再生障礙性貧血(七年制)

定義(dìngyì)再生障礙性貧血：簡稱再障，是一種獲得性骨髓衰竭綜合征，以全血細胞減少(jiǎnshǎo)及其所致的貧血、感染和出血為特征第二頁，共四十三頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第三頁，共四十三頁。病因和發(fā)病(fābìng)機制第四頁，共四十三頁。病因1.化學(xué)因素多種化學(xué)物質(zhì)和藥物(yàowù)，常見的有苯制劑、農(nóng)藥、長期染發(fā)、藥物(yàowù)等2.物理因素伽馬射線、X線3.生物因素多種病毒，包括肝炎病毒、EB病毒、微小病毒B19、巨細胞病毒、登革熱病毒及HIV病毒等。

病因(bìngyīn)和發(fā)病機制第五頁，共四十三頁。發(fā)病機制（1）造血干細胞內(nèi)在缺陷：CD34+細胞及長期培養(yǎng)起始細胞（LTCIC）明顯減少或缺如。（2）造血微環(huán)境缺陷和造血生長因子異常：微環(huán)境=基質(zhì)細胞+細胞因子+細胞外基質(zhì);骨髓基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子(yīnzǐ)與正常人不同；骨髓基質(zhì)細胞分泌IFN-γ、TNF-α及IL-2水平升高。第六頁，共四十三頁。

（3）免疫異常

T細胞異?；罨斐蒚h1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1產(chǎn)生的造血因子或負調(diào)節(jié)因子增多，導(dǎo)致患者CD34+造血干細胞/祖細胞Fas依賴性凋亡增加。（4）遺傳因素

部分患者存在對某些致病因素誘發(fā)的特異性異常免疫反應(yīng)易感性增強(zēngqiáng)及“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。

第七頁，共四十三頁。造血(zàoxuè)干細胞質(zhì)、量異常HSC、HPSHSC過度(guòdù)凋亡免疫(miǎnyì)異常造血微環(huán)境異常造血抑制因子↑T細胞增殖、分化抑制致病因素造血衰竭第八頁，共四十三頁。第九頁，共四十三頁。臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentations第十頁，共四十三頁。臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentations1.重型再生障礙性貧血(pínxuè)（SAA）

起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進行性加重。死亡原因多為腦出血和嚴重感染。

2.慢性再生障礙性貧血(CAA)起病及進展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。第十一頁，共四十三頁。實驗室檢查第十二頁，共四十三頁。實驗室檢查1.血象

全血細胞減少

網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低貧血一般為正細胞正色素(sèsù)

2.骨髓象（穿刺和活檢）脂肪滴增多，骨髓顆粒減少多部位骨髓穿刺增生減低或重度減低三系造血有核細胞均減少非造血細胞增多，如淋巴細胞、漿細胞第十三頁，共四十三頁。髂后上嵴骨髓(ɡǔsuǐ)穿刺術(shù)第十四頁，共四十三頁。髂前上棘骨髓(ɡǔsuǐ)穿刺術(shù)第十五頁，共四十三頁。再障骨髓(ɡǔsuǐ)象1.網(wǎng)狀細胞(xìbāo)2.漿細胞3.淋巴細胞第十六頁，共四十三頁。左：正常細胞(xìbāo)的骨髓活檢組織（低倍鏡）右：重度增生低下的骨髓活檢組織第十七頁，共四十三頁。實驗室檢查其他檢查1.細胞遺傳學(xué)檢查：包括染色體分析(fēnxī)和熒光原位雜交（FISH）2.骨髓核素掃描3.流式細胞術(shù)分析4.體外造血祖細胞培養(yǎng)5.其他：T細胞亞群分析等第十八頁，共四十三頁。診斷第十九頁，共四十三頁。分型第二十頁，共四十三頁。鑒別(jiànbié)診斷AA與陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNH）

中性粒細胞堿性磷酸酶積分(jīfēn)

網(wǎng)織紅細胞計數(shù)

鐵染色

溶血試驗第二十一頁，共四十三頁。AA與骨髓增生異常綜合征RA型（MDS－RA）

MDS－RA以三系病態(tài)造血(zàoxuè)為主；外周血可見幼紅、幼粒、異常紅細胞及異常血小板第二十二頁，共四十三頁。AA與非白血性白血病

部分急性白血病表現(xiàn)為外周血全血細胞減少，幼稚(yòuzhì)細胞減少，稱為非白血性白血病，但骨髓中仍可見多數(shù)原始細胞，可資鑒別。第二十三頁，共四十三頁。AA與急性造血停滯(tíngzhì)急性造血停滯：是一種骨髓突然停止造血的現(xiàn)象，血象以貧血為主，網(wǎng)織減少或缺如，少數(shù)也可有白細胞和（或）血小板的減少，類似急性再障表現(xiàn)。病程中可出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細胞。本病呈自限性，多在1個月內(nèi)恢復(fù)。第二十四頁，共四十三頁。AA與范可尼貧血（FA）

