慢性鼻竇炎醫(yī)案解析

/慢性鼻竇炎醫(yī)案解析一、概述本病是鼻竇粘膜的慢性化膿性炎癥，多繼發(fā)于急性鼻竇炎。以鼻塞、膿涕、嗅覺障礙,或伴頭痛等為主要臨床特點。中醫(yī)稱為慢鼻淵.慢性化膿性鼻竇炎有實有虛，實證多屬肝膽或肺胃郁熱熏蒸，虛證則多屬肺脾腎虛,驅(qū)邪不力,以致正虛邪滯，寒、熱、濕濁滯留鼻竅。二、妙法絕招解析1．六淫內(nèi)郁，邪壅鼻竅(張夢農(nóng)驗案）(1）病歷摘要:萬某，男,３0歲。鼻塞不聞香臭,涕出如膿，色黃氣腥，頭痛以巔頂為劇，經(jīng)年不愈.脈弦滑，舌苔薄白。處以加味辛夷散:辛夷、藁本、黃芪、菊花、苦丁茶、防風(fēng)、川芎、羌活、獨活、僵蠶、升麻、薄荷、甘草、荊芥各30g，蒼耳子、蔓荊子各60g,細辛5g。上方研末，每次服10ｇ,臨睡前以滾開水沖泡，取汗服；藥渣于次日臨睡前再沖泡1次.1劑未完，病已痊愈。(《臨證會要》第24頁）(2)妙法解析:本例患者病機從風(fēng)寒濕熱內(nèi)郁，肺失宣降，邪滯鼻竅認識.方中羌活、獨活、藁本、防風(fēng)、川芎、荊芥、細辛辛溫宣散,疏風(fēng)通竅，使邪從表解;菊花、苦丁茶、僵蠶、蔓荊子、升麻、薄荷、甘草苦辛涼散，疏風(fēng)散邪，清利頭目;黃芪益氣固表以扶正；辛夷、蒼耳子通竅除涕。全方合用，共奏疏風(fēng)通竅，化濁除涕，清利頭目之功。2.肺經(jīng)郁熱，邪滯鼻竅劉康平驗案(１）病歷摘要：楊某，女,2４歲。反復(fù)流腥臭黃濁涕３年余,每遇感冒時鼻塞流涕發(fā)作,多次反復(fù)，以致雙鼻常年流涕不斷，量時多時少,始則無臭，漸而發(fā)出腥臭氣味，尤以感冒時黃稠鼻涕更多，腥臭氣味更濃。西醫(yī)治療未效.診見鼻塞流黃濁涕，氣味腥臭,頭重而痛。查見鼻甲粘膜暗紅，增厚粗糙，表面光滑,雙上頜竇區(qū)壓痛，照片示雙上頜竇密度增高。舌淡紅苔薄黃,脈細滑。處方：蘆根３0g,薏苡仁、冬瓜仁各15ｇ,蒼耳子、辛夷、路路通、桃仁各１0ｇ。上方連服12劑而愈。(劉康平,《浙江中醫(yī)雜志》1993；5:２13）（2)妙法解析:本例患者病機當(dāng)屬肺經(jīng)郁熱熏蒸，痰濁久滯鼻竅。以千金葦經(jīng)湯合蒼耳子散加減。方中蘆根清熱生津；薏苡仁、冬瓜仁化痰除涕;蒼耳子、辛夷通竅除涕;路路通通絡(luò)，桃仁活血，以助通竅除涕。全方合用,共奏清熱化痰，通利鼻竅之功。徐福剛案（1）病歷摘要:李某，男,３5歲。鼻流黃涕,間斷性頭痛３年，近期發(fā)作兩月。西醫(yī)診為鼻竇炎。口服千柏鼻炎片、消炎止痛片及滴鼻藥治療半月未效.現(xiàn)癥前額及眉棱骨處脹痛，晨起痛重,午后減輕，嗅覺遲鈍,鼻塞，涕黃綠有臭味，稠濁量多，舌邊尖紅，苔微黃,脈滑數(shù)。治以千金葦莖湯加減：桔梗、桃仁各10g,甘草15g，蘆根2０g,薏苡仁３0ｇ，冬瓜仁1５g.上方連服１5劑而愈。（徐福剛，《吉林中醫(yī)藥》19８８;３：３０）（２)妙法解析：本例患者病機從肺經(jīng)郁熱,痰濁壅滯鼻竅認識。方中甘草、蘆根清熱解毒生津；桔梗升提化濁除涕；桃仁活血，以肋排膿祛涕;薏苡仁、冬瓜利濕化濁而排膿祛涕.全方合用，共奏清熱解毒，排膿祛涕之功。劉強驗案(1)病歷摘要：李某，女，38歲?；悸员歉]炎20余年，伴頭痛。屢治未效。證見頭昏頭痛,鼻塞不聞香臭,時流濁涕,胸悶食少，大便略干。舌紅胖，苔黃膩，脈弦滑.證屬肺熱痰壅，治以葶藶大棗瀉肺湯加減:葶藶子３0g,瓜蔞60ｇ,半夏10g,黃芩、桑白皮各１５g,地龍１0g，連翹30g，鉤藤30g.上方連服１0劑而愈．(劉強，《吉林中醫(yī)藥》198８；3:３2）(2）妙法解析:本例患者病機從肺熱痰壅認識。方中葶藶子、黃芩、桑白皮、瓜蔞、連翹清熱瀉肺；半夏辛散,化濁除涕；地龍活血通絡(luò)；鉤藤平肝止頭痛。全方合用，共奏清熱瀉肺，活血通絡(luò)，化痰除涕之功。徐靜驗案(1）病歷摘要：郭某，女,35歲.經(jīng)常鼻塞,流膿涕多，頭昏痛感,嗅覺減退，病程10余年.反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)作已１個月余，經(jīng)治未愈。查見雙鼻中下甲紅腫，前組竇區(qū)壓痛。舌紅,苔薄,脈平。證屬肺經(jīng)郁熱,清竅失利。治以清肺瀉熱，通利鼻竅：桑葉、菊花、蒼耳子、葛根、魚腥草各10g，白芷、辛夷、桔梗各6ｇ，薄荷5g，蘆根30g，甘草3g。上方連服１０劑而愈。（徐靜,《中醫(yī)函授通訊》19９２；4：4５)（２）妙法解析:此例患者當(dāng)屬慢性化膿性鼻竇炎呈亞急性發(fā)作。病機從肺經(jīng)郁熱,清竅失利認識。治以清肺瀉熱,通利鼻竅。方中桑葉、葛根、薄荷辛涼宣散祛邪;菊花、魚腥草、蘆根、甘草清肺解毒祛邪；桔梗升提排膿，助蒼耳子、白芷、辛夷通竅除涕.3。肝膽郁熱，熏蒸鼻竅譚敬書驗案(1）病歷摘要:鄒某某，男,15歲。訴鼻塞，流涕年余,近半月加重，涕黃濁量多，前額眉棱骨處疼痛較重，納可，二便調(diào)。檢查見雙中鼻甲水腫變性，中鼻道有膿(＋++),脈弦緩。根據(jù)鼻為肺竅,眉棱屬肝膽，從肺與膽經(jīng)郁熱論治，治擬清熱化濁,通經(jīng)止痛，仿小柴胡湯加減。處方:魚腥草、生黃芪各20g，黃芩、當(dāng)歸尾各1５g，龍膽草、藿香、蒼耳子、法夏、蒼術(shù)、甘草各1０g,川烏6ｇ,5劑;外用麻黃、桂枝、蒼術(shù)、烏梅各1０g，黃芩15g，細辛5g,麻油煎炸去渣，滴鼻,日３—4次。二診：頭痛止，中鼻甲仍腫脹,右中鼻膿性分泌物(+），舌淡紅,苔薄白，脈弦緩.藥中病機,處方：原方去川烏，加白芷、桃仁、木通各１０ｇ,鼻內(nèi)點藥同前。連服20劑，鼻淵病愈，未再發(fā)。(李凡成，《新中醫(yī)》１9９0；9：7—9）（2)妙法解析:《針灸聚英》說：“足少陽經(jīng)又自完骨外折，循本神，過曲差,下至陽白，會睛明，復(fù)從睛明上行。”睛明穴夾山根，在眉棱內(nèi)側(cè)，與鼻近。又王冰注《臟氣法時論》亦云：“肝厥陰脈，自目系上出額與督脈會于巔.故本例患者病機從肺與膽經(jīng)郁熱熏蒸鼻竅認識。治擬清熱化濁，通經(jīng)止痛。方中魚腥草、黃芩、龍膽草、甘草清解肺與肝膽熱戀邪；生黃芪益氣扶正以排膿除涕；藿香芳香化濁除涕；當(dāng)歸尾活血以利通竅；法夏、蒼術(shù)燥濕健脾化濁以助除涕；蒼耳子解毒除涕；川烏溫經(jīng)止痛,對鼻淵頭痛無論何證,均有止痛佳效。白芷化濁除涕;桃仁活血,以助通竅除涕；木通通經(jīng)行水，以助利竅止涕。外治以麻黃、桂枝、蒼術(shù)、烏梅、黃芩、細辛麻油煎炸滴鼻,以辛溫通竅,化濁止涕.李文學(xué)驗案(1)病歷摘要:邱某，男,18歲?；急菧Y４年，長期膿涕不止，前額脹痛，頭暈?zāi)X脹，西醫(yī)診為鼻竇炎，屢治未效?？滔履撎槎?，前額脹痛,頭暈眠差,舌淡紅，苔薄黃微膩，脈沉微滑.處以溫膽湯加減：陳皮、竹茹、半夏、茯苓各12g，甘草、枳實、膽南星、黃芩、瓜蔞、川芎、菖蒲各10ｇ,白芷１5ｇ。上方6劑而愈。(李文學(xué),《四川中醫(yī)》１98９；6:48)（2)妙法解析:本例患者病機從痰熱內(nèi)蘊,熏蒸鼻竅認識。方中陳皮、甘草、半夏、茯苓為二陳湯，燥濕除痰；枳實行氣，助二陳湯與膽南星、瓜蔞清熱除痰;黃芩清膽熱；竹茹清膽和胃;川芎、菖蒲、白芷辛溫,芳香通竅除涕。全方合用，共奏清熱除痰,通竅除涕之功.徐靜驗案(1）病歷摘要:周某,男，１0歲。鼻流黃膿涕,量多而有腥味，晨起頭痛重,注意力不集中，咽干口苦３個月余.查見雙側(cè)鼻中甲紅腫，中鼻道膿涕積滯。舌紅，苔黃，脈弦。證屬膽熱移腦.治以清膽瀉熱，醒腦利竅：龍膽草、甘草各3g，薄荷5g,黃芩、桔梗各6g，菊花、桑葉、苦丁茶、魚腥草、鵝不食草各10g，蘆根３0ｇ。上方5劑而諸癥減,原方去苦丁茶續(xù)服3劑而愈。（徐靜,《中醫(yī)函授通訊》199２;４：45)（２)妙法解析：本例患者病機從膽熱移腦，熏蒸鼻竅認識。治以清膽瀉熱，醒腦利竅。方中龍膽草、黃芩、苦丁茶、薄荷清泄肝膽熱戀邪;菊花、桑葉、魚腥草、蘆根清泄肺經(jīng)熱邪；甘草解毒，調(diào)和諸藥。鵝不食草辛溫，通利鼻竅；桔梗肅肺止涕。４。脾胃濕熱，熏蒸鼻竅（徐靜驗案）(1）病歷摘要：黃某，男,38歲。鼻流黃濁涕量多，持續(xù)性鼻塞，失嗅，頭重昏痛,精神倦怠，納谷欠佳，病程兩月余。查見雙側(cè)鼻中下甲粘膜充血腫脹，少許粘涕附著，照片示雙上頜竇炎。舌偏紅，苔膩微黃，脈濡.證屬脾胃濕熱上蒸鼻竅。治以清脾瀉熱，化濁利竅：藿香、茯苓、葛根、焦山楂、神曲各10g，木通、菖蒲各3g,白芷、辛夷、川芎各６g,薄荷5g,六一散12g。上方10劑而愈。(徐靜,《中醫(yī)函授通訊》１9９2；4：45）（２)妙法解析：本例患者病機從脾胃濕熱上蒸鼻竅認識.治以清脾瀉熱，化濁利竅.方中六一散、茯苓、木通利濕清熱；藿香、菖蒲芳香化濁，通利鼻竅；焦山楂、神曲健脾；薄荷宣肺,葛根清疏陽明,助白芷、辛夷、川芎通竅除涕。５。肺胃郁熱,熏蒸鼻竅（聶印驗案）（1)病歷摘要：李某，女,35歲。訴半年來反復(fù)感冒，頭痛鼻塞，流濁涕，如膿如髓，腥臭難聞，嗅覺減退。經(jīng)醫(yī)院診為慢性鼻竇炎。刻下除上癥外,并見大便干結(jié),小便黃，舌淡紅，苔微黃膩，兩寸脈浮數(shù)。證屬郁熱內(nèi)蘊。治以涼膈散加味:大黃、芒硝、薄荷各9g,梔子、黃芩各１２g，連翹15g，甘草6g，竹葉3ｇ，菊花、荊芥穗各１0g。３劑后癥狀顯著減輕,續(xù)以上方加減共服１2劑而愈。（聶印,《山西中醫(yī)》198６；5:34）（２）妙法解析：本例患者病機從脾胃蘊熱熏蒸鼻竅認識。