抗癲癇藥物的選擇

關(guān)于抗癲癇藥物的選擇PPT第1頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)準(zhǔn)確診斷無(wú)癇性發(fā)作治療無(wú)副作用正常生活教育/工作安全家庭生活

…然而達(dá)到所有這些目標(biāo)是不可能的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是必須的第2頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月準(zhǔn)確診斷為什么重要?錯(cuò)誤診斷是有害的不正確的診斷和治療

最常見(jiàn)的鑒別診斷:

首發(fā)臨床表現(xiàn)-驚厥暈厥慢性病人 精神心理事件第3頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月暈厥40%-50%生命中20-30%復(fù)發(fā)暈厥是引起短暫意識(shí)喪失和痙攣的最常見(jiàn)原因。90%的暈厥患者有短暫痙攣發(fā)作錄相研究56名德國(guó)醫(yī)學(xué)生自發(fā)性暈厥

(Lempertetal.AnnNeurol1994;36:233-7)

在缺血皮層沒(méi)有癲癇發(fā)作–皮層是靜止的痙攣發(fā)作是由于腦干反射的釋放。

暈厥比癇性發(fā)作更常見(jiàn)第4頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷病史是關(guān)鍵病人和目擊證人最重要診斷依據(jù)護(hù)士或醫(yī)生通過(guò)電話和證人進(jìn)行交談證人:用錄象或電話交談

體格檢查如果時(shí)間短,用盡可能多的時(shí)間采集病史心血管: 臥立位血壓神經(jīng)病學(xué):

±調(diào)查(被病人和患者過(guò)高估計(jì))血管迷走神經(jīng)暈厥:不需實(shí)驗(yàn)12導(dǎo)心電圖及血化驗(yàn)?zāi)X電圖顯像不好的醫(yī)療=病史采集不好&過(guò)分信任技術(shù)手段第5頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月暈厥持續(xù)10-20s

運(yùn)動(dòng)經(jīng)常是不連續(xù)和多灶的可能有摔傷或尿失禁(25%)

恢復(fù)很快，經(jīng)常在10-20s之內(nèi)-患者之后一般沒(méi)有意識(shí)朦朧但經(jīng)常感到疲倦 ….如果病人舉得很直，摔倒時(shí)有頭損傷，或者是老年患者，患者可能有意識(shí)朦朧。第6頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局灶性癇性發(fā)作

全面性癇性發(fā)作癲癇發(fā)作同時(shí)影響大腦半球的兩側(cè)

癲癇發(fā)作的分類:第7頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么時(shí)間開(kāi)始應(yīng)用抗癲癇藥物?急性癥狀性癲癇?:

可以,但僅短期應(yīng)用幾個(gè)星期和幾個(gè)月第一次非刺激性癇性發(fā)作?:

不經(jīng)常兩年復(fù)發(fā)的危險(xiǎn) ~50%第一次癇性發(fā)作開(kāi)始治療不影響預(yù)后

在第一次癇性發(fā)作后考慮治療:高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)個(gè)人或家庭認(rèn)為有不能接受的危險(xiǎn)，希望得到治療

復(fù)發(fā)非刺激性癲癇(=癲癇): 是的

在診斷明確之后第8頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇藥物(AED)目標(biāo)?:

沒(méi)有癲癇

沒(méi)有副作用

然而:

沒(méi)有藥物是十全十美的新的抗癲癇藥物更有效

…但是一些在應(yīng)用和耐受性方面有優(yōu)勢(shì)

沒(méi)有藥物沒(méi)有副作用甚至致命的過(guò)敏反應(yīng)(<1/10,000)與SUDEP相比(1/2500/yr-1/200/yr)

抗癲癇藥物選擇:取決于癇性發(fā)作的類型(癲癇癥狀)

加病人狀況(年齡,性別,其他問(wèn)題)所用藥物的副作用個(gè)人偏好單藥治療,幾次單藥失敗后開(kāi)始多藥治療第9頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇藥物濃度監(jiān)測(cè)的作用是什么?臨床監(jiān)測(cè) -非常重要監(jiān)測(cè)血中水平

–

常規(guī)監(jiān)測(cè)不推薦

抗癲癇藥物血中水平常被高估

和濫用低限沒(méi)有意義 -(可能有低于治療下水平的癇性控制)上限 -錯(cuò)誤定義(除了苯妥英)

