常用診療技術(shù)

第五節(jié)常用診療技術(shù)一、胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥診斷性：原因未明的胸腔積液治療性：緩解壓迫癥狀、向胸膜腔內(nèi)注射藥物胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis）：是一種通過穿刺用于明確胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或進(jìn)行胸膜腔內(nèi)給藥與沖洗的操作技術(shù)胸膜腔穿刺術(shù)的禁忌征衰弱、病情危重、精神疾病等對麻醉藥物過敏凝血功能障礙或者血小板減少者穿刺部位有感染胸腔包蟲病胸膜腔穿刺術(shù)操作方法準(zhǔn)備1.向患者解釋操作情況并取得合作2.操作前簽署同意書3.術(shù)者洗手、戴帽子口罩，檢查用物是否齊全體位1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，額部貼于前臂2.重癥患者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部穿刺點選擇1．胸部叩診濁音最明顯部位，如腋前線第5、腋中線第6、肩胛下角線7-8肋間，穿刺點選擇下一肋上緣進(jìn)針2.包裹性胸腔積液、可結(jié)合X線或超聲檢查確定3.選定穿刺部位，在皮膚上做標(biāo)記消毒鋪單1.以穿刺點為中心自內(nèi)向外順時針方向消毒局部皮膚，直徑大約15cm2.打開穿刺包，帶無菌手套，覆蓋消毒洞巾，檢查物品是否齊全，檢查穿刺針是否通暢、是否漏氣麻醉1.

術(shù)者與助手核對麻藥無誤2.

用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，在下一肋上緣的穿刺點自皮膚向胸膜壁層逐層進(jìn)行局部浸潤麻醉直至璧層胸膜3.注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥2.