治以清泄肺胃，疏風(fēng)通竅。方中大黃、芒硝、梔子、黃芩清泄肺胃熱邪;荊芥穗、薄荷、連翹、菊花疏風(fēng)清熱,清利頭目;竹葉利尿清熱;甘草清熱，調(diào)和諸藥。6.氣虛不足,郁熱熏鼻干祖望驗案（1）病歷摘要:鮑某，女，12歲。患兒自４-5歲起即膿涕奇多,夏輕冬甚，平時易感冒。查見兩側(cè)鼻甲不腫大,鼻粘膜充血，中下鼻道有膿性分泌物。舌淡胖有齒痕,脈小弦。證屬膽腑郁熱，肺氣虛弱。處方：龍膽草3g，梔子、白芷、蒼耳子各10g，辛夷、薄荷各6ｇ，蘆根３0g。上方５劑即效,膿涕由黃轉(zhuǎn)白，質(zhì)由稠轉(zhuǎn)稀,舌象同前，脈平。再以蒼耳子散加黨參、淮山藥等,隔日1劑，連服10劑收功。（項楠，《中醫(yī)雜志》１９87；2:13—１４）(2）妙法解析：本例患者從膽腑郁熱，肺氣虛弱，邪毒久滯鼻竅認識。先以治標為主。方中龍膽草、梔子清利肝膽邪；白芷、蒼耳子、辛夷、薄荷為蒼耳子散，祛風(fēng)通竅除涕;蘆根清肺除涕。二診時，熱戀邪漸解,正氣不足，當(dāng)以扶正祛邪為主，藥用蒼耳子散加黨參、山藥益氣健脾，扶正祛邪.譚敬書驗案（1）病歷摘要：丁某,男25歲。常年性膿涕不干,鼻塞4年。頭昏重，易出汗，易感冒,詢知其近來涕黃粘，查其左側(cè)中鼻道少許膿涕，鼻粘膜色紅,舌紅,苔薄白脈略數(shù),證屬肺虛郁熱，處方：黨參、黃芩、蒼耳子、桑白皮、熟地黃、地膚子、紫菀各10ｇ,炙黃芪20g，魚腥草15g,辛夷、白芷各6g。上方進4劑后，涕轉(zhuǎn)白粘而少,郁熱漸解。去黃芩、地膚子、魚腥草,加茯苓10g，續(xù)調(diào)治16劑而愈。（徐紹勤,《新中醫(yī)》１９8７;8：4—6)（２）妙法解析：本例患者病機從肺氣虧虛，郁熱久蘊，邪滯鼻竅認識。方中黨參、炙黃芪益氣固表;黃芩、桑白皮、魚腥草清泄肺熱；以其舌紅脈數(shù)，當(dāng)兼陰虛，故用熟地黃滋陰扶正;紫菀肅肺,地膚子利濕化濁，助蒼耳子、辛夷、白芷通鼻除涕.全方合用,共奏益氣固表,清肺除涕之功.葉益豐驗案(1）病歷摘要:魏某，男，42歲.訴頭痛鼻塞流濁涕,反復(fù)發(fā)作３年。近因疲勞過度，又感外邪，病情加重.服宣肺散邪之劑及藿膽丸不效，且精神日差,伴前額頭痛，鼻流黃濁涕,眩暈耳鳴,記憶力減退，身疲乏力，胸膈痞悶，短氣納呆。舌淡苔白微黃,脈細弱。治以補中益氣湯合瀉白散加減：黃芪30g，黨參20g，白術(shù)、茯苓、升麻、辛夷、天竺黃、桑白皮、地骨皮各１0g，陳皮、甘草各5g,上方連進5劑后效果明顯，原方增損共進30余劑，諸癥悉除，隨訪兩年未發(fā).(葉益豐，《江蘇中醫(yī)》１988；３:１８－１9）（2)妙法解析：本例患者病機當(dāng)屬肺脾氣虛,郁熱上干鼻竅。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、升麻、陳皮、甘草益氣健脾,升發(fā)清陽；天竺黃、桑白皮、地骨皮清熱祛邪；辛夷通利鼻竅.全方合用,共奏補中益氣，清肺通竅之功。7．肺氣虧虛,邪滯鼻竅(王德鑒驗案）（1)病歷摘要：陳某,女，４6歲。訴鼻塞流膿涕量多、頭痛五年，近１個月來加重.平時遇風(fēng)寒則癥狀加重，眼疼痛，睡眠欠佳，口淡口干，舌淡,苔白,脈細無力.查見雙下鼻甲稍腫大,雙中鼻甲腫脹,中鼻道有膿性分泌物引流，雙眼內(nèi)眥壓痛，前額壓痛。照片示全組鼻竇炎。證屬肺氣虛弱,邪滯鼻竅。治以補益肺氣，祛邪通竅:黃芪、魚腥草各1２ｇ,白術(shù)、防風(fēng)、蒼耳子、白芷、辛夷、皂角刺、菊花各10g,土茯苓20g，木通1５g，3劑。二診：藥后鼻塞及涕減，頭痛銳減,口淡不渴,舌淡，苔白，脈弦細。上方去魚腥草、加天花粉1５ｇ,續(xù)服1０劑。三診：鼻塞輕微，少涕,無頭痛，舌脈同前。上方去辛夷、土茯苓、加太子參、生薏苡仁各2０g,７劑而愈.（羅暉等，《新中醫(yī)》1993；12:3－4）(2)妙法解析:本例患者病機從肺氣虛弱,邪滯鼻竅認識。治以補益肺氣，祛邪通竅.方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；魚腥草、菊花、土茯苓、木通清熱解毒祛邪；蒼耳子、白芷、辛夷通竅除涕；皂角刺活血通竅排涕。二診方中加天花粉清熱生津;三診方中，加太子參、生薏苡仁益氣健脾.８．肺脾氣虛，濕濁上干譚敬書驗案（1）病歷摘要:葉某，男，46歲?；急歉]炎兩年余。癥見早晚鼻塞，頭昏重不適，涕由鼻咽下流.不思飲食，大便稀溏.查其雙下鼻甲肥大,用1％麻黃素生理鹽水收縮下鼻甲后見中鼻甲水腫，嗅裂處有白粘濁涕，舌質(zhì)淡，苔白滑,脈弦。此屬脾虛不運，水濕聚于竇竅。處方：炙黃芪１5g,黨參、陳皮、防風(fēng)、蒼術(shù)、石菖蒲、茯苓各１0g，薏苡仁12g，升麻8g.復(fù)診：上方加減出入18劑后鼻病愈，大便亦已成形，予補中益氣丸兩瓶以鞏固療效。又案：李某，男22歲。鼻塞,流白粘涕3個月。3年前患過敏性鼻炎，每至秋涼即作，至夏方止，現(xiàn)常鼻塞，間有噴嚏,涕液或黃或粘白,或為水樣不定，平日以流白粘涕居多，頭痛，耳鳴。經(jīng)中、西醫(yī)治療，僅鼻塞、噴嚏時有緩解，秋冬極易感冒，查其鼻粘膜腫脹暗滯,左中鼻甲腫脹，左中鼻甲息肉樣變，雙中鼻道有粘液樣涕，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈弦.證屬肺脾不足，氣虛邪滯.處方:黨參、白術(shù)、白芷、防風(fēng)、徐長卿、烏梅、蒼耳子各１0g，茯苓12g，薏苡仁、黃芪各15g，炙甘草５g，陳皮6g。復(fù)診:上年1１月初診,次年10月方來再診,謂服上方后效好，連服15劑竟得一冬平安.脈證同前,仍予原方加減調(diào)治而愈。(徐紹勤，《新中醫(yī)》1９87；8:4—６）(2）妙法解析：前例患者從脾虛不運，水濕上干鼻竅認識。方中炙黃芪、黨參、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁益氣健脾，利濕化濁；防風(fēng)助黃芪、蒼術(shù)益氣固表；石菖蒲芳香化濁,升麻升發(fā)清陽。后例患者病機從氣虛邪滯認識。方中黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、炙甘草、陳皮黃芪益氣健脾，利濕化濁;防風(fēng)祛風(fēng),助黃芪、白術(shù)益氣固表；白芷、蒼耳子通竅除涕；徐長卿祛風(fēng)利竅,烏梅斂肺，均有抗變態(tài)反應(yīng)之效用。朱祥成驗案（1）病歷摘要：吳某，女,50歲。慢性上頜竇炎６年。常年流黃濁涕,嗅覺減退，頭脹乏力，納呆，記憶力下降.查見雙鼻甲腫大,中鼻道有膿涕.舌淡，脈細弱。處方：生黃芪、忍冬藤各15g，黨參12g，白術(shù)、茯苓、皂角刺、白芍藥各1０g,升麻、絲瓜絡(luò)、藿香、蒼耳子、辛夷各6ｇ，生薏苡仁20g，7劑。二診：膿涕減少，頭脹減輕。處方：上方加地龍12ｇ，7劑。三診:癥狀基本消失。中鼻道仍可見膿涕引流,鼻甲腫脹消退。以原方去蒼耳子，隔日1劑，連服１0劑收功.(王永華，《浙江中醫(yī)雜志》１98７;7:3２1—322)又案：姚某，男，51歲。右鼻常堵塞,流膿涕，鼻內(nèi)臭氣數(shù)月。曾在某醫(yī)院作CT檢查為右側(cè)鼻腔新生物及右上頜竇炎（霉菌性）。因患者懼怕手術(shù)，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?？滔拢河覀?cè)持續(xù)性鼻塞,涕膿濁，有臭氣，頭脹痛，近期加重。檢查見右中鼻道有息肉樣物,并見粘稠膿濁物潴留,苔薄白,脈細。證屬肺脾兩虛,邪滯鼻竅。治擬健脾益肺，祛邪通竅:生黃芪15g，茯苓10g，甘草1０g，桔梗10ｇ，白芷５ｇ,桑白皮10,黃芩１０g,浙貝母１0ｇ，蒼耳子１0g,辛夷10g，忍冬藤15g，連翹１5g,魚腥草30g，敗醬草20g，藿香１0g,石菖蒲5g，絲瓜絡(luò)5g,茜草1０g，7劑。復(fù)診:患者謂服藥至第五劑時，感鼻腔內(nèi)有一塊狀物搐鼻時往鼻后孔流入咽部，不慎吞下，遂感鼻腔通暢。查見鼻腔未見息肉，苔薄白，脈細弦。藥中肯綮,不事更張,原方加牡丹皮10g,7劑。三診：鼻通氣好,涕少，鼻臭氣已除，頭不脹痛,鼻道清潔，苔薄白，脈弦細。再宗原方加生薏苡仁30g,連服幾個月.9個月后復(fù)查，鼻腔正常,CT檢查,右上頜竇病變明顯減輕，西醫(yī)專家認為不再需要手術(shù)治療。（《朱祥成耳鼻咽喉科醫(yī)學(xué)文選錄》第1９8-19９頁)（2）妙法解析:前例患者病機從脾虛，濁邪上干鼻竅認識.方中生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、生薏苡仁益氣健脾，利濕化濁;忍冬藤、皂角刺、絲瓜絡(luò)活血通絡(luò)以助排涕；白芍藥和營，升麻解毒升清；藿香芳香化濁，助蒼耳子、辛夷通竅除涕。地龍通絡(luò)利竅。后例從肺脾失健，濕濁邪毒滯鼻認識。治以健脾益肺，祛邪通竅。方中重用生黃芪、茯苓、生薏苡仁、甘草健脾益肺以治本,脾氣健，則清升濁降，肺氣充,則清肅除邪；配合魚腥草、敗醬草、連翹、桔梗解毒排膿清肺；桑白皮、黃芩、浙貝母清肺肅肺以祛邪；蒼耳子、辛夷、白芷、石菖蒲、藿香通鼻化濁除邪;忍冬藤、茜草、絲瓜絡(luò)、牡丹皮活血通絡(luò)，以利逐邪外出.全方合用，共奏扶正祛邪之功。徐軒驗案（1）病歷摘要:江某，女，15歲。訴鼻塞不利,鼻涕稀黃，嗅覺減退３年。伴頭昏健忘,納差。