主要應(yīng)用:不好的主訴,尤其當(dāng)癲癇發(fā)作控制不好時(shí)懷疑患者出現(xiàn)毒性反應(yīng)而患者應(yīng)用一種以上藥物時(shí)。調(diào)整苯妥英劑量，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)不能withitszeroorderratekinetics

不要單獨(dú)靠血中的水平調(diào)整抗癲癇藥物濃度!第10頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)血中測(cè)試需要嗎??常規(guī)血中測(cè)試 不不能預(yù)測(cè)很少副作用溶血性貧血，粒細(xì)胞減少，肝炎:(發(fā)生率<1in10,000)

?基本血液測(cè)試 是的，如果容易得到

基本血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿，肝功能，電解質(zhì)

治療期間監(jiān)測(cè)變化肝酶(VPA/CBZ/PHT/PB) 10%升高短暫性白細(xì)胞減少(CBZ) 12%

第11頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月女性癲癇需要的特殊建議激素避孕對(duì)癲癇的影響 對(duì)癲癇的發(fā)作頻率和嚴(yán)重性沒(méi)有副作用

對(duì)避孕的影響 肝酶誘導(dǎo)藥物(PHT,CBZ,PB,TOP,OXCBZ)增加激素代謝:不推薦純雌激素藥物

和Implanon復(fù)合藥片:內(nèi)含50mcg劑量雌激素;如果不出血可以應(yīng)用更大劑量）醋酸甲基黃體酮(Depo-Provera?)有效致畸可能所有抗癲癇藥物SpinabifidaVPA 1-2%劑量相關(guān)(>1,000mg/天)CBZ 0.5-1%新藥 不清楚

(沒(méi)有足夠材料)

多藥及高劑量增加風(fēng)險(xiǎn)(尤其VPA+LAM)

但是…先天性缺陷is5%(神經(jīng)管缺陷0.2%)…>90%癲癇應(yīng)用抗癲癇藥物的女性有正常的小孩第12頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癲癇女性需要的特殊建議懷孕前建議–

所有可能生孩子的女性在懷孕前及懷孕前3個(gè)月補(bǔ)充葉酸每日5mg。產(chǎn)前應(yīng)用解剖超聲篩查主要的出生缺陷注意:媽媽的安全最重要！注意:

酒精，煙草，他汀類藥物，華法令，也可能致畸

母乳喂養(yǎng)? 是的!避免骨質(zhì)疏松酶誘導(dǎo)或非酶誘導(dǎo)抗癲癇藥物易于引起骨質(zhì)疏松每日保證攝入鈣及維生素D如果骨密度降低，應(yīng)補(bǔ)充鈣及維生素D然而…骨健康關(guān)系到整個(gè)社區(qū)，尤其是女性。第13頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月那雙鞋最合適？第14頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一線抗癲癇藥物?

全面發(fā)作性癲癇:-丙戊酸 (VPA)

拉莫三嗪 (LAM)

乙琥胺 (僅用于失神)

如果僅為強(qiáng)直痙攣，可應(yīng)用卡馬西平(CBZ)

但是CBZ可能加重失神和肌陣攣

?部分及全面發(fā)作性癲癇:

卡馬西平(CBZ)

丙戊酸(VPA)

苯妥英(PHT)及其他抗癲癇藥物e.g.在丹麥和意大利苯巴比妥是位居第二的抗癲癇藥物第15頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HollingworthSA,EadieMJ.PharmacoepidemiologyandDrugSafety2010;19:82-89拉莫三嗪丙戊酸卡馬西平苯妥英左乙拉西坦妥泰DDD=defineddailydose澳大利亞抗癲癇藥物應(yīng)用每日應(yīng)用丙戊酸的人口第16頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月丙戊酸適應(yīng)癥: 所有癲癇類型(所有全面性和部分性發(fā)作)

給藥:

容易可以經(jīng)口服，灌腸及靜脈給藥負(fù)荷量10-20mg/kg耐受良好如果在家中癇性發(fā)作增加，可以間斷給予額外增加劑量

門診腸溶片(200mg和500mg)避免消化道反應(yīng)。可以以維持量開(kāi)始VPA200-400每日兩次成人劑量每日400-2000mg第17頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月丙戊酸副作用第18頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月丙戊酸副作用:體重增加 (13-20%) -?劑量相關(guān)震顫 (10-15%)

