左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰的診治

內(nèi)容(nèiróng)概要左室射血分?jǐn)?shù)正常(zhèngcháng)的心衰定義流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié)第二頁，共三十八頁。左室射血分?jǐn)?shù)正常(zhèngcháng)的心衰定義舒張(shūzhāng)功能不全性心衰(DHF)正常(zhèngcháng)收縮功能性心衰(HF-PSF)正常射血分?jǐn)?shù)心衰(HF-NEF)左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰（HFNEF）：是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正?；蚪咏?>0.50or0.45)但有臨床癥狀和/或體征表現(xiàn)的心力衰竭。第三頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概要左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義(dìngyì)流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié)第四頁，共三十八頁。66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(měiɡuó)

(CHS)芬蘭(fēnlán)(Helsinki)英國(yīnɡɡuó)(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例HFNEF的比例5551684671593971PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)012345678910流行病學(xué)第五頁，共三十八頁。OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.心衰人群(rénqún)心衰住院(zhùyuàn)人群流行病學(xué)：HFNEF發(fā)生率有增高(zēnggāo)趨勢第六頁，共三十八頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

HFNEF發(fā)病率逐漸升高，約占所有心衰患者(huànzhě)的50％左右患者多為老年、女性和肥胖者生活質(zhì)量差、合并癥多、再入院率高死亡率與收縮性心衰的死亡率相同第七頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概要左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義(dìngyì)流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié)第八頁，共三十八頁。病理(bìnglǐ)生理機(jī)制心室主動松弛能力（relaxation）：影響因素有Ca2+-ATP酶表達(dá)減少或活性降低，肌漿網(wǎng)磷酸受納蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血癥導(dǎo)致的能量代謝障礙等；心室壁順應(yīng)性降低（compliance）：心肌纖維化、細(xì)胞支架蛋白的改變、以及心肌局部病變和某些(mǒuxiē)全身性疾病。年齡老化：年齡老化降低心臟和大血管彈性，結(jié)果導(dǎo)致收縮壓升高和心肌僵硬度增加。

第九頁，共三十八頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制目前研究表明的其他重要機(jī)制：

二尖瓣環(huán)縮短速度減慢左心室變形心室血管偶聯(lián)變時(shí)性機(jī)能不全左心房擴(kuò)大容量(róngliàng)負(fù)荷過度肺動脈高壓樣第十頁，共三十八頁。正常收縮性心衰HFNEFAurigemma,Zile,GaaschCirculation2005第十一頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概要左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰定義流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié)第十二頁，共三十八頁。HFNEF的診斷(zhěnduàn)

（2005年ACC/AHA)有心衰的典型癥狀和體征UCG顯示LVEF正常，且無心瓣膜異常排除其它所有類似表現(xiàn)的患者（限制性心肌病、心包縮窄、嚴(yán)重高血壓、心肌缺血、高輸出量心衰、肺動脈高壓(gāoyā)、心房粘液瘤等）第十三頁，共三十八頁。HFNEF的診斷(zhěnduàn)

（2007年ESC)有慢性心衰的癥狀或體征。正?；蜉p微異常的左室射血功能。有左室舒張功能不全即左室充盈壓增高(zēnggāo)的證據(jù)。第十四頁，共三十八頁。診斷

在2007年ESC的指南中，第一次將組織多普勒（TDI）及利鈉肽的指標(biāo)納入(nàrù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如：左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）、左室舒張末壓（LVEDP）、早期經(jīng)二尖瓣血流與早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度（E/E‘）、NT-proBNP等。

第十五頁，共三十八頁。第十六頁，共三十八頁。正?；蜉p微異常(yìcháng)的左室射血功能LVEF>50%LVEDVI<97ml/m2

12第十七頁，共三十八頁。有左室舒張功能不全

即左室充盈壓增高(zēnggāo)的證據(jù)12E/E’>15或E/E’>8+NT-proBNP>220pg/ml3LVEDP>16mmHgPCWP>12mmHg第十八頁，共三十八頁。HF的癥狀(zhèngzhuàng)或體征LVEF>50%且左心室舒張末期(mòqī)容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml/m2左心室舒張(shūzhāng)、充盈、舒張(shūzhāng)期擴(kuò)張和硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴(kuò)大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8

2007ESC診斷流程第十九頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)概要左室射血分?jǐn)?shù)正常(zhèngcháng)的心衰定義流行病學(xué)病理生理機(jī)制診斷方法治療與預(yù)后總結(jié)第二十頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)與預(yù)后HFNEF治療缺乏有力的循證依據(jù)，治療尚無明確方案，相關(guān)藥物治療研究均未顯示患者有更多生存獲益。治療目標(biāo)：減輕充血、控制(kòngzhì)高血壓、預(yù)防和治療心肌缺血、控制(kòngzhì)心動過速、維持心房收縮功能、組織心肌纖維化、促進(jìn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)以及改善左室松弛功能。生活(shēnghuó)質(zhì)量差、合并癥多、再入院率高，死亡率與收縮性心衰的死亡率相同。第二十一頁，共三十八頁。PEP-CHF:培哚普利治療(zhìliáo)老年人心力衰竭入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥70歲最近(zuìjìn)6個(gè)月內(nèi)因心衰住院臨床診斷HF利尿劑治療舒張功能不全的證據(jù)隨機(jī):培哚普利2mg安慰劑n=426n=424