查見雙側(cè)下鼻甲紅腫，中鼻道有少量分泌物,上頜竇區(qū)壓痛。舌苔薄白,脈細.證屬脾虛，清陽不升,濁陰上干。處方:黃芪、黨參、白術(shù)、白芍藥、蔓荊子各１0ｇ，炙甘草、升麻、石菖蒲各3g,葛根6ｇ,薏苡仁、蒼耳子、藿香各10g。上方連服1０劑而效，再以益氣升清成藥半月收功。（徐軒，《南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》1987；４：４１—４2）(2）妙法解析：本例患者病機從脾虛清陽不升,濁陰上干鼻竅認識.方中黃芪、黨參、白術(shù)、薏苡仁、炙甘草健脾利濕化濁；白芍藥和營；蔓荊子、升麻、葛根升發(fā)清陽以利竅；石菖蒲、藿香芳香化濁；蒼耳子解毒除涕。賈春芒驗案（1）病歷摘要：李某，男,1６歲。自訴經(jīng)常感冒，間斷鼻塞，粘涕量多,頭昏不清,記憶力下降，不辨香臭，病已二年.查見雙側(cè)鼻中下甲充血紅腫，鼻道有粘液樣分泌物，照片示雙側(cè)上頜竇粘膜肥厚,竇腔模糊。證屬肺脾氣虛，濕邪上犯.治以健脾益肺，運化濕邪:黃芪、白術(shù)各15g，薏苡仁、茯苓各1２g，蒼耳子、五味子、芡實各10ｇ，辛夷6g.三診:上方已服10劑，諸癥好轉(zhuǎn),仍有流粘涕。上方加金嬰子、桑螵蛸、淮山藥各１0g，5劑。四診:涕止,嗅覺改善不明顯。此乃濁陰盤踞清竅之故。處方：太子參12g，白術(shù)、茯苓、菖蒲、杏仁、葛根各10g，陳皮、通草各6ｇ,蔥白１尺。上方服10劑后嗅覺恢復(fù)。(賈春芒,《河北中醫(yī)》1986；5:3７)（2）妙法解析：本例患者病機從肺脾氣虛,濕邪上犯認識。治以健脾益肺,運化濕邪。方中黃芪、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、芡實益氣健脾,利濕化濁；五味子斂肺;蒼耳子、辛夷通竅除涕。三診方加金嬰子、桑螵蛸、淮山藥補腎。四診方中,太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮益氣健脾；菖蒲芳香化濁；杏仁宣肺；葛根升發(fā)清陽；通草通經(jīng)利竅;蔥白辛散，以利通竅。李改先驗案（1）病歷摘要：肖某,男，46歲。鼻塞流黃白粘涕四年余，屢治少效?？滔鲁掷m(xù)鼻塞月余，涕清稀量多夾有膿涕。伴低熱咳嗽痰多，頭腦脹悶，氣短乏力，胸腹脹滿。查見鼻粘膜灰白,下鼻甲水腫，呈貧血狀，左側(cè)中鼻甲息肉樣變，中下鼻積膿，清稀灰白，含泡沫,兼夾黃膿。照片示雙側(cè)上頜竇粘膜呈向心性增厚，額竇及篩陰影加深.舌淡苔白膩,脈滑無力。證屬脾肺氣虛，濕濁上犯，清竅受阻。處方:生黃芪、生薏苡仁各3０ｇ，白術(shù)15g，防風(fēng)9ｇ,白芷、蒼耳子、藿香、葛根各１0g，菖蒲6g，紫蘇葉、杏仁各10g.水煎不少于4０0ｍｌ，分兩次服，日1劑。煎沸時以熱氣熏鼻10min。上方服10劑后去紫蘇葉、杏仁再服10劑而愈。（李改先，《北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》1993；１：44-45）(２）妙法解析：本例患者病機從脾肺氣虛,濕濁上犯清竅認識.方中生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表;生薏苡仁健脾利濕；藿香、菖蒲芳香化濁；白芷、蒼耳子通竅除涕；葛根升清解肌,蘇葉、杏仁宣肺以助通利鼻竅。煎沸時以熱氣熏鼻可起到局部治療作用.9。脾腎陽虛，寒凝鼻竅（華良才驗案）（1）病歷摘要:張某，男３7歲。慢性化膿性鼻竇炎已8－９年,時輕時重，夏輕冬重,多方治療未效.癥見經(jīng)常有多量白色粘涕或如膠凍，鼻塞，嗅覺減輕,頭昏健忘，注意力不集中，面色萎黃，畏寒，動輒出汗，大便稀溏,小便清長，近兩年來陽萎早泄，陰囊部經(jīng)常濕冷,脈遲弱無力，兩尺尤甚，舌苔薄滑.查見雙鼻甲息肉樣變，中鼻道有白色粘稠分泌物。照片示雙側(cè)上頜竇及篩竇粘膜增厚，密度普遍增高,診為雙側(cè)慢性化膿性鼻竇炎，證屬脾腎陽虛。治以補中益氣湯合蒼耳子散加減：蒼耳子、辛夷、黨參、白術(shù)、陳皮、炮附片、訶子肉各10g，生黃芪30g，炙甘草、升麻各８ｇ，薏苡仁3０g，肉桂8g，合歡皮15ｇ。服藥１5劑后諸癥好轉(zhuǎn),而鼻塞、失臭如故，涕尚多,頭昏健忘，鼻腔無明顯改善。上方去黨參、升麻、甘草、加人參8g，細辛４ｇ，菖蒲10ｇ，連服2５劑而愈。（華良才，《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》198５;6：21—23)（２)妙法解析:本例患者病機從脾腎陽虛,邪滯鼻竅認識.方中黨參、白術(shù)、陳皮、生黃芪、炙甘草、升麻、薏苡仁益氣健脾,利濕化濁；炮附片、肉桂濕補腎陽；蒼耳子、辛夷、合歡皮解郁安神；訶子肉斂肺除涕。復(fù)診方中，人參益氣扶正；細辛辛溫通竅；菖蒲芳香化濁通竅.全方合用,共奏益氣溫陽，化濁通竅之功。10.腎陽不足，寒凝鼻竅（葉益豐驗案)（1）病歷摘要：孟某，女，32歲.患鼻淵９年，近來益甚,終日頭昏暈痛,涕清稀，眼干澀，屢治無效。某醫(yī)予辛夷散３劑，服后反見涕清不止,頭痛眩暈益劇，竟臥床不起.刻下面色不華,腰背酸楚,足膝寒冷，腹中氣攻,納差,夜寐不寧。舌淡胖，六脈沉細.此乃腎虧陽衰。治以右歸丸加減:熟地黃、菟絲子各3０g，淮山藥２0ｇ，枸杞子、山茱萸各1０g，杜仲2０g，鹿角片、辛夷各１０g，附片、肉桂、炙甘草各5ｇ。上方5劑后諸癥好轉(zhuǎn),原方加當(dāng)歸,再進10劑而愈.（葉益豐，《中醫(yī)雜志》1985;11:29-30）(２）妙法解析：此例患者病機從腎虧陽衰,邪滯鼻竅認識。方中熟地黃、菟絲子、淮山藥、枸杞子、山茱萸、杜仲、炙甘草補腎益氣；鹿角片、附片、肉桂溫陽補腎;辛夷通利鼻竅。全方合用,共奏溫陽益氣，補腎通竅之功。1１.陰血不足，邪滯鼻竅（李斯熾驗案)（1）病歷摘要:胡某，男，５８歲。鼻淵病史９年,先后手術(shù)3次未愈，其中幾個月前一次手術(shù)出血較多.現(xiàn)鼻不通,膿涕夾血，頭昏目眩，自感上重下輕,走路不穩(wěn)，口中微渴,咳嗽痰稠，舌質(zhì)干紅,苔膩微黃，脈浮大微數(shù)。證屬風(fēng)濕熱邪化燥傷陰,治以祛風(fēng)清熱，排膿養(yǎng)陰：蒼耳子、浙貝母、知母、黃芩、桑白皮各9g，辛夷、白芷、桔梗、薄荷各6g,金銀花、百合各12g.4劑。二診：鼻塞濁涕情況大有好轉(zhuǎn)，余癥亦改善.上方加蟬蛻6g，地骨皮1２g，天花粉12g,共服約2０余劑收功。（《李斯熾驗案》第二輯，第51-52頁）（２)妙法解析：本例患者病機當(dāng)屬陰血不足，清竅失養(yǎng),熱邪滯鼻。治以祛風(fēng)清熱,排膿養(yǎng)陰.方中辛夷、白芷、薄荷祛風(fēng)散邪；黃芩、浙貝母、知母、桑白皮、金銀花清熱祛邪；桔梗升提排膿，助蒼耳子解毒除涕；百合養(yǎng)陰。二診方中，蟬蛻祛風(fēng)；地骨皮、天花粉清熱生津。1２。氣血瘀滯，邪阻鼻竅（王灼灼驗案）(1)病歷摘要:梁某，女,23歲。鼻塞流膿涕頭痛反復(fù)發(fā)作年余,每遇外感鼻塞加重，頭痛甚，夜不能安臥.查見鼻粘膜暗紅，鼻甲腫大，鼻道膿涕滯留，照片示雙側(cè)上頜竇炎，舌暗紅,苔薄白略干。從血瘀痰凝論治。處方:桃仁、赤芍藥、地龍、茯苓各10g，川芎8ｇ，薏苡仁12g，蒲公英10g，辛夷8g，石菖蒲１0g，甘草６ｇ。連服上方１2劑而愈。（王灼灼，《廣西中醫(yī)藥》1989；5:2６—27)(2)妙法解析：此例患者醫(yī)者從血瘀痰凝鼻竅認識。方中桃仁、赤芍藥、地龍、川芎行氣活血,化瘀通絡(luò)；茯苓、薏苡仁利濕化濁以排膿止涕；蒲公英解毒祛邪；辛夷通竅;石菖蒲化濁通竅；甘草調(diào)和諸藥。三、按語本病屬中醫(yī)鼻淵范疇，亦稱腦漏、腦崩、腦滲、腦瀉，古代相關(guān)文獻資料極為豐富。鼻淵病名及其定義最早見于《內(nèi)經(jīng)》.如《素問·氣厥論》說:“膽移熱于腦,則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也?！庇帧端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“少陰之復(fù),懊熱內(nèi)作。.。。。。甚則入肺,咳而鼻淵.”指出了膽、肺之熱可致鼻淵。至宋、金、元時期仍多從膽熱主論辨治，并在治療方面積累了較豐富的經(jīng)驗。如《嚴氏濟生方·鼻門》所制蒼耳子散,被歷代醫(yī)家認為是治鼻淵要藥,一直沿用至今。元·戴原禮《秘傳證治要訣及類方·鼻》卷10說：“鼻塞流涕不止，有冷熱不同.清涕者，腦冷肺寒所致，宜細辛、烏、附、干姜之屬。濁涕者，乃《素問》所謂膽移熱于腦，故辛頞鼻淵是也，宜防風(fēng)、甘菊之屬,須以清濁別冷熱。"明代對本病的病因病理論述觀點頗多，治療方法亦多。如虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》卷５說：“其或觸冒風(fēng)寒,始則傷于皮毛,而成鼻塞不通之候，或為濁涕,或流清汁，久而不已，名曰鼻淵，此為外寒束內(nèi)熱之證也?！对∈健吩环螣釀t出涕是也。”提出了“外寒束內(nèi)熱"的觀點.李時珍《本草綱目》卷4說：“鼻流濁涕，是腦受風(fēng)熱。腦崩臭穢,是下虛?！碧岢隽恕澳X受風(fēng)熱"、“下虛”的觀點?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記·腦漏》卷3說：“《經(jīng)》云:膽移熱于腦為鼻淵。