-劑量相關(guān)頭發(fā)減少 (6%)

劑量相關(guān),較少?多囊卵巢綜合癥“自殺行為和意念” FDA不確切分析

FDA甚至重新推薦有缺陷的

丙戊酸和卡馬西平

有保護(hù)作用所有剖患者需要監(jiān)測(cè)情緒和行為問(wèn)題如果癲癇患者需要抗抑郁藥物，抗抑郁藥物應(yīng)用沒(méi)有問(wèn)題

主要致畸性

1-2%(脊柱裂)

劑量相關(guān)，尤其當(dāng)每日用量>1,000mg第19頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卡馬西平適應(yīng)癥:

部分發(fā)作和強(qiáng)直陣攣癇性發(fā)作

但不是失神，全面發(fā)作，肌陣攣發(fā)作

給藥: 慢大部分病人緩慢給藥避免副作用(?包括皮疹)

卡馬西平控釋片CBZ(Tegretol-CR?)耐受良好每日兩次給藥癇性發(fā)作控制較好與傳統(tǒng)的CBZ相比吞服同樣劑量更穩(wěn)定起始劑量CBZ-CR200mg每晚100mg開(kāi)始,1-2周后100mg每日兩次。±一個(gè)月后增加到200mg每日兩次~85%新診斷的癲癇對(duì)此劑量反應(yīng)良好，不必考慮血漿水平。成人的一般劑量為每日400-1600mg第20頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Stevens-Johnson綜合癥第21頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卡馬西平副作用:鎮(zhèn)靜,眩暈，視物模糊和復(fù)視事先告訴患者，一般持續(xù)時(shí)間較短

皮疹 ~5%皮疹出現(xiàn)，立即停藥StevensJohnson綜合癥:尤其是HLA-B*1502

中國(guó)漢族人非正常ADH分泌,尤其在腦損傷時(shí)“自殺行為和意念”:

不確切其他藥物可引起CBZ毒性反應(yīng):紅霉素 西米替汀 普洛帕吩

奧美拉唑丙戊酸拉莫三嗪

主要致畸性:0.5%脊柱裂~所有抗癲癇藥物中最安全的第22頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月苯妥英

始終在澳大利亞排第三位適應(yīng)癥:

部分發(fā)作和強(qiáng)直陣攣癇性發(fā)作

但不是失神，全面發(fā)作，肌陣攣發(fā)作

給藥: 方便緊急情況:口服或經(jīng)靜脈給于負(fù)荷劑量20mg/kg在肌陣孿連續(xù)狀態(tài)時(shí)有效頭外傷及開(kāi)顱手術(shù)后預(yù)防治療永遠(yuǎn)不要肌肉注射-損害組織

門診: 容易經(jīng)常以維持劑量開(kāi)始start(成人每日200-300mg)每日給藥一次(平均半衰期為22hours)

血漿水平監(jiān)測(cè)有意義第23頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥代動(dòng)力學(xué)

苯妥英非線性藥代動(dòng)力學(xué)需要注意肝酶誘導(dǎo)

相互作用

需要調(diào)整第24頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多毛牙齦增生副作用第25頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月苯妥英副作用與其他老的或新的抗癲癇藥物相比有效性及耐受性均較好?！ㄔ趤喼委熝獫{水平時(shí)多雙盲隨機(jī)及公開(kāi)隨機(jī)試驗(yàn)

如果口腔衛(wèi)生不好時(shí)出現(xiàn)牙齦增生牙齒，牙病預(yù)防及口腔衛(wèi)生的指導(dǎo)是有幫助的

平均牙齦6個(gè)月后增生0.2mm，就不再進(jìn)一步變化。 (Pihlstrometal.JPeriodontol1980;AngelopolousOralSurg,1972)

其他外表方面

毛發(fā)增生<3%,或更少

(相比

VPA毛發(fā)減少6-10%)

致畸性安全性與CBZ相同小腦萎縮很少與劑量相關(guān)的毒性反應(yīng)共濟(jì)失調(diào)是可以恢復(fù)的。第26頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)苯妥英有效，安全，耐受良好與其他老的或新型抗癲癇藥物相比

