超聲在ICU的臨床應(yīng)用

超聲在ICU的臨床應(yīng)用TheclinicalapplicationofultrasoundinICU2023/5/171PC&POC創(chuàng)傷篩查原則初次檢查

篩查危及生命的創(chuàng)傷，氣道，呼吸和循環(huán)等。--現(xiàn)場(chǎng)急救、急診二次檢查

明確身體各部位明顯的損傷---急診、ICU、病房三次檢查

從頭頂?shù)侥_趾的檢查，避免遺漏創(chuàng)傷--ICU、病房2023/5/172PC&POCAgenda積液快速檢查快速經(jīng)胸心臟評(píng)估(FATE)肺超聲膀胱檢查超聲引導(dǎo)下血管穿刺骨折的篩查靜脈血栓的篩查Q&A2023/5/173PC&POC積液快速檢查（腹腔、盆腔、心包、胸腔積液超聲快速評(píng)估）2023/5/174PC&POC探頭標(biāo)志探頭標(biāo)志超聲圖像方位探頭方向掃查時(shí)需要時(shí)刻注意探頭方向，不同超聲切面都需要對(duì)探頭方向進(jìn)行調(diào)整。使用足量耦合劑建議使用足量耦合劑，能夠讓探頭在來回滑動(dòng)時(shí)更加流暢。探頭放置技巧用拇指、食指和中指握住探頭，手放置在患者身上以保證探頭穩(wěn)定。掃查時(shí)，眼睛看著超聲顯示屏，根據(jù)圖像內(nèi)容移動(dòng)探頭，以獲得最佳圖像。必要時(shí)讓患者配合吸氣或呼氣，以顯示最佳圖像。探頭移動(dòng)技巧滑動(dòng)：放置超聲探頭后開始掃查時(shí)，小幅度一步一步滑動(dòng)探頭，顯示最理想的超聲圖像。探頭移動(dòng)技巧2.對(duì)齊：放置超聲探頭后，根據(jù)不同切面要求將探頭指針指向規(guī)定方向，并使超聲射束與人體解剖結(jié)構(gòu)對(duì)齊探頭移動(dòng)技巧3.旋轉(zhuǎn)：要改變超聲視圖或使影像資料最佳化，可以按順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭。探頭移動(dòng)技巧4.傾斜：通過傾斜探頭，可以獲取不同的解剖區(qū)域，并獲得最佳的超聲圖像。既可以上/下傾斜，也可以左右傾斜，具體情況根據(jù)超聲視圖而定?？v切面掃查患者仰臥位探頭指向頭部縱切面掃查超聲圖像腹主動(dòng)脈長軸圖像橫斷面掃查患者仰臥位探頭指向患者右側(cè)橫斷面掃查超聲圖像腹主動(dòng)脈短軸圖像冠狀面掃查患者仰臥位探頭指向頭部冠狀面掃查超聲圖像肝腎間隙冠狀面圖像腹腔/盆腔積液的分布患者平臥位時(shí)：左側(cè)腹腔積液首先會(huì)聚集于較低的脾腎間隙右側(cè)腹腔積液首先會(huì)聚集于較低的肝腎間隙盆腔積液首先會(huì)聚集于較低的女性的Douglas陷窩，男性的膀胱直腸陷窩脾腎間隙子宮/膀胱直腸陷窩肝腎間隙

FAST-肝腎間隙

FAST-脾腎間隙

FAST-盆腔

FAST-心包胸腔積液/Pleuraleffusion?探頭選擇（凸陣、相控陣）?臥位掃描聲窗（左右腋下肋間）2023/5/1724PC&POC胸腔積液（平臥位）