夫髓者至精之物,為水之屬，腦者至陽之物，清氣所居。今為濁氣邪熱所干，遂下臭濁之汁,是火能消物,腦有所傷也。治法先宜清肅上焦氣道，繼以鎮(zhèn)墜心火，補養(yǎng)水源，此其大略耳。"對鼻淵的治法提出了獨特的看法。陳實功《外科正宗》卷4說：“腦漏者，又名鼻淵,總因風(fēng)寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成。其患鼻流濁涕,或流黃水,點點滴滴,長濕無干，久則頭眩虛暈不已。治以藿香湯主之，天麻餅子調(diào)之，亦可漸愈。如日久虛眩不已，內(nèi)服補中益氣湯,六味地黃丸相間服，以滋化源始愈。"指出了風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、虛損的原因和補虛的具體方法。張介賓《景岳全書》卷27謂：“鼻淵證，總由太陽、督脈之火甚者，上連于腦,而津津不已,故又名為腦漏。此證多因酒醴肥甘，或久用熱物，或火由寒郁,以致濕熱上熏，津汁溶液而下，離經(jīng)腐敗,有作臭者，有大臭不堪聞?wù)摺Ｒ郧寤嫾影纵疝嘉邋X或一兩，蒼耳子二至三錢。若火之甚者,再以清涼等劑加減用之，每獲痊愈,或用宣明防風(fēng)湯之意亦可。但此證一見即宜節(jié)戒早治，久則甚難為力也.凡鼻淵腦漏雖為熱證，然流滲既久者，即火邪已去,流亦不止,以液道不能扃固也.故新病者多由于熱，久病者未必盡為熱證。此當(dāng)審察治之.若執(zhí)用寒涼，未免別生他病.其有漏泄既多,傷其髓海，則氣虛于上,多見頭腦隱痛及眩運不寧等證。此非補陽不可,宜十全大補湯、補中益氣湯之類主之.”從而對本病的病因病理、治療方法等均作了比較全面的論述.清代對鼻淵的論述亦很多。如張璐《張氏醫(yī)通·鼻》卷8說:“鼻淵,鼻出濁涕,即今之腦漏是也?！督?jīng)》云:膽移熱于腦,則辛頞鼻淵,傳為衄蔑瞑目。要皆陽明伏火所致。宜風(fēng)藥散之，辛夷散加蒼耳、薄荷,夏月加黃芩、石膏。不應(yīng)，非火也,膈上有濁痰，濕熱也，雙解散加辛夷。"提出了“陽明伏火”的病因病理及其治法。馮兆張《馮氏錦囊秘錄·雜癥》卷6說：“鼻流濁涕不止者，名曰鼻淵，乃風(fēng)熱灼腦而液下滲，或黃或白，或帶血如膿狀，此腎虛之癥也?！督?jīng)》曰：腦滲為涕。又曰：膽移熱于腦.《原病式》曰：如以火灼金,熱極則反化為水?！庇终f：“久患鼻膿涕極臭者,即名腦漏。氣虛者補中益氣湯，陰虛者麥味地黃湯?！碧岢隽四I虛、氣虛、陰虛的證治。慶云閣《醫(yī)學(xué)摘粹·雜證要法·鼻病》說：“鼻病者，手太陰之不清也?！舴文娌唤?則宗氣壅阻,而鼻塞流涕之病作矣?！缰袣獠贿\，肺金壅滿，即不感風(fēng)寒，而濁涕時下者,此即鼻淵之謂也。而究其本源，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上,肺是以無降路矣?！闭J為鼻淵病機與脾胃、肺的失調(diào)有關(guān)。費伯雄《醫(yī)醇賸義》卷2說：“腦漏者,鼻如涌泉,涓涓流涕，致病有三：曰風(fēng)也，火也,寒也。鼻為肺竅,司呼吸以通陽，賊風(fēng)侵入,隨吸入之氣上徹于腦,以致鼻竅不通,時流清涕,此傷風(fēng)之腦漏也。陽邪外爍，肝火內(nèi)燔，鼻竅半通，時流黃水,此火傷之腦漏也。冬日祁寒，感冒重陰，寒氣侵腦，鼻竅不通，時流濁涕，此寒傷之腦漏也.致病不同,施治各異，宜隨癥辨之。風(fēng)傷腦，桑菊愈風(fēng)湯主之.火傷腦,清肝透頂湯主之。寒傷腦，通陽圣化湯主之.”費氏所論，基本上概括了前人對鼻淵病因的認識。可見，古人對鼻淵（包括急性和慢性化膿性鼻竇炎)其病機多從虛、實、寒、熱認識。其屬實、屬熱者，如膽移熱于腦，或腦受風(fēng)熱，或濕熱、火熱上蒸、外寒束內(nèi)熱等;其病屬虛、屬寒者,主要是腦寒、腎虛、陽虛、氣虛等。慢性化膿性鼻竇炎屬鼻常見病之一,由于其病程長短不同,病情輕重不一，因而證候很多。但其基本證候主要有氣虛邪滯鼻竅、陽虛寒凝鼻竅、郁熱熏蒸鼻竅三類.其兼證亦復(fù)不少，主要是兼表寒、里寒、兼里熱、兼濕濁或濕熱、兼氣血瘀滯等證（如病程較久者）.本病的辨證論治規(guī)律主要有:1、氣虛不足，邪滯鼻竅證：可分為肺氣虧虛，邪滯鼻竅證和肺脾氣虛，濁上干證.本類證候的特點是在慢性化膿性鼻炎基本特點（鼻塞,流膿涕，或有頭痛等）的基礎(chǔ)上,表現(xiàn)為氣虛不足的證候，如遇風(fēng)寒則癥狀加重，舌質(zhì)淡或偏淡,苔白,脈細或弱.因鼻屬肺，如無脾虛證候,宜辨證為肺氣虧虛，邪滯鼻竅證，治宜益氣固表,祛邪通竅，常用方如玉屏風(fēng)散，或補中益氣湯加減；如見有倦怠乏力、納差、便溏，舌質(zhì)淡胖或有齒痕,脈濡等脾虛或脾虛濕郁的某些癥候，當(dāng)從脾氣虛虧虛,濕濁上干（邪滯鼻竅）證認識，治宜益氣健脾,化濁通竅,常用方主要是參苓白術(shù)散加減。從所錄病案看,本類證以肺脾氣虛，濁陰上干證居多。２、陽氣虧虛,寒凝鼻竅證:可分為腎陽虧虛、脾腎陽虛，以及肺腎陽虛,寒凝鼻竅證等證候。本類證候的特點是在慢性化膿性鼻炎基本特點的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)陽氣虧虛的某些證候，如脾陽虛者,手足不溫，肢涼畏寒，舌質(zhì)淡或淡胖,脈沉細弱；以腎陽虛為主者，或兼有小便清長，腰膝酸軟,陽萎等癥；兼脾陽不足者，或有大便溏瀉、納差、肢困等癥；兼肺陽不足、寒凝鼻竅者，往往鼻塞、頭痛或局部脹痛明顯，或有沉重感，遇風(fēng)冷而重，得熱則減清，涕粘白量少。腎陽虛為主者，常用方如附桂八味湯加減;脾腎陽虛證,常用方如補中益氣湯加附、桂、干姜之類；肺腎陽虛證,常用方如麻黃附子細辛湯或真武湯加味。3、腑臟郁熱,熏蒸鼻竅證：可分為肺胃郁熱、肝膽郁熱、脾胃濕熱，熏蒸鼻竅證。本類證候的特點是在慢性化膿性鼻炎基本特點的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)臟腑郁熱的某些證候。如大便干結(jié)，小便黃，舌質(zhì)偏紅，苔黃或微黃,脈實或稍數(shù)。由于鼻屬肺竅，與陽明經(jīng)關(guān)系密切，如整體證候無肝膽病癥，多從肺胃郁熱辨證認識,常用方如瀉白散、涼膈散、升麻解毒湯（見急性化膿性鼻竇炎）加減.若出現(xiàn)口苦咽干,心煩易怒，脈弦稍數(shù),或見眉棱骨處疼痛，當(dāng)從肝膽郁熱辨證認識，常用方如龍膽瀉肝湯。如出現(xiàn)肢困,納差腹脹,舌質(zhì)偏紅,苔黃見膩，脈濡等癥,宜從脾胃濕熱辨證認識,常用方如甘露消毒丹加減（滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、木通、川貝母、射干、連翹、白蔻仁、藿香、薄荷）.４、氣虛不足，郁熱熏鼻證:本證屬虛實夾雜證，其氣虛為整體辨證，郁熱熏鼻主要是指局部辨證,即整體辨證具有肺氣虧虛或肺脾氣虛的一些特點,如易出汗,易感冒，身疲乏力，胸膈痞悶,短氣納呆等,同時兼有涕黃濁、鼻粘膜偏紅;亦或在氣虛證表現(xiàn)的同時，具有某些臟腑（肺胃、肝膽)郁熱癥候，如舌質(zhì)紅,苔微黃,脈小數(shù)等。治宜益氣清熱，祛邪通竅。當(dāng)隨證拈方。5、氣血瘀滯，邪阻鼻竅證:在慢性化膿性鼻竇炎中，本證多屬兼證。當(dāng)患者具有頭痛明顯,涕難出，鼻甲暗滯，舌質(zhì)暗或有瘀點，月經(jīng)有血塊等某些血瘀的證候特點時,可以考慮從氣血瘀滯，邪阻鼻竅認識。常用方如補陽還五湯，常用藥物如皂角刺、穿山甲、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花、川芎、赤芍藥之類。6、辨識本病的局部癥狀與體征對指導(dǎo)治療用藥亦有很重要的參考價值。慢性化膿鼻竇炎的局部癥狀和體征主要有頭痛、鼻塞、多涕，以及鼻甲色澤改變.（1）頭痛、頭昏:一般說來，在氣、陽虧虛證中多屬風(fēng)寒凝滯鼻竅，宜酌情配伍溫經(jīng)散寒之品，如制川烏、制草烏、細辛、川芎之類，以祛風(fēng)止痛；在郁熱證中,多屬氣血瘀滯，宜酌情配伍涼血活血,化瘀通絡(luò)之品，如地龍、絲瓜絡(luò)、穿山甲、皂角刺,但在臨床上，亦有不少醫(yī)家在大隊清熱藥中,配伍辛散祛風(fēng)止痛之品，如防風(fēng)、獨活、細辛、川芎、白芷、羌活、蔓荊子、藁本之類,往往亦可取到宣散活血之效而止痛。(２）鼻塞、鼻甲色澤改變：在氣、陽虧虛證，或伴鼻甲色淡或偏淡時,多屬寒濕凝滯鼻竅；在郁熱證中，或伴鼻甲偏紅或暗紅時，多屬氣血郁滯；鼻甲色澤的改變，不一定與主證一致。常用藥物參見“慢性鼻炎”。（３)多涕:涕屬濕濁之邪,其表現(xiàn)與主證不一致時,作為兼證對待。涕粘白屬寒濕，涕黃濁屬濕熱郁滯，治療中，一般宜注意選用芳香化濁與排膿除涕之品.慢性化膿性鼻竇炎各證均可選用芳香化濁藥物，如白芷、石菖蒲、藿香之類；升提排膿之品如桔梗、升麻，在氣虛證中多用；活血排膿之品如穿山甲、皂角刺,在鼻塞重而涕難出時多用；除濕排膿之品如蒼耳子、冬瓜皮、薏苡仁,在膿涕量多時宜用;解毒排膿之品如魚腥草、瓜蔞、天葵子，在涕黃濁量多時宜用。1、肺胃郁熱,邪滯鼻竅證主證:鼻涕黃粘,鼻塞，鼻粘膜暗紅腫脹，并見咳嗽少痰，口微干,小便黃，大便或干結(jié).舌質(zhì)略紅，苔微黃,脈洪緩有力或滑略數(shù)。證候分析：鼻屬肺竅，與陽明經(jīng)脈關(guān)系密切。因飲食不節(jié),臟腑郁熱內(nèi)藴，熱邪循經(jīng)上蒸,邪滯鼻竅,故見鼻塞，涕黃濁；熱郁血滯，則鼻黏膜暗紅腫脹；肺經(jīng)郁熱,宣降失調(diào),則咳嗽有痰。