苯妥英的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物間相互作用需要重視但應(yīng)用起來(lái)并不困難第27頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月難治性癲癇準(zhǔn)確診斷是必須的可能需要:臨床建議EEG/視頻腦電-EEG監(jiān)測(cè)

(合適的進(jìn)行術(shù)前評(píng)估)第28頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月苯二氮卓笨二氮卓

適應(yīng)癥: 所有癲癇類型

氯巴占 口服，耐受良好,

每日10-30mg，每日一次

可以間斷用于成簇的癇性發(fā)作，旅行或特殊情況下

MIDAZOLAM

靜脈/肌注/灌腸/口腔 5-10mg(半衰期

1-3小時(shí))

急性癲癇發(fā)作

氯硝西泮 口服 緩慢給予0.5mg(鎮(zhèn)靜)

急性癲癇發(fā)作靜注 1mg(半衰期>22小時(shí))

地西泮 急性癲癇發(fā)作靜注

10mg安定靜推

直腸 10-20mg(0.3mg/kg到10mg)第29頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外部治療措施:

咪達(dá)唑侖經(jīng)鼻或

口腔水溶成人劑量:5-10mg(0.2mg/kg)

(1ml塑料安瓶5mg)經(jīng)鼻或

口腔第30頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性癲癇-陣攣緊急評(píng)估觀察(可能的情況下錄像)強(qiáng)直陣攣發(fā)作大多自限，僅開(kāi)始時(shí)需要幫助除非癇性發(fā)作在繼續(xù)，否則不要給安定不要過(guò)早應(yīng)用插管影響臨床評(píng)估，影響準(zhǔn)確診斷，掩蓋癇性發(fā)作

終止癇性發(fā)作=用安定類藥物

+阻止癇性發(fā)作(不需要輔助呼吸）苯妥英 20mg/kg靜脈 不必因?yàn)椴∪擞昧吮酵子⒍{(diào)整負(fù)荷劑量

永遠(yuǎn)不要肌注–損傷組織其他可能性:丙戊酸 20mg/kgivi左乙拉西坦 20mg/kgivi苯巴比妥 10-20mg/kgivi第31頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老的或是新的抗癲癇藥

章子怡鞏俐兩者均值得我們的尊重第32頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月左乙拉西坦

適應(yīng)癥:

所有癲癇類型給藥:簡(jiǎn)單

緊急情況靜脈給藥,仰臥位時(shí)可以給以片劑(外部營(yíng)救或在病區(qū))

門診:用維持劑量開(kāi)始(250-500mgbd)成人劑量每日500-3000mg相互作用:

很少副作用: 耐受良好困倦 11%行為影響，需要撤藥 ~10%生氣，焦慮,激動(dòng)?上呼吸道病毒感染 5%?骨健康及致畸性 不知道適應(yīng)癥及用法與丙戊酸相似第33頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥:所有癲癇類型，除了可以加重肌陣攣。

給藥:不用于急性治療

緩慢給藥，避免皮疹(發(fā)生率5%)每日25mg2周,每日25mg兩次2周,然后每日50mg兩次

如果在丙戊酸基礎(chǔ)上添加每隔2日25mg2周,然后每日25mg2周可能引起失眠相互作用:丙戊酸增加拉莫三嗪代謝(與丙戊酸合用增加藥效)懷孕增加拉莫三嗪代謝

–需要增加劑量拉莫三嗪增加卡馬西平的副作用拉莫三嗪第34頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥: 所有癲癇類型

給藥: 經(jīng)常緩慢給藥避免副作用每天25mg開(kāi)始每?jī)芍茉黾?5mg(成人維持量每日75-400mg)外部急救時(shí)可間斷給予補(bǔ)充劑量頻繁發(fā)作的住院病人可以緊急給藥，量大？

相互作用:少

副作用:添加治療:中止率14-20%認(rèn)知及語(yǔ)言障礙急性近視,感覺(jué)異常,腎結(jié)石(年發(fā)生率1.5%)

單藥治療耐受良好厭食/體重減輕 有時(shí)是優(yōu)點(diǎn)妥泰第35頁(yè)，課件共39頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月苯巴比妥