)備帶，提供電、氣、負(fù)壓吸引等功能支持。3、每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度等基本監(jiān)護(hù)。4、配備足夠數(shù)量的呼吸機(jī)：三級以上醫(yī)院的ICU必須每床配備一臺，三級以下醫(yī)院的ICU可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。為便于轉(zhuǎn)運(yùn)患者，至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)一臺。5、每床配備復(fù)蘇呼吸氣囊。第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU設(shè)備---必配設(shè)備6、滴注泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床最少2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)注射泵。7、心電圖機(jī)一臺。8、除顫儀一臺。9、心肺復(fù)蘇搶救裝備車1-2臺。10、纖維支氣管鏡1套。11、電子降溫設(shè)備若干臺。12、醫(yī)院必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化、細(xì)菌學(xué)和血?dú)夥治龅葯z查。第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU設(shè)備---選配設(shè)備（有條件者，可選配）1、血?dú)夥治鰞x。2、簡易生化儀。3、乳酸分析儀。4、持續(xù)腎臟替代治療儀。5、簡易超聲儀。6、簡易血氧飽和度和/或二氧化碳檢測儀。第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU設(shè)備---選配設(shè)備（有條件者，可選配）7、超凈工作臺。8、閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。9、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)、呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設(shè)備。10、心臟起搏相關(guān)設(shè)備。11、床旁腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備。12、輸液加溫設(shè)備。第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)---轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷1.

選擇一個就近、技術(shù)力量雄厚的上級醫(yī)院，及時通知上級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.

轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)積極治療、密切監(jiān)護(hù)和穩(wěn)定患兒的體內(nèi)環(huán)境，不能認(rèn)為患兒馬上要被轉(zhuǎn)運(yùn)而不聞不問。

第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)---轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷3.

轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對患兒的下列狀態(tài)作出判斷

（1）心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸等措施。若有嚴(yán)重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。

（2）肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血?dú)夥治觯?，需否氣管插管？如存在缺氧，青紫?yīng)調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機(jī)械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無氣胸存在，作相應(yīng)處理。

第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)（3）了解體溫及環(huán)境溫度。（4）了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥7.2低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。

（5）有無重度細(xì)菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細(xì)胞計數(shù)及等檢查分析細(xì)菌感染的可能性，若考慮有細(xì)菌感染即應(yīng)抽血培養(yǎng)，并開始抗生素治療。

（6）了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內(nèi)出血？如有驚厥注射苯巴比妥。

（7）有無外科疾患第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)---轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、藥品及人員新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、監(jiān)護(hù)儀（血壓監(jiān)測儀、體溫檢測儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器、急救藥品、持續(xù)靜脈輸液泵、插管設(shè)備等。人員：一般派新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師一名與合格的護(hù)士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接運(yùn)病兒。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)---轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理1.

要保持所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備良好的工作狀態(tài)；

2.

持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識、肌張力及末梢循環(huán)情況；

3.

置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度：

4.注意患兒體位，予仰臥頸伸或側(cè)臥位，防止嘔吐，及時清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。

5.

將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱與救護(hù)車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響。

6.

如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護(hù)車暫停路邊進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)。

第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)---轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理7.

途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。

8.

需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進(jìn)行氧療監(jiān)測。

9.

使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液。

10.

及時控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)---轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理11．轉(zhuǎn)運(yùn)外科疾患的病兒時要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU的護(hù)理工作病情觀察五官的觀察與護(hù)理臍部的觀察與護(hù)理大、小便的觀察與臀部護(hù)理嘔吐的觀察與護(hù)理新生兒啼哭的觀察驚厥的觀察與護(hù)理黃疸的觀察與護(hù)理第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU的護(hù)理工作（1）泌尿和代謝系統(tǒng)稱體重每日1次或數(shù)次，記24小時出入量，每日測尿比重、尿糖、血電介質(zhì)、血糖1次，測記體溫、箱溫每2~4小時1次臨床上常規(guī)監(jiān)測大部分借助監(jiān)護(hù)儀，但仔細(xì)的臨床觀察仍必不可少，如：神志、反應(yīng)、腹脹、嘔吐等非儀器所能測出，而它往往是病情變化的重要線索。第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU的護(hù)理工作（2）呼吸、心血管系統(tǒng)多參監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率、心電圖、呼吸頻率、呼吸暫停、每小時記錄1次，但每2小時尚需親自聽、數(shù)、記心率、呼吸1次，必要時翻身拍背。呼吸道管理者，每2~4h吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量。用呼吸機(jī)者每2小時記錄各項(xiàng)參數(shù)1次。第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU的護(hù)理工作（3）神經(jīng)系統(tǒng)意識、反應(yīng)、瞳孔、肌張力每4小時記錄1次測頭圍：每日或隔日，顱內(nèi)壓監(jiān)測者每2小時測記1次。第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU的護(hù)理工作（4）血液及消化系統(tǒng)定期測定血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞壓積觀察腹脹、嘔吐、大便性質(zhì)、鼻飼前檢查胃殘留物容量。第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月NICU的護(hù)理工作（5）預(yù)防感染(1)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員應(yīng)定期健康體檢，必須無傳染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿專用鞋，認(rèn)真洗手。操作、護(hù)理患兒前后均要求流動水洗手或用速效手消毒劑。(2)空氣消毒：常規(guī)用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或紫外線照射，