全身及舌脈所見,為肺胃郁熱之證。治法：清瀉肺胃,化濁通竅。方劑：清肺通竅湯（經(jīng)驗方）藥物組成:辛夷１0g，蒼耳子９g，桔梗10g，桑白皮10g，魚腥草１０ｇ，黃芩１0g,麥冬10g，赤芍藥10g，川芎6ｇ。加減：涕難出者,酌加皂剌，穿山甲排膿；伴頭痛,酌加皂角刺，露蜂房;口微干者，酌加花粉或葛根清熱生津;大便干結(jié)者，少佐生大黃,入煎劑湯中泡服。２、肝膽郁熱，邪滯鼻竅證主證:鼻涕黃綠粘稠如膿,味或帶臭,鼻塞，檢查見鼻粘膜紅腫帶暗。伴頭痛頭昏,口苦咽干，煩躁易怒，小便黃，大便或干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃,脈弦數(shù)或弦滑略數(shù)。病機分析：膽為奇恒之腑，膽氣升發(fā)，上通于腦，腦連于鼻。若肝膽郁熱，熱毒循經(jīng)上蒸，熏腦灼鼻,邪阻清竅,故見鼻塞，膿涕黃綠,其色應(yīng)膽;熱血滯，則鼻黏膜暗紅腫脹;肝膽郁熱上蒸，清竅不利，故見頭痛頭昏，口苦咽干，煩躁易怒等癥；熱邪內(nèi)郁,則大便結(jié)，小便黃;舌脈所見為肝膽郁熱之征。治法：清膽瀉熱,化濁通竅。方藥:加減奇授藿香湯（經(jīng)驗方）。藥物組成：藿膽丸15ｇ，柴胡６g，黃芩10g,龍膽草1０g，茵陳１5g,辛夷10g,木通10g，白芷1０ｇ,蒼耳子10g，皂角刺1０g。加減：頭痛者，酌加露蜂房止痛；苔膩者，酌加法夏、陳皮、薏苡仁或蒼術(shù)健脾燥濕；口苦、急躁易怒者加梔子以助清肝；大便秘結(jié)，酌加瓜蔞仁清熱通便。３、肺氣虧虛，邪滯鼻竅證主證：鼻涕粘白量多，嗅覺減退，鼻塞時輕時重,遇風(fēng)寒則癥狀加重，檢查見鼻粘膜暗淡腫脹.伴面色不華，惡風(fēng)，容易出汗.舌質(zhì)淡,苔薄白，脈緩弱.病機分析:鼻為肺竅。肺氣不足,邪毒久滯鼻竅，則鼻涕粘白量多,嗅覺減退，鼻塞時輕時重，鼻粘膜暗淡腫脹；肺主衛(wèi)外，肺氣虛，衛(wèi)外不固，故遇風(fēng)寒則癥狀加重。全身及舌脈所見,為肺氣虧虛之證。治法：溫補肺氣，祛風(fēng)散寒。方劑:溫肺止流丹（《辨證錄》）合蒼耳子散（《嚴氏濟生方》）加減藥物組成:黨參10ｇ，荊芥10g，細辛3g，訶子1０g，魚腦骨10g，甘草６g，桔梗1０g，白芷１0g，蒼耳子１０ｇ,辛夷１０g.加減：容易感冒,加玉屏風(fēng)散（黨參，白術(shù)，防風(fēng))以助益氣固表；涕難出，加皂角刺,穿山甲之類;涕黃或舌苔黃，酌加黃芩,桑白皮，銀花,魚腥草之類。4、脾氣虧虛，邪滯鼻竅證主證：鼻涕粘白量多,鼻塞重，嗅覺減退,鼻甲粘膜腫脹暗淡，或中鼻甲息肉樣變。伴倦怠乏力,納差，大便溏.舌質(zhì)淡胖,苔膩，脈細緩或細滑.病機分析：脾主運化水濕。脾虛濕濁內(nèi)生,上干清陽之位，結(jié)聚鼻竅，則為鼻涕粘白量多，鼻甲粘膜腫脹暗淡，，或中鼻甲息肉樣變；邪阻于鼻,清竅不利,故為鼻塞，嗅覺減退.全身及舌脈所見，為脾虛濕濁內(nèi)郁之證.治法:健脾益氣,化濁通竅。方劑：參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減藥物組成：黨參10ｇ,白術(shù)10g，茯苓15ｇ，甘草6ｇ，淮山藥１５ｇ，扁豆10g，蓮子肉10g,薏苡仁15g，縮砂仁６g,桔梗１０g，川芎6g.加減：酌加白芷,蒼耳子，辛夷，石菖蒲;川頭痛加草烏；納差加神曲，麥芽之類。納差腹脹,苔膩，濁涕量多，加蒼術(shù),薏苡仁,砂仁之類;鼻涕難出加皂角刺;苔黃或涕黃，酌加黃芩，茵陳，黃柏之類.伴鼻甲息肉樣變或鼻息肉，加澤蘭，澤瀉，石菖蒲。5、腎陽虧虛，寒凝鼻竅證主證：頭痛，鼻塞,濁涕粘白，嗅覺減退，伴形寒肢涼,精神萎糜，常感腰背冷痛,或有背寒如掌大，小便清長，夜尿多。舌淡苔白，脈沉細弱.病機分析：腎陽虧虛,寒濕內(nèi)生,上干清竅，故見鼻塞,濁涕粘白,嗅覺減退；寒主收引，寒凝經(jīng)脈不通則頭痛；陽主動，陽虛生外寒，故形寒肢涼，精神萎糜；督脈行于背，腰為腎之腑，腎氣不足，督脈虛寒，故常感腰背冷痛，或有背寒如掌大；陽虛則氣化不利，故小便清長，夜尿多。舌脈所見為腎陽虧虛之征。治法：溫腎壯陽,散寒通竅。方劑：麻黃附子細辛湯（《傷寒論》)合蒼耳子散（《嚴氏濟生方》）加減藥物組成：麻黃6g,附片６g,細辛３ｇ，白芷10g，蒼耳子10g,辛夷10g。加減：頭痛，少加川烏，重加白芍,佐甘草；涕難出，加皂角刺，穿山甲之類；【經(jīng)驗方】1、玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加味（李祥民,朱政衡.中國社區(qū)醫(yī)師2009年第24期P162)藥物組成:黃芪30g，白術(shù)２0g，防風(fēng)１0g，蒼耳子１５ｇ,辛夷15g，薄荷10g,細辛３g，白芷3０ｇ,川芎15g，當(dāng)歸１０g，柴胡10g,菊花10g，連翹20ｇ，葛根20ｇ，浙貝20g，桔梗10g，穿山甲3ｇ，甘草６ｇ.煎服法：每日1劑，水煎分3次服。2、鼻淵舒丸加減（崔俊明．河北中醫(yī)2０07年l1月第29卷第1１期P1026)藥物組成:蒼耳子100g，細辛8０g，藿香90g,桔梗8０ｇ,川芎１00g，路路通80g，土茯苓9０g，防風(fēng)8０g，生牡蠣１５0g,黃芩80g，甘草６0ｇ。加減:頭痛劇烈者，可根據(jù)頭痛不同部位，適當(dāng)選用清利頭目,止頭痛的藥物,如巔頂痛用白芷，蔓荊子；后枕骨痛及頸項痛用葛根；雙側(cè)太陽穴痛用柴胡.鼻塞較甚者可選加辛夷，石菖蒲等.鼻涕黃濁而量多者，可選用冬瓜仁，瓜蔞仁,薏苡仁,馬勃，魚腥草,皂角刺等；痰多者,加北杏仁，桔梗等.制用法:上藥共為細末，煉蜜為丸,每丸重9g,用蠟紙包好.每日２次，每次1丸，溫開水送服。3、麻杏甘石湯加味（劉占通。河南中醫(yī)2０08年8月第28卷第8期P22）藥物組成：麻黃,甘草,細辛各５g,石膏80-—150g，蒼耳子，辛荑,白芷，杏仁各12ｇ，黃芩，川芎各1５ｇ.加味:頭脹眩暈，悶熱昏沉加薄荷,菊花各１2ｇ；鼻涕黃稠或腥臭加銀花，連翹各20g；涕黃量多加蔞仁１0g;陰虛內(nèi)熱加生地黃12g，知母，麥冬各15g。適應(yīng)證：有反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎病史,臨床表現(xiàn)為頭痛頭脹，或有昏沉眩暈，或有前額悶熱，間歇性或經(jīng)常性鼻塞,流濁涕或粘液性膿涕或流血，證屬邪熱壅肺,閉阻竇竅者.煎服法:每日1劑.4、參苓白術(shù)散加味(孫昌文,張海龍。中國醫(yī)藥指南2008年２月第6卷第2期Ｐ２13~2１4）藥物組成:蓮子肉1５g，薏苡仁１５g，砂仁15g，桔梗15g，白扁豆20ｇ，茯苓3０g，人參３0ｇ,甘草3０g,白術(shù)30g,山藥３０g。加減：涕多者加烏梅1５g,訶子10ｇ，蒼耳子１０g;噴嚏較多者，加僵蠶10g，蠶蛻15ｇ，蒼耳子１０g.煎服法:將上藥加水400ml,浸泡30分鐘，煮沸２０分鐘，共煎兩次，混合約40０ml，分早晚個各服20０ｍl５、小柴胡湯合蒼耳子散加減(劉淑紅．世界中醫(yī)藥2０08年5月第3卷第3期P1４3)藥物組成:柴胡10g黃芩10g，黨參1５g，制半夏1０g，炒蒼耳子6g，白芷6ｇ辛夷１0g，薄荷６g,鉤藤15g，藿香10ｇ，石菖蒲10g，炙甘草6g。煎服法：每日1劑，水煎2次早晚服。6、蒼耳子散加味（楊巧紅．光明中醫(yī)2０08年６月第23卷第6期P76４）藥物組成：蒼耳子１０g,辛夷1０g，細辛3g，白芷12g，野菊花15g,鵝不食草15g，自芍12ｇ，膽南星10ｇ，薄荷6ｇ，白附子los。加減:頭痛重者加川芎,蔓荊子,鼻涕黏稠結(jié)塊不易出者加皂角刺，風(fēng)盛見頭部竄痛,鼻流清涕者加自蒺藜，防風(fēng),鼻涕中夾有血絲者加田七,旱蓮草，衛(wèi)氣虛弱易感冒者加玉屏風(fēng)散。煎服法：每日1劑,水煎取汁300ｍl，分早晚2次溫服。7、千金葦莖湯加減治療小兒鼻竇炎(何勉彭璐璐。四川中醫(yī)2008年第２６卷第3期P110)藥物組成：葦莖5g，苡仁5g，冬瓜仁5g，桃仁5g，銀花5g，連翹5g，黃芩5g，黃芪8g，蒼耳6g,辛夷５g，白芷８g，甘草3g.煎服法：水煎服，4歲以上每日1劑，年齡小者量酌減.8、通竅止痛湯(可新玲馬啟林。中國醫(yī)藥指南2009年7月第7卷第l3期P81)藥物組成：蒼耳子１０g,辛夷15g，白芷15g,細辛3g，川芎30g，荊芥9g，防風(fēng)9ｇ,薄荷(后下）６ｇ，羌活15g,藁本1０g，黃芩10g，甘草6g。煎服法：分早晚2次，水煎服。９、通竅解毒湯(張國珍，成輝.陜西中醫(yī)2008年第２9卷第9期P1195)治療方法通竅解毒方:柴胡，辛荑花，桔梗各15ｇ，防風(fēng),黃芩,白芷，蒼耳子，赤芍，天花粉，前胡，川芎各10ｇ，薏米仁,魚腥草,公英各30g,,生甘草6g。加減：分泌物黃稠者可加栝樓皮，冬瓜仁各15ｇ;分泌物清稀者加杏仁，浙貝母，茯苓各10g；鼻塞重者加細辛３9ｇ，藿香１0ｇ;氣虛明顯者加黃芪30ｇ，,白術(shù)10ｇ；便秘者加大黃3～6ｇ；頭痛甚者按部位分經(jīng)用藥.煎服法：水煎服，每日劑,分2交服。10、深刺下關(guān)穴治療慢性鼻竇炎（馬小允，徐智廣，孟建國．河北中醫(yī)200８年1月第30卷第1期Ｐ69）患者側(cè)臥位閉口,取下關(guān)穴,常規(guī)消毒后，用3寸毫針直刺2.5寸左右（兒童酌減)，即可刺到蝶腭神經(jīng)節(jié),刺中神經(jīng)節(jié)后,即有酸、麻、脹、痛感并向周圍呈噴射狀強烈放射，行強捻轉(zhuǎn)及振顫刺激后即可出針,不留針。