平均隨訪2.2年主要研究(yánjiū)終點(diǎn):全因死亡或心力衰竭住院ClelandJG.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.第二十二頁，共三十八頁。HFhospitalizationCleland,etal.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.DeathandHFhospitalization37069Placebo3PEP-CHF:

EffectofperindoprilinHF-PEFpatientsPt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)第二十三頁，共三十八頁。CHARM-Preserved目的驗(yàn)證ARB坎地沙坦能否(nénɡfǒu)使左心室收縮功能正常的慢性心力衰竭患者受益設(shè)計(jì)多國多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)患者年齡>18歲的癥狀性心力衰竭患者3023例(NYHA分級II–IV),左心室射血分?jǐn)?shù)>40%隨訪和主要終點(diǎn)主要終點(diǎn):心血管死亡或因心力衰竭住院.平均隨訪36.6月

治療安慰劑或坎地沙坦,劑量逐漸增加到32mg,每天一次YusufSetal.Lancet2003;362:777-781.第二十四頁，共三十八頁。CHARM研究(yánjiū)NumberatRiskCandesartanPlacebo單獨(dú)使用ARB組1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time(Years)3020101504000233.5Time(Years)3020101PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF23%RR,p=0.0004ACEI+ARB組12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time(Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF15%RR,p=0.01左室舒張功能不全組1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time(Years)10233.5Time(Years)1PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF11%RR,p=0.125040030201050400302010第二十五頁，共三十八頁。CHARM-Preserved

Primaryoutcome:CVdeathorCHF

hospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

AdjustedHR0.86,p=0.051

%366(24.3%)333(22.0%)YusufSetal.Lancet.2003;362:777–781.NumberatriskCandesartan1514

1458

1377

833 182Placebo

1509

1441

1359

824

195第二十六頁，共三十八頁。CVdeath,CHFhosp. 333 366-CVdeath 170 170-CHFhosp. 241 276CVdeath,HFhosp, 365 399

MI CVdeath,HFhosp, 388 429

MI,stroke CVdeath,HFhosp, 460 497

MI,stroke,revasc

candesartan

betterHazardratioplacebo

better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjusted

p-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-Preserved

PrimaryandsecondaryoutcomesYusufSetal.Lancet2003;362:777-781.第二十七頁，共三十八頁。2007年中國(zhōnɡɡuó)指南控制血壓<130/80mmHg；控制房顫心室率（I、C）、轉(zhuǎn)復(fù)并維持(wéichí)竇率（IIb、C）；利尿劑（I、C）；血運(yùn)重建治療（IIa、C）；；逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：ACEI、ARB、?受體阻滯劑等（IIb、C）;無房顫者不推薦地高辛應(yīng)用（IIb、C）；如同時(shí)有收縮性心衰，治療以此為主。第二十八頁，共三十八頁。2009年ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)I類指征（1）依據(jù)高血壓指南控制HFNEF患者的收縮壓和舒張壓。（證據(jù)(zhèngjù)：A級）（2）伴心房纖顫的HFNEF患者應(yīng)控制心室率。（證據(jù)：C級）（3）應(yīng)用利尿劑改善HFNEF患者的肺充血和外周水腫。（證據(jù)：C級）第二十九頁，共三十八頁。2009年ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)

IIa類指征（1）有冠狀動脈疾病并且有證據(jù)說明心肌缺血嚴(yán)重影響心臟功能的HFPEF患者，考慮冠狀動脈重建(zhònɡjiàn)治療。（證據(jù)：C級）

第三十頁，共三十八頁。2009年ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)IIb類指征（1）房顫患者恢復(fù)并維持竇性心律有助于改善HFPEF患者的癥狀。（證據(jù)：C級）（2）應(yīng)用(yìngyòng)ACEI、ARB、?受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等可以減輕HFPEF患者的心衰癥狀。（證據(jù)：C級）（3）不推薦地高辛應(yīng)用于HFPEF以改善心衰癥狀。（證據(jù)：C級）第三十一頁，共三十八頁。目前關(guān)于治療(zhìliáo)的研究進(jìn)展(1):

逆轉(zhuǎn)左室肥厚有臨床研究表明依那普利、坎迪沙坦等藥物能減少左室體積。

雖然(suīrán)研究表明長期的他汀治療對于心肌肥厚的改善沒有明顯作用，但對于左室舒張末直徑有改善作用。磷酸二酯酶抑制劑，西地那非可逆轉(zhuǎn)壓力負(fù)荷過重引起的心肌肥厚，并可以改善左室舒張功能至正常。第三十二頁，共三十八頁。目前關(guān)于治療(zhìliáo)的研究進(jìn)展(2)：

細(xì)胞外基質(zhì)的破壞與更新心肌細(xì)胞膠原沉積與基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和基質(zhì)金屬蛋白組