結(jié)構(gòu)評(píng)估胸腔胸腔積液膈肌膈肌運(yùn)動(dòng)Live胸腔積液Liver肝臟胸水胸腔積液（坐位）

超聲定位（定位體位與穿刺體位一致）超聲引導(dǎo)下穿刺（有條件最好）2023/5/1727PC&POC膈肌功能

Diaphragmdysfunction

超聲測(cè)量的體位是仰臥位，探頭位置是雙側(cè)較低肋間隙的腋前線。膈肌功能

Diaphragmdysfunction

超聲可監(jiān)測(cè)膈肌功能狀態(tài),能及早發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙，指導(dǎo)ICU患者臨床脫機(jī).如果膈肌移動(dòng)度<10mm或沒有移動(dòng)，就診斷為膈肌功能障礙。FocusedAssessmentwithTransthoracicEchocardiography

FATEICU經(jīng)胸超聲快速心臟評(píng)估超聲心動(dòng)圖基本切面

胸骨旁左室長軸切面

心尖部四腔心切面

劍突下四腔心切面

劍突下下腔靜脈切面1

胸骨旁左室短軸切面2345FATEViews

劍突下四腔心切面心尖四腔心切面胸骨旁左室長軸切面胸骨旁左室短軸切面劍突下下腔靜脈切面2023/5/1732PC&POC心尖四腔切面探頭置于胸骨左緣5~6肋間心尖搏動(dòng)處，指針指向患者左側(cè)，探頭向后傾斜，指向患者右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)。上下移動(dòng)找到肋間隙并顯示心腔。心尖四腔心切面結(jié)構(gòu)評(píng)估左/右室形態(tài)大小及功能左/右房形態(tài)大小二尖瓣運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及返流三尖瓣運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及返流左心室右心室左心房右心房二尖瓣三尖瓣心尖四腔切面在心尖四腔切面位置，通過旋轉(zhuǎn)探頭可以獲得心尖二腔、心尖三腔切面的超聲圖像。探頭旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)約90o旋轉(zhuǎn)約120o四腔切面二腔切面三腔切面心尖不同旋轉(zhuǎn)角度超聲圖像心尖三腔切面心尖二腔切面心尖四腔切面劍突下四腔心切面患者仰臥位，探頭置于劍突下，指針指向患者左側(cè)，探頭稍往心臟位置傾斜。劍突下四腔心切面超聲圖像結(jié)構(gòu)評(píng)估心包心包積液左/右室形態(tài)大小及功能左/右房形態(tài)大小及功能二尖瓣運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及返流三尖瓣運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及返流劍突下下腔靜脈切面

在劍突下四腔切面的基礎(chǔ)上，探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約90o，使之與身體的長軸平行，探頭指針指向患者頭側(cè)，即為劍突下下腔靜脈切面。胸骨旁左室長軸切面探頭垂直放置于患者胸骨左緣3~4肋間，指針指向患者右肩。上下滑動(dòng)探頭，讓超聲束正好穿過肋間隙到達(dá)心臟。胸骨旁左室長軸切面

結(jié)構(gòu)評(píng)估左心室估測(cè)心功能室間隔/左室壁室壁厚度二尖瓣運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及返流主動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及返流左心室室間隔右心室左心房主動(dòng)脈二尖瓣主動(dòng)脈瓣左室長軸示意圖左室長軸標(biāo)準(zhǔn)切面胸骨旁左室短軸切面在左室長軸切面的基礎(chǔ)上，探頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90o。通過傾斜探頭以獲得左室短軸不同水平的超聲圖像。左室短軸不同水平探頭操作傾斜約60o傾斜約80o傾斜約100o左室短軸不同水平超聲圖像主動(dòng)脈瓣水平二尖瓣水平乳頭肌水平胸骨旁左室短軸切面