每次雙側(cè)分別針刺，每周針刺１次,3次為1個療程.【外治】1、滴鼻：治以宣肺通竅,祛邪止涕之劑,常用藥物如滴鼻靈,辛鏈液,鵝鏈液,50%魚腥草液等,每日2~３次.2、吹鼻:用碧云散，冰連散，吸鼻散,肅竇散之類吹入鼻腔，以祛邪止涕，每日２～３次。3、塞鼻法:用通鼻散（藥物組成:青黛ｌ０g,炒蒼耳子ｌ0ｇ．黃苓l0g，鵝不食草ｌ５g,白芷l０g,辛荑l０g,銀花ｌ0ｇ,細辛5g。冰片5g。共研細末,用藥棉球開水攫濕(捏之不出水為度），蘸藥末塞患側(cè)鼻孔,保留2小時后取出棄用，每日1次.雙側(cè)鼻竇炎者,先塞一側(cè)，2小時后再塞另側(cè).4、蒸氣吸入法:此法是將藥液煮沸．或用開水直接沖泡藥物。以鼻吸其熱蒸氣治療鼻病的方法,每次15～20分鐘，每日1～２次;或?qū)⑺幰撼曥F化吸入，每次20~30mL。所用藥物可按辨證論治處方，或用蒼耳子散加味.5、洗鼻法：此法是將藥物煮沸后去渣，取上清液,調(diào)溫至37℃左右，將藥液從鼻中吸入，從口中葉出,每天1~２次。常用藥物按辨證論治處方，或用蒼耳子散加味.６、鼻竇沖洗:對慢性上頜竇炎，在應(yīng)用上頜竇穿刺沖洗方法時,沖洗液使用中藥制劑（一般按注射劑或口服液要求，水煎液過濾，取上清液，高壓滅菌，分裝備用）,如五味消毒飲加減(辛夷３０g,蒼耳子30g，金銀花3０g,地丁30g，蒲公英３0ｇ,天葵3０g,薏苡仁3０g，茯苓30g，赤芍15g,丹參15ｇ,黃芪１5g,野菊花30g），清開靈注射液，鼻淵口服液(市售成藥）,或其他中藥煎液，每日1次.7、置換療法:用于全組鼻竇炎，置換藥液使用中藥煎液（如鼻淵湯：辛夷10g,丹皮6ｇ，赤芍６ｇ，川芎６ｇ，菊花６g,梔子１０g，防風(fēng)10g,黃芩6g，金銀花15g，蓉香6g，自芷6ｇ，煎成湯汁,過濾，滅菌，裝瓶備用）或上述鼻竇沖洗液中藥制劑，每日1次。第一節(jié)外鼻畸形周圍骨折移位。1.患者外鼻的縱軸部分或全部偏離中線,并伴有鼻阻及頭痛,分泌物增多等癥狀。2．鼻腔檢查、X線攝片或CT檢查，確定骨部及軟骨部的異常部位、性質(zhì)及程度，為設(shè)計手術(shù)方案提供依據(jù)?！局委煛渴中g(shù)矯正常有:1。外傷所致的歪鼻,兩周內(nèi)用鼻骨復(fù)位鉗將骨折復(fù)位。２.若犁狀孔周圍也有骨折,須切開復(fù)位；若陳舊性犁狀孔周圍骨折，須鑿除鼻骨及上頜骨額突周圍部分骨痂,形成一三角形空隙(鼻背較寬一側(cè)）,然后分離對側(cè)上頜骨額突的皮膚及粘膜,于上頜骨額突處向上鑿開，即可將鼻梁壓向中線位固定。3.中隔僅軟骨部整個向一側(cè)偏斜，用搖門術(shù)式矯正。矯正手術(shù)必須根據(jù)每個病人的具體情況而定。二、鞍鼻鞍鼻又稱塌鼻，是由于先天發(fā)育異常、外傷（包括手術(shù)創(chuàng)傷）、中隔血腫或膿腫及特異性感染等引起的病變,并破壞了鼻骨及鼻軟骨支架所致的畸形?！驹\斷】2．確定鼻骨、鼻軟骨支架及表面皮膚與鼻腔粘膜等軟組織的損壞情況，以便設(shè)計合理的治療方案?！局委煛?。如患有麻風(fēng)、梅毒等全身病，應(yīng)先予以治療,手術(shù)暫緩進行.感染萎縮的鼻腔,應(yīng)沖洗,滴藥，并配合全身治療，待鼻腔粘膜盡量恢復(fù)正常，或鼻腔感染基本控制后再考慮手術(shù)。2。鼻部軟組織損傷嚴重者,應(yīng)先修復(fù)軟組織。根據(jù)情況松解瘢痕攣縮,或植皮,利用轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)皮膚缺損。3．鞍鼻的手術(shù)修復(fù)，目前仍是采用填充物填充塌陷部的方法。填充物可采用自身的骨或軟骨，或庫藏同種骨及軟骨,也可采用各種化學(xué)合成物,目前合成物多用硅膠片或人造骨粉。術(shù)前必須造模取型,根據(jù)模型制作填充物。手術(shù)時作鼻內(nèi)切口或鼻尖鼻小柱部蝶形或Ｔ形切口,放入填充物.4。術(shù)后須使用抗生素。5.術(shù)后定期隨訪。三、駝峰鼻駝峰鼻為先天性發(fā)育畸形,或幼年時鼻部受傷,促使鼻骨和軟骨過度增生，表現(xiàn)為鼻梁似駝峰狀隆起，鼻背長,鼻尖微向上唇彎曲如鷹嘴，鼻背駝蜂幾乎都包圍骨和軟骨部.【治療】駝峰鼻一般無癥狀，多因美容要求而求醫(yī)。手術(shù)整形包括削低駝峰和縮狹鼻梁。第二節(jié)先天性前、后鼻孔閉鎖一、先天性后鼻孔閉鎖先天性后鼻孔閉鎖系鼻部最常見先天性畸形。國外資料統(tǒng)計，本病發(fā)生率為所有嬰兒的1/60000，約6０％為單側(cè)，男女比例為1∶2。閉鎖可分為部分性或完全性。閉鎖處的組織可能為膜性、骨性或混合性.發(fā)生學(xué)上的原因有頰鼻膜遺留或頰咽膜上部未吸收,上皮栓塊堵塞或鼻后孔周圍組織增生堵塞等說法。常伴有其他部位的畸形，或有家族史?！驹\斷】1.雙側(cè)完全閉鎖時，由于新生兒本能只會經(jīng)鼻呼吸,尚未學(xué)會經(jīng)口呼吸，所以出生后常很快出現(xiàn)嚴重呼吸困難甚至窒息。但當(dāng)張口啼哭時，可吸入空氣而呼吸困難暫時緩解,隨后閉口又經(jīng)鼻呼吸時,呼吸困難再次出現(xiàn)，如此出現(xiàn)周期性呼吸困難,如不采取救治措施，極少能成活者。因為嬰兒無法吸奶,也可能因嚴重營養(yǎng)不良或吸入性肺炎而夭折.2。單側(cè)閉鎖或不完全閉鎖者,出生后吸呼困難可能不嚴重，也能吮奶，但在哺乳過程中,若一側(cè)鼻孔（雙側(cè)不完全閉鎖者）或健側(cè)鼻孔(單側(cè)鼻孔)被母親乳房壓迫,即出現(xiàn)呼吸困難，所以嬰兒經(jīng)常選擇固定哺乳位。呼吸道感染時也可出現(xiàn)呼吸困難。3。兒童或成年人可偶然見到雙側(cè)完全性閉鎖者，表現(xiàn)為張口呼吸，嗅覺消失，不能擤鼻，鼻前庭及前鼻孔周圍皮膚糜爛,講話呈閉合性鼻音。４。新生兒窒息復(fù)蘇后,疑有后鼻孔閉鎖者，應(yīng)在口腔放置金屬通氣管或氣管內(nèi)插管保證呼吸道通暢下,進行前后鼻孔檢查.兒童及成年人進行鼻腔及鼻咽部檢查的同時，可進行X線或CT檢查，以了解閉鎖部位及程度；后鼻孔閉鎖者,常伴有全身其他部位的畸形,應(yīng)同時進行認真檢查。5。應(yīng)注意與增殖體肥大、后鼻孔息肉、鼻咽部腦膜膨出、先天性皮樣囊腫等疾病鑒別.【治療】１。完全閉鎖的新生兒患者,可將小號金屬通氣管置入口腔，以維持上呼吸道通暢。將通氣管固定后，可用胃管或滴管喂奶,也可使用特制的雙孔奶嘴來喂奶及呼吸.多數(shù)在喂養(yǎng)過程中因各種并發(fā)癥而死亡.有人主張手術(shù)治療在兩歲左右較恰當(dāng)；也有人主張在出生后數(shù)小時之內(nèi)手術(shù)并無任何禁忌，因不建立永久性呼吸通道,很難成活到兩歲.氣管造口后,護理也很困難，也容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥.約10％患者為膜性閉鎖，可采取經(jīng)鼻腔途徑穿刺擴張的方法。90％為骨性閉鎖，最適當(dāng)?shù)男g(shù)式是經(jīng)腭進路鼻后孔成形。2.單側(cè)閉鎖或雙側(cè)不完全閉鎖者可以待至適當(dāng)年齡再進行手術(shù),手術(shù)方法及原則與完全閉鎖相同.二、先天性前鼻孔閉鎖胚胎６個月后暫時阻塞前鼻孔的上皮栓未被吸收或吸收不全時，即形成前鼻孔完全閉鎖或部分閉鎖,可為單側(cè)也可為雙側(cè)。此種畸形極少見。診斷及治療原則與先天性后鼻孔閉鎖基本一致。但由于閉鎖在前鼻孔，而且均為膜性，手術(shù)較為簡單，所以更適于早期手術(shù)。第三節(jié)鼻及鼻竇外傷鼻及鼻竇位于頜面部，遭受外傷時,常合并有頜面?zhèn)?、顱腦傷及頭頸部其他部位的損傷.所以,在診斷及治療上應(yīng)特別注意以下原則。1.首先檢查傷者的意識狀態(tài)及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能,要迅速恢復(fù)并保持呼吸道的通暢。同時進行止血,補液，維持循環(huán)系統(tǒng)的正常功能,并記錄生命體征的變化。2.必須進行全身檢查，特別注意頭頸部，全面了解受傷情況。3．當(dāng)合并有顱腦、頸部或身體其他部位重要臟器傷時,只有在不延長麻醉時間,不影響處理主要臟器損傷的情況下,才能同時進行鼻及鼻竇傷的處理.否則,應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后，再行處理。4．面部血液豐富,傷后2４～48小時之內(nèi)只要無明顯感染，均可作一期縫合.受傷超過４8小時或有明顯感染者,作延期縫合.有中等或小的缺損的輕度感染軟組織創(chuàng)口，在抗感染及局部濕敷３~5日后，采用適當(dāng)皮瓣修復(fù)。組織缺損過大時，作創(chuàng)緣定位縫合，后期修復(fù).頜面部軟組織在清創(chuàng)時,切除的邊緣一般不超過１～２mm。５.鼻腔、鼻竇均易感染，在保證通氣的情況下，必須十分注意引流通暢。一、鼻骨骨折外鼻骨架系一對較薄的梯形鼻骨及部分上頜骨額突構(gòu)成,遭受外力后易引起骨折或錯位.本節(jié)內(nèi)容限于單純閉合性鼻骨骨折,是平時較為常見的鼻部創(chuàng)傷?！驹\斷】1．有外傷史.