FA:又稱先天性再障，中位診斷(zhěnduàn)年齡為7歲，發(fā)生骨髓衰竭時與獲得者相似，單純形態(tài)學(xué)無法鑒別。有軀體發(fā)育畸形者易于早期確診染色體斷裂試驗流式細胞術(shù)DNA含量和細胞周期檢測有助于確診第二十五頁，共四十三頁。其他鑒別(jiànbié)診斷

其他遺傳性骨髓衰竭綜合征淋巴瘤伴骨髓纖維化大顆粒淋巴細胞白血病多毛細胞白血病等第二十六頁，共四十三頁。治療第二十七頁，共四十三頁。支持治療第二十八頁，共四十三頁。非重型(zhòngxíng)再障的治療

雄激素：常用藥：司坦唑醇；十一(Shí－Yī)酸睪酮作用：促進腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素；刺激骨髓造血干細胞分化；副作用：肝功能損害、男性化第二十九頁，共四十三頁。2.環(huán)孢素(CyclosporineA,CSA)機制(jīzhì)：選擇性作用于T淋巴細胞亞群，抑制T抑制細胞的激活和增殖，抑制IL-2和γ干擾素產(chǎn)生。不良反應(yīng):主要肝腎損害；多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，低鎂高鉀；血藥濃度監(jiān)測：安全有效血濃度范圍為300～500ng/ml。遠期不良反應(yīng)：獲得性克隆性疾病。第三十頁，共四十三頁。3.造血細胞因子輔助治療：促紅細胞生成素（EPO），粒細胞集落刺激因子（G-CSF），白介素11（IL-11）等。4.中醫(yī)中藥辯證治療。上述藥物(yàowù)聯(lián)用可提高療效。第三十一頁，共四十三頁。重型(zhòngxíng)再障的治療1.異基因造血干細胞移植主要用于重型再障;年齡小于40歲;

有HLA配型相合的供髓者;未輸血、無感染(gǎnrǎn)。缺點：排斥和移植物抗宿主?。℅VHD）第三十二頁，共四十三頁。2.免疫抑制治療(zhìliáo)（IST）

免疫抑制劑:抗淋巴細胞球蛋白（ALG）抗胸腺細胞球蛋白（ATG）環(huán)孢素（CSA）大劑量甲潑尼龍短程沖擊治療免疫調(diào)節(jié)劑：丙種球蛋白單克隆抗體第三十三頁，共四十三頁。ATG/ALG作用機制

去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制；免疫刺激作用，通過刺激產(chǎn)生造血調(diào)節(jié)因子促進干細胞增殖；對造血干細胞本身(běnshēn)有直接刺激作用。第三十四頁，共四十三頁。ATG/ALG的副反應(yīng)（1）類過敏反應(yīng)：于輸注過程中出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹(pízhěn)、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，故用前應(yīng)做過敏試驗。（2）血清病反應(yīng)：ATG/ALG治療后7-14天，患者出現(xiàn)高熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿。（3）繼發(fā)其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。（4）少數(shù)患者可有肝腎功能損害。第三十五頁，共四十三頁。大劑量(jìliàng)免疫球蛋白（HDIG）適用于以下情況：肝炎相關(guān)性再障伴肝腎功能有損害者；

SAA合并感染者；

SAA伴血小板嚴重減少，出血重，輸血小板無效者。第三十六頁，共四十三頁。治療進展

麥考酚嗎乙酯（MMF），他克莫司（FK506）抗T淋巴細胞單克隆抗體（McAb-T）：近年來國內(nèi)報告(bàogào)用CD3、CD8等McAb-T治療治療SAA，臨床治療顯著，總有效率79.2%。臨床治療顯著，總有效率79.2%。第三十七頁，共四十三頁。預(yù)后

慢性再障約70%-80%可緩解；急性重型(zhòngxíng)再障約1/3～1/2的患者在數(shù)月至一年內(nèi)死亡。第三十八頁，共四十三頁。預(yù)防有病因可尋的繼發(fā)性再障患者應(yīng)避免對有害因素的繼續(xù)接觸。強化勞動保護法規(guī)，提高個人防護意識，減少(jiǎnshǎo)或杜絕暴露于有害因素的機會。第三十九頁，共四十三頁。思考題AA的血象(xuèxiàng)特點是什么？AA的骨髓象特點是什么？

AA的診斷標準?第四十頁，共四十三頁。第四十一頁，共四十三頁。謝謝??！第四十二頁，共四十三頁。內(nèi)容(nèiróng)