結(jié)構(gòu)評(píng)估左/右室室壁厚度及運(yùn)動(dòng)室間隔室壁厚度及運(yùn)動(dòng)劍突下下腔靜脈切面

結(jié)構(gòu)評(píng)估下腔靜脈寬度容量狀態(tài)/液體反應(yīng)性超聲評(píng)估CVP

彩色血流成像血流方向朝向探頭為紅色，血流方向背離探頭為藍(lán)色。彩色血流成像彩色血流的顏色由暗到亮逐漸變化，血流速度越快，顏色越亮。瓣膜返流二尖瓣、三尖瓣返流二、三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可見收縮期左、右心房源于瓣口以藍(lán)色為主的五彩鑲嵌的返流血流。FATE臨床用途除外明顯異常心臟形態(tài)心臟功能瓣膜功能循環(huán)容量除外明顯異常

Footer心包積液

正常心臟心包積液心包積液動(dòng)態(tài)圖心內(nèi)占位快速評(píng)估粘液瘤動(dòng)態(tài)圖粘液瘤彩色血流超聲提示：擴(kuò)張型心肌病，二尖瓣反流左室收縮功能（二維圖像觀察判斷）

NormalGlobalImpairmentFooterNormalGlobalImpairment左室收縮功能（二維圖像觀察判斷）

左室的形態(tài)大小及收縮功能左室的形態(tài)大小及收縮功能低高超聲顯示下腔靜脈評(píng)估循環(huán)容量臨床病例：

男性，61歲

胸悶、氣短、乏力3個(gè)月加重10天入住CCU

簡化心肺超聲監(jiān)測(cè)方案2023/5/1766PC&POC肺超聲檢查聲窗探頭垂直于胸壁，雙側(cè)肺都需要檢查①前胸壁，2-3-4肋間隙②前胸壁，5-8肋間隙③④腋前線與腋后線之間，4-10肋間隙⑤患者坐位，后胸壁，主要用于胸水定位穿刺2023/5/1767PC&POC52023/5/1768PC&POC探頭選擇線陣探頭頻率≥7.5MHz掃描淺表組織，如：胸膜相控陣探頭頻率范圍2-4MHz探頭表面小，更適應(yīng)狹小的肋間隙凸陣探頭頻率范圍2-5MHz掃描較深組織，如：積液、膈肌2023/5/1769PC&POC肺部超聲基本十征象床旁----POINTOFCARE胸膜滑動(dòng)征，肺搏動(dòng)征Lungpulse四邊形征碎片征蝙蝠征海岸征A線正弦波征肺點(diǎn)支氣管充氣征B線平氣流層征2023/5/1770PC&POC肺超聲征像?蝙蝠征?A線/Alines?B線/BLines(comet-tailartifact)?肺滑行/LungSliding?肺點(diǎn)/LungPoint?沙灘征/Seashoresign?平行線征/Stratospheresign2023/5/1771PC&POC正常肺超聲圖像解剖超聲依次可見：胸壁、肋骨、胸膜2023/5/1772PC&POC

A線A線：超聲波遇到胸膜的多重反射后形成的多條和胸膜平行的亮線。正常的肺超聲圖像可見2-3條A線,其間距均等于皮膚到胸膜的距離。2023/5/1773PC&POCB線（“彗尾”征，comet–tailartifact）B線：超聲波遇到肺內(nèi)氣體后形成的彗尾偽像,并隨胸膜滑行而移動(dòng).少量的B線是正常肺超聲的表現(xiàn).常易動(dòng)態(tài)出現(xiàn)于下側(cè)胸壁（第十肋間）靠近膈肌處。2023/5/1774PC&POC肺滑行/LungSlidingA.正常肺（NormalLung）可看到肺滑行征B.氣胸（Pneumothorax）不能看到隨呼吸而移動(dòng)的肺的活動(dòng).2023/5/1775PC&POC肺滑行/LS--LungSliding肺滑行：胸膜線上臟層胸膜隨著呼吸運(yùn)動(dòng)相對(duì)于壁層胸膜的移動(dòng)，M超上表現(xiàn)為“沙灘征”2023/5/1776PC&POC肺超聲M-Mode沙灘征(seashoresign)正常肺超聲的M模式圖像.2023/5/1777PC&POC肺點(diǎn)