外鼻腫脹皮面瘀血、鼻粘膜、骨膜有破損時，可出現(xiàn)鼻出血或局部皮下氣腫。２．鼻梁呈現(xiàn)塌陷、變寬或歪斜等畸形,內(nèi)眥間距相對增寬。沒有錯位時，畸形不明顯.骨折部位壓痛明顯,捫診鼻骨可有骨摩擦音。3．鼻部側(cè)位Ｘ線平片,可提供診斷參考。兒童骨化不全，X線診斷可導(dǎo)致錯誤診斷,應(yīng)特別謹慎.【治療】１。無移位的線形骨折，不需特殊處理.有移位時,應(yīng)盡快整復(fù)。局部腫脹、瘀血嚴重者,可暫緩整復(fù)，但不得超過兩周;兒童最好不超過1周。2．鼻骨骨折復(fù)位方法（1）成人用1%麻黃素和1％地卡因棉片收縮及麻醉鼻粘膜.兒童應(yīng)在全麻下進行.（２)單側(cè)向外側(cè)方移位的骨折,術(shù)者用兩手拇指壓迫一側(cè)鼻骨突起處，當(dāng)感到有復(fù)位摩擦音時，證明已復(fù)位成功.（3）單純凹陷骨折,可用鼻骨復(fù)位鉗,前端裹以凡士林紗條或橡皮管。伸入到鼻腔骨折部的下方，向上向外將骨折片抬起，同時另一手手指按壓鼻梁，推壓健側(cè)鼻骨，可聞及復(fù)位的骨摩擦音.鼻腔填塞凡士林紗條或碘仿紗條，以利于固定及止血。２４小時后取出紗條,2周內(nèi)勿碰壓鼻部。３。鼻骨骨折合并鼻中隔骨折或脫位時,將鼻骨復(fù)位鉗的兩葉分別伸入兩側(cè)鼻腔，置于鼻中隔偏曲處下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動復(fù)位器，偏曲脫位處即恢復(fù)正常位。再以上法復(fù)位鼻骨骨折，然后鼻腔填塞凡士林紗條，48小時后拔出。二、額竇骨折額竇骨折可為開放性或閉合性。骨折部位分前壁或后壁,后壁骨折伴腦膜撕裂約占5０%.【診斷】１。前壁骨折：線狀骨折僅有前額軟組織腫脹，壓痛；凹陷性骨折有明顯外形變化，可觸及凹陷或活動骨片，有時可見皮下氣腫及血腫。X線照片可見骨折片,有時尚可見額竇積血。2.后壁骨折：多同時有前壁骨折，一般診斷較難.X線平片很難發(fā)現(xiàn)骨折線，CT或斷層X線攝片有較大診斷價值。如發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)積氣，則可診斷?！局委煛?．前壁線形骨折不需特殊處理。前壁塌陷性骨折可作切口,沿骨折緣伸入骨膜剝離器，將塌陷的骨壁翹起復(fù)位或在骨折片上鉆一小孔，伸入小鉤將骨片鉤起復(fù)位.如不成功，可開放竇底，將復(fù)位器械伸入竇腔將骨折片頂起，如同時有后壁骨折，可去除后壁粘膜,顯露骨折線,再小心分離硬腦膜，擴大骨折裂口,清除硬腦膜外血腫。有腦脊液漏出時，縫合硬腦膜裂口，以明膠海綿貼敷或自身筋膜及肌肉修復(fù).2。開放性骨折可在清創(chuàng)時由原創(chuàng)口進入竇腔，將骨折片復(fù)位，并處理后壁骨折。3.竇腔較小者，可在處理完骨折后用周圍肌瓣填充永久封閉竇腔.竇腔較大或開放性損傷，感染可能性較大時，須經(jīng)鼻額管建立永久引流通道。三、上頜竇骨折單純上頜竇骨折多為單側(cè)，雙側(cè)骨折常發(fā)生于面部中段骨折，包括顴骨、篩骨、鼻中隔、翼突或顱底等某些部位.據(jù)統(tǒng)計，開放性及閉合性骨折各占一半?！驹\斷】一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)1。前壁骨折：最多見，可為線形或塌陷性骨折,后者面部畸形較明顯，有面部、眼瞼腫脹，皮下及結(jié)合膜下出血，咀嚼時上列磨牙疼痛，局部觸痛,可有塌陷性骨片。X線平片及CT檢查可見骨折線及骨折片移位。2．頂壁骨折:即眶底骨折。單純發(fā)生的眶底骨折常是由于來自前方的低速鈍性暴力打擊眼眶區(qū)所致。常見足球賽及拳擊賽時，運動員發(fā)生眶底爆折，即眼眶的最薄弱處受傷,且70％發(fā)生于眶下溝的后內(nèi)側(cè)最薄處.臨床表現(xiàn)有眶周水腫及瘀血斑、眼球陷沒、復(fù)視及眼球上下運動受限(眼下直肌、下斜肌嵌頓于骨折線所致）、視力減退(玻璃體出血、視網(wǎng)膜剝離、虹膜損傷、晶體脫位、角膜損傷所致），眼下神經(jīng)受損時可致眶下區(qū)感覺減退.Ｘ線及CT檢查可確定診斷。3。單純的下壁(上牙槽突)及外壁骨折少見,常發(fā)生于面部中段骨折.二、中醫(yī)學(xué)1。病因病機:鼻外傷是由外力直接作用于鼻部所致。由于外力大小及受力方式不同，故損傷的病理變化不同，損傷的輕重程度也不同.一般鈍力碰撞，受力面廣而分散，故多皮肉不破,但可使脈絡(luò)受傷,血液溢出脈外,停積于皮肉之間，而致瘀腫疼痛。若為銳器損傷，則多致皮肉破裂,甚致部分脫落缺損.２．辨證依據(jù)：外傷病史及局部癥狀。3.臨床分型（1）瘀腫疼痛型：鼻部腫脹，皮下青紫色，有疼痛及觸壓痛。(２)皮肉破損型：表皮擦破滲血或皮肉破損開裂，甚至部分脫落缺損,局部有出血之疼痛.（3)鼻梁骨折型：若骨折而無移位者，局部可有疼痛或輕微腫脹;若骨折而移位，一側(cè)者多見鼻梁歪曲,雙側(cè)者則見鼻梁凹陷如馬鞍狀,觸診可摸到骨折畸形；若骨全折斷，按壓時有摩擦感。若傷后空氣進入皮肉，還可形成皮下氣腫。【治療】一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)1.前壁線形骨折不需特殊處理。塌陷骨折,如竇內(nèi)無活動出血，單一的骨折片，可在下鼻道上頜竇內(nèi)側(cè)壁造口,經(jīng)造口孔用適當(dāng)器械頂復(fù)骨折片;如竇內(nèi)有活動性出血，或粉碎性骨折，則于唇齦溝處作切口，經(jīng)前壁進入竇腔，將骨折片復(fù)位后，造孔竇腔之紗條在5日內(nèi)分段抽出。2?？舻妆坌璞M快整復(fù)，最遲不晚于傷后3周。下直肌、下斜肌嵌頓者更需早日復(fù)位。手術(shù)選擇,眶下徑路或上頜竇根治術(shù)徑路,也可聯(lián)合使用。眶下徑路在眶下緣下瞼部作切口,分離眼輪匝肌并切開骨膜,向后分離至骨折處，松解嵌頓的下直肌、下斜肌并將疝入竇腔的眶內(nèi)容物納回眶內(nèi)，再將骨折復(fù)位，這一徑路僅使用于較為簡單的骨折。粉碎性骨折或骨折片移位較多者,以上頜竇根治術(shù)徑路或聯(lián)合徑路較好.嚴重粉碎性骨折無法復(fù)位時,須作自體骨移植或用硅膠等材料整復(fù)。3．下壁骨折時，在處理竇腔后,下牙槽突請口腔科協(xié)助復(fù)位固定。外壁骨折常合并顴骨骨折，可經(jīng)上頜竇根治術(shù)切口經(jīng)竇腔處理。4。開放性骨折時，可在清創(chuàng)時經(jīng)原創(chuàng)口處理骨折.但較復(fù)雜的骨折，最好在清創(chuàng)后，再作上頜竇根治術(shù)切口,經(jīng)竇腔處理骨折，并在竇之內(nèi)壁造口引流。二、中醫(yī)學(xué)１。治療原則:著重行氣活血，消腫止痛。2.治療方法(1）瘀腫疼痛型：①外治:受傷初起，宜予冷敷，以幫助止血或制止瘀血擴散.第二天開始，可改用熱敷，以活血散瘀，消腫止痛?；蛴卯?dāng)歸1５ｇ，丹參1５ｇ，乳香15g，沒藥１5g.煎水濕熱敷。并外搽七厘散、正紅花油、如意金黃散等。但不要揉擦過重,以免再度出血.②內(nèi)治:用桃仁6g，紅花4ｇ，熟地1５g，川芎8ｇ,白芍10ｇ,當(dāng)歸12g，丹皮10g,香附8g,延胡索8g。水煎，每日1劑,分4次服。(2）皮肉破損型：①外治:輕者只需清潔傷口，涂以萬花油，保持局部清潔.若傷口較深長，應(yīng)清理創(chuàng)口，取出異物,再予縫合。②內(nèi)治:用仙鶴草15g,白芨1０ｇ，梔子炭10g，三七5g，桃仁6ｇ，紅花5g，熟地15g，川芎8g，當(dāng)歸１0g，赤芍10ｇ。若邊緣紅腫,感染邪毒者，再加入金銀花１5g，野菊花15g,蒲公英１5g。水煎，每日1劑，分4次服。（3）鼻梁骨折型：以手法整復(fù)為主，使折斷塌陷的鼻梁骨恢復(fù)原位。結(jié)合內(nèi)服藥物，以活血祛瘀，行氣止痛，促進斷骨愈合.①外治：有鼻梁骨折塌陷畸形者,應(yīng)及早復(fù)位。②內(nèi)治：初期宜活血逐瘀，行氣止痛.用乳香１0g,沒藥1０g,蘇木1０g，紅花5ｇ,三七粉5g，地鱉蟲5ｇ，當(dāng)歸10ｇ，川芎１0g,赤芍10g，落得打1０g,紫荊藤10g，陳皮1０g.有出血者加入仙鶴草、白芨、梔子炭各1０g。水煎,每日１劑，分４次服。中期宜補氣和血,和營生新。用紅花5，當(dāng)歸15,丹皮10g，大黃5g，血竭１g。水煎。每日１劑,分４次服.后期宜補氣養(yǎng)血,腎骨壯筋為主。用人參10g,茯苓15g,當(dāng)歸15g，五加皮1０g，血竭1g，沒藥6g，丁香2g,骨碎補1０ｇ，五味子10ｇ。水煎,每日１劑,分3次服。第四節(jié)鼻前庭炎及鼻癤一、鼻前庭炎鼻前庭炎是由于鼻腔分泌物刺激，手指挖鼻等不良習(xí)慣而反復(fù)損傷所引起局部急、慢性彌漫性炎癥.濕疹或糖尿病患者和接觸有害粉沫及氣體者,更易患此病?！驹\斷】一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)1．急性患者的鼻前庭部,有時延及上唇部皮膚紅腫，可見丘疹、水泡或膿泡及痂皮.2。慢性患者皮膚粗糙,增厚甚至皸裂,鼻腔常有分泌物溢出.3．小兒長久不愈的單側(cè)炎癥應(yīng)注意是否有鼻腔異物。４。對慢性患者應(yīng)檢查是否易發(fā)濕疹，或有糖尿病，并應(yīng)詢問患者從事的職業(yè).二、中醫(yī)學(xué)鼻前庭炎屬中醫(yī)“鼻疳”范疇.１．病因病機（１)肺經(jīng)素有蘊熱，又因起居不慎，復(fù)受風(fēng)熱邪毒侵襲;或因鼻前孔附近皮膚受損傷，或鼻疾膿涕經(jīng)常浸漬，邪毒乘機侵襲，外邪引動肺熱,風(fēng)助熱勢,上灼鼻竅，熏蒸肌膚而為病。(2)飲食不節(jié),脾胃失和，運化失調(diào)，以致濕濁內(nèi)停，郁而化熱，濕熱循經(jīng)上犯,熏蒸鼻之肌膚而發(fā)。小兒因脾胃氣弱,肌膚嬌嫩,易積食化熱，積熱上攻,熏灼肌膚而致病，故尤為多見.2.辨證依據(jù)：鼻前孔處皮膚漫腫、潮紅、潰爛,浸淫流水，積結(jié)痂塊，灼癢疼痛等特征。3．臨床分型（1)肺經(jīng)蘊熱型：初起鼻前孔灼熱干、微癢微痛,皮膚出現(xiàn)粟粒狀小丘，繼而表淺糜爛，溢出少許黃色脂水或結(jié)有黃痂皮，周圍皮膚潮紅，甚致皸裂，久則鼻毛脫落。全身一般無明顯癥狀,偶有口干唇燥,頭痛發(fā)熱，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。(２）濕熱郁蒸型:鼻前孔肌膚糜爛、潮紅腫，常溢脂水或結(jié)黃濁厚痂，癢痛，偶見皸裂出血,甚者可侵及鼻翼及口唇，鼻竅不通,鼻毛脫落。經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作.或有胃脘不舒，口臭噯氣等胃腑積熱之癥。大便不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。【治療】一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)1。主要是消除病因,例如鼻炎、鼻竇炎、鼻腔異物和不良挖鼻習(xí)慣等。糖尿病患者應(yīng)治療糖尿病，與職業(yè)有關(guān)者,采取適當(dāng)保護或變換職業(yè).2。局部可使用雙氧水、硼酸水清洗。輕輕擦干后，涂以含抗生素及考地松的軟膏或霜劑.二、中醫(yī)學(xué)1．治療原則：宜清熱瀉肺疏,燥濕解毒和中。２.治療方法(1）肺經(jīng)蘊熱型：①外治:ａ．用當(dāng)歸1５g，紫草3g,與麻油３0g同煎，藥渣濾清，再將油與黃蠟同煎化盡。待冷后涂敷患處,每日2次。B。用漆大姑、苦楝樹葉、桉樹葉各3０g煎水洗患處。c.杏仁搗爛,用人乳調(diào)敷患處。②內(nèi)治：用黃芩1０ｇ,桑葉10g，菊花10g，麥冬1０g,梔子10g，連翹１0ｇ,薄荷６g，桔梗6ｇ，知母10g,丹皮１0ｇ,甘草6g。水煎，每日1劑,分3次服。（2）濕熱郁蒸型:①外治：ａ．用寒水石100ｇ，黃芩1０0g,大黃100g,青黛10g，共研細末。另用甘草3０g，植物油300ｇ，油浸甘草1晝夜后，文火炸焦去渣。用此甘草油調(diào)上藥外敷患處.B。濕盛黃脂多者,用明礬3g，生甘草10g。煎水洗滌患處.c.用苦參、枯礬各15g,研細末,生地黃汁適量，調(diào)勻涂敷患處.ｄ．糜爛久不愈者,用瓦松適量,燒灰存性,研末,撒布患處。②內(nèi)治：用黃柏１0g,蒼術(shù)10ｇ，萆寰1０g,澤瀉15g，滑石20g，茯苓15g,苡仁１５g,苦參１０g，地膚子１0g，白蘚皮10g，蠶砂１0g,檳榔1０g。水煎，每日１劑,分3次服.二、鼻癤鼻部癤腫常發(fā)生于鼻尖、鼻翼及鼻前庭等毛囊及皮脂腺豐富的部位，局部創(chuàng)傷及鼻腔分泌物刺激或不良衛(wèi)生習(xí)慣常是發(fā)生癤腫的誘因.排除局部原因后的反復(fù)發(fā)作性鼻癤，應(yīng)考慮糖尿病等全身因素，由于感染可通過缺乏瓣膜的面靜脈經(jīng)眼靜脈擴散至海綿竇,引起嚴重并發(fā)癥,所以臨床應(yīng)特別注意?！驹\斷】一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)1．鼻癤的臨床表現(xiàn)與身體其他部位的癤腫相同,只是由于鼻部皮膚與皮下組織的致密相接,致疼痛更加劇烈。2.有弛張熱型伴有寒戰(zhàn)，全身不適,頭痛等癥狀就應(yīng)考慮炎癥已擴散到相關(guān)靜脈的可能.3．如出現(xiàn)眼部癥狀，例如結(jié)合膜水腫，眼球突出，運動受限,則說明已出現(xiàn)海綿竇感染，應(yīng)迅速采取有效措施。二、中醫(yī)學(xué)鼻癤屬中醫(yī)“鼻疔”范疇.1．病因病機:本病多因挖鼻、拔鼻毛等損傷肌膚，風(fēng)邪熱毒乘機外襲，內(nèi)犯臟腑，內(nèi)外邪毒壅聚鼻竅，以致氣血凝滯而成.或因恣食膏粱厚味，辛辣炙之品,以致火毒結(jié)聚，上蒸鼻竅而發(fā)。頭為諸陽之會,鼻為血脈多聚之處，其脈絡(luò)內(nèi)通于腦。若火毒勢猛,正氣不足,或失治誤治，或妄行擠壓，則會導(dǎo)致邪毒走散,入犯營血，內(nèi)陷心包而成疔毒走黃之變證。2．辨證依據(jù):鼻部局限性紅腫疼痛，形小根緊,堅硬如釘,頂有黃白小膿點等。３。臨床分型（1）初期：鼻部紅,癤瘡呈粟米狀小顆粒，可有癢麻感,微痛，根腳堅硬，如釘之狀?？砂榘l(fā)熱增寒，周身不適，頭痛，舌紅苔薄白,脈浮數(shù)。（2)中期:瘡頂隱見黃色膿點，紅腫擴大，可伴身熱口渴,大便干燥，小便黃赤,苔黃少津，脈數(shù)。(3）后期：癤腫成膿，腫勢緊縮，頂高根軟,繼而潰破膿出,腫痛減輕.可伴身軟出汗，口燥咽干,舌紅少津,苔薄，脈細弱.(４）疔毒走黃：瘡頭紫暗，頂陷無膿,根腳散漫,鼻腫如瓶,兩目合縫。伴頭痛如劈，高熱煩躁，神昏譫語，發(fā)痙發(fā)厥，嘔惡口渴，便秘，舌紅絳,苔厚黃燥,脈洪數(shù)?！局委煛恳?、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)1.癤腫初發(fā)時，可用硼酸水濕敷，局部涂以抗生素軟膏，配以紅外線或超短波照射.2．炎癥局限、膿腫形成時,可以用純石碳酸燒灼膿栓部,以利引流,切忌擠壓。3。如初步處理后,炎癥仍繼續(xù)擴散，應(yīng)全身使用抗生素。4。炎癥延及海綿竇者，除靜脈滴注大劑量抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素外,還應(yīng)加強輸入新鮮血液等支持療法,顱壓高時應(yīng)減壓.二、中醫(yī)學(xué)１．治療原則:宜疏風(fēng)清熱,泄熱解毒，清營涼血。2．治療方法（1）初期：①外治:用黃連1０g,當(dāng)歸2g,生地30g，黃柏1０g，姜黃10ｇ,浸入4０0g麻油中,一天后再文火熬至藥枯，去渣，再加入黃蠟徐徐收膏。涂敷患處。②內(nèi)治：用金銀花１5g，連翹15g，蒲公英15ｇ，紫花地丁15g，紫背天葵15ｇ,薄荷10g，荊芥10ｇ,防風(fēng)10g，牛蒡子10g.水煎,每日1劑,分４次服。(2)中期：①外治：用中成藥紫金錠調(diào)水涂敷.②內(nèi)治：用金銀花15g,野菊花15ｇ，蒲公英１５ｇ,紫花地丁1５g,穿山甲6ｇ，皂角刺10g,黃連10g,赤芍10g，丹皮10ｇ，制乳沒各3g，天花粉5g。水煎,每日1劑,分4次服.（3）后期：內(nèi)治：用黨參15ｇ，北沙參１５ｇ,麥冬15g，生地15g，黃芪15g,金銀花15g，五味子10g，山藥15g，生甘草10ｇ。水煎，每日１劑,早晚各服1次。(4）疔瘡走黃：內(nèi)治：①用犀角３g，生地15g,丹皮15g，赤芍1５g，黃連10g，黃芩15ｇ,黃柏15g,梔子1５g，連翹１０ｇ,蒲公英15g。水煎,每日1劑,分4次服。②中成藥六神丸，每次服１0粒，每日3次。如神昏譫語，加服安宮牛黃丸或紫雪丹,每次服１丸,每日3次。第五節(jié)急性鼻炎急性鼻炎是由病毒或繼發(fā)細菌感染所引起的鼻粘膜急性炎癥,以冬、春、秋季多見。發(fā)病的病因主要是受涼，過度勞累，飲酒過度，慢性疾病使全身及局部抵抗力下降.常見的病毒有鼻病毒、冠狀病毒、副感冒病毒和腺病毒等；常見的細菌有溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和葡萄球菌等?！驹\斷】一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)1。早期癥狀：一般在病原菌感染后1~3天，出現(xiàn)鼻腔干燥,全身乏力，噴嚏多,畏寒，低熱。3~５天后鼻阻,水樣分泌物增多,頭痛，四肢酸軟。后期有頭痛,鼻阻加重,嗅覺減退，分泌物由稀薄變?yōu)槟撔?炎癥可延及咽部、喉部。若無并發(fā)癥,一般７～10天可自愈.2.鼻腔粘膜充血水腫，下鼻甲大，鮮紅色；后期為暗紅色，鼻道內(nèi)有膿涕，咽部粘膜亦有充血。3．若感染嚴重，治療不及時,可并發(fā)咽喉炎、急性鼻竇炎，小兒可引起氣管炎、支氣管炎、肺炎、化膿性或非化膿性中耳炎。４。急性鼻炎應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、急性鼻竇炎及流感、麻疹、百日咳等急性傳染病的前驅(qū)癥狀相鑒別.二、中醫(yī)學(xué)急性鼻炎屬中醫(yī)“傷風(fēng)鼻塞”范疇。1.病因病機：本病因氣候多變而多發(fā)，寒熱不調(diào)，或生活起居失慎,過度疲勞，致使正氣虛弱，肺衛(wèi)不固,風(fēng)邪乘虛侵襲而致病。肺開竅于鼻,外合皮毛。若腠理疏松,衛(wèi)氣不固,風(fēng)寒邪毒乘機外襲，皮毛受邪，內(nèi)犯于肺,肺為寒邪所遏，清肅失常,邪毒上聚鼻竅.又肺司呼吸,如肺衛(wèi)不固，風(fēng)熱之邪從口鼻而入，風(fēng)熱上侵，首先犯肺;或風(fēng)寒之邪郁久化熱犯肺，以