肺點(diǎn)：正常肺的表現(xiàn)和氣胸肺的超聲表現(xiàn)交接處.氣胸的特異性表現(xiàn).肺點(diǎn)2023/5/1778PC&POC肺實(shí)變（C）組織樣征碎片征2023/5/1779PC&POC肺部超聲ABC+2PA線—肺的氣化B線—肺水（不同原因的肺水）C（consolidation）實(shí)變、不張P（peumothorax）氣胸P(pleuraleffusion)胸水2023/5/1780PC&POC

肺超聲的臨床應(yīng)用?氣胸/Pneumothorax?血管外肺水/Extravasculurlungwater,EVLW?胸腔積液/Pleuraleffusion?肺栓塞/PulmonaryEmbolism?急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）?超聲指導(dǎo)臨床機(jī)械通氣/PEEP?膈肌功能/Diaphragm2023/5/1781PC&POC氣胸/Pneumothorax?探頭選擇（凸陣、線陣、相控陣）?掃描聲窗（3-4肋間）?掃描模式：2D、M、PDI氣胸超聲表現(xiàn)肺滑行征消失?觀察到肺點(diǎn)征?B線看不到?M型表現(xiàn)為平行線征2023/5/1782PC&POC超聲表現(xiàn)：實(shí)變肺組織結(jié)構(gòu)酷似肝臟，在實(shí)變區(qū)內(nèi)，可以看到高回聲點(diǎn)狀影像，具有吸氣增強(qiáng)的特點(diǎn)，叫做支氣管氣像，也稱空氣支氣管征。肺實(shí)變2023/5/1783PC&POC急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）ARDS使肺組織內(nèi)液體量明顯增加。 在肺間質(zhì)內(nèi)：間質(zhì)性肺水腫； 在肺的終末氣腔內(nèi)：肺泡性肺水腫； 在體腔內(nèi)：胸腔積液。超聲表現(xiàn)： 肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點(diǎn)之一。 B線間距為7mm時(shí)，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫； B線間距為3mm或更小時(shí)，符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫。2023/5/1784PC&POC

幫助調(diào)節(jié)PEEP 1、在超聲監(jiān)測(cè)下可根據(jù)實(shí)變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。 2、建立肺再通氣評(píng)分 進(jìn)行評(píng)分以量化肺臟病變。肺通氣的超聲影像包括四種表現(xiàn)： 正常含氣區(qū)（肺滑動(dòng)和A線，偶爾孤立B線）； 間質(zhì)綜合征（B線間距7mm）； 肺泡-間質(zhì)綜合征（B線間距小于3mm）； 肺泡實(shí)變。 2023/5/1785PC&POC超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)一、平面內(nèi)穿刺法二、平面外穿刺法2023/5/1786PC&POC一、平面內(nèi)穿刺法inplane2023/5/1787PC&POC二、平面外穿刺法outofplane2023/5/1788PC&POC

血管穿刺

PICC(PeripherallyInsertedCentralCatheters)外周導(dǎo)入中心靜脈置管CVC(CentralVenousCatheter)中心靜脈置管2023/5/1789PC&POC傳統(tǒng)血管穿刺

依靠解剖標(biāo)志的經(jīng)驗(yàn)性盲穿法穿刺困難肥胖、全身高度浮腫、嚴(yán)重低血壓患者小兒及限制性體位、躁動(dòng)不能配合操作者靜脈解剖變異并發(fā)癥氣胸、血胸神經(jīng)損傷動(dòng)脈損傷，血腫穿刺困難肥胖、全身高度浮腫、嚴(yán)重低血壓患者小兒及限制性體位、躁動(dòng)不能配合操作者靜脈解剖變異穿刺困難肥胖、全身高度浮腫、嚴(yán)重低血壓患者小兒及限制性體位、躁動(dòng)不能配合操作者靜脈解剖變異2023/5/1790PC&POC超聲引導(dǎo)技術(shù)平面內(nèi)穿刺實(shí)時(shí)觀察穿刺針