回抽有積液后拔針，拔針后，用無菌紗布按壓幾秒，待麻醉藥物充分吸收穿刺抽液1.術(shù)者檢查穿刺針，用密閉器夾閉針尾膠管2.囑咐患者穿刺過程中盡量避免咳嗽3.術(shù)者左手示指與中指固定穿刺點皮膚，右手持針在穿刺點緩緩刺入，當(dāng)針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開密閉器抽液4.指示助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針5.注射器抽滿后，關(guān)閉開關(guān)，記錄抽液量，留取標(biāo)本拔針1.抽液畢，拔出穿刺針2.用無菌紗布覆蓋，膠布固定整理用物1.清潔器械，整理器物及操作場所2.做穿刺記錄3.囑患者平臥休息胸膜腔穿刺術(shù)的注意事項術(shù)前，與患者或家屬充分溝通操作中，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)。告知患者避免咳嗽、深呼吸或者說話，若不能忍受，可將針退至皮下，劇烈咳嗽者應(yīng)終止操作一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml嚴(yán)格無菌操作，防止空氣進(jìn)入胸膜腔避免在第9肋以下穿刺，以免損傷腹腔臟器本節(jié)考點一、胸膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥診斷性：原因未明的胸腔積液治療性：緩解壓迫、腔內(nèi)注藥二、胸膜腔穿刺術(shù)的操作方法：準(zhǔn)備體位：面向椅背坐位，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上穿刺點的選擇：胸部叩診濁音最明顯部位，一般選取肩胛下角線7-8肋間。必要時行X線或超聲檢查定位消毒鋪單麻醉穿刺抽液：針鋒抵抗感消失時，穿刺到位拔針整理用物三、胸膜腔穿刺術(shù)的注意事項：操作中，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)。告知患者避免咳嗽、深呼吸或者說話，若不能忍受，可將針退至皮下，劇烈咳嗽者應(yīng)終止操作一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷和醫(yī)師的職業(yè)道德二、腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥腹水原因不明或疑有內(nèi)出血者。大量腹水引起難以忍受的腹脹、胸悶、氣促者。腹腔灌洗、人工氣腹，需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮回輸者。腹膜腔穿刺術(shù)的禁忌征廣泛腹膜粘連者。有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者。精神異?；虿荒芘浜险?。妊娠中后期。有明顯出血傾向者。腹膜腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是指對有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹膜腔穿刺，抽取積液進(jìn)行檢驗的操作過程。腹膜腔穿刺術(shù)的操作方法腹腔穿刺術(shù)操作方法準(zhǔn)備1.向患者解釋操作情況并取得合作2.操作前簽署同意書3.術(shù)者洗手、戴帽子口罩，檢查用物是否齊全體位1.根據(jù)患者情況取坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)2.診斷性穿刺，取側(cè)臥穿刺點選擇1.臍與左髂前上棘連線的中外1/3交界處，為常用穿刺點2.臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方l.0cm偏左或右1.5cm3.側(cè)臥位，取臍平面與腋前線或腋中線交點處，適用于診斷性穿刺消毒鋪單1.以穿刺點為中心進(jìn)行消毒，向周邊環(huán)形擴(kuò)展至少直徑15cm左右2.打開穿刺包，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，檢查包內(nèi)物品是否齊全，注意檢查腹穿針與抽液用注射器連接后是否通暢、有無漏氣麻醉1.助手協(xié)助檢查并打開2%利多卡因安瓿2.術(shù)者以5ml注射器抽取2~3ml，豎直排氣后，在穿刺部位打出皮丘，再垂直進(jìn)針，回吸確認(rèn)無出血后，推麻藥，自皮膚至腹膜壁層逐層麻醉。3.拔針后用無菌紗布局部按壓幾秒鐘，待麻醉藥物充分吸收。穿刺抽液1.左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層。2.助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢。3.診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。4.大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查拔針1.抽液畢，拔出穿刺針2.用無菌紗布覆蓋，膠布固定整理用物1.清潔器械，整理器物及操作場所2.做穿刺記錄3.囑患者平臥休息腹膜腔穿刺術(shù)的注意事項向患者及其家屬充分告知操作目的、可能風(fēng)險、配合事項。對精神緊張者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)中注意觀察患者，術(shù)后應(yīng)平臥并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。少量腹水行診斷性穿刺，讓患者先側(cè)臥穿刺側(cè)約5分鐘；急腹癥時，穿刺點選擇壓痛點及肌緊張最明顯部位。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，初次放腹水一般不超過3L，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出。血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。腹水量多者，為防止穿刺點漏液，在穿刺時要注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上。如穿刺孔有腹水滲漏，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。本節(jié)考點一、腹膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥1.?腹水原因不明或疑有內(nèi)出血者。2.?大量腹水引起難以忍受的腹脹、胸悶、氣促者。3.?腹腔灌洗、人工氣腹，需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮回輸者。二、腹膜腔穿刺術(shù)的操作方法：準(zhǔn)備體位：根據(jù)患者情況取坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位穿刺點的選擇：最常見為臍與左髂前上棘連線的中外1/3交界處消毒鋪單麻醉穿刺抽液：針鋒抵抗感消失時，穿刺到位拔針整理用物三、腹膜腔穿刺術(shù)的注意事項：術(shù)中注意觀察患者，術(shù)后應(yīng)平臥并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出初次放腹水一般不超過3L，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出；血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液腹水量多者，為防止穿刺點漏液，在穿刺時要注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷和醫(yī)師的職業(yè)道德二、腹膜腔穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別。腦血管意外的診斷與鑒別。腫瘤性疾病的診斷與治療。測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。椎管內(nèi)給藥。腰椎穿刺術(shù)的禁忌征

可疑顱內(nèi)高壓、后顱窩占位病變、腦疝形成者。休克、衰竭或瀕?；颊?。準(zhǔn)備進(jìn)行脊髓造影或氣腦造影者。穿刺部位有感染。有嚴(yán)重的凝血功能障礙患者或出血傾向者。腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture）是通過腰椎穿刺采集腦脊液標(biāo)本、測定顱內(nèi)壓力、椎管內(nèi)或鞘內(nèi)給藥，達(dá)到診斷和治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病目的的操作技術(shù)。腰椎穿刺術(shù)的操作方法腰椎穿刺術(shù)操作方法準(zhǔn)備1.向患者解釋操作情況并取得合作2.操作前簽署同意書3.術(shù)者洗手、戴帽子口罩，檢查用物是否齊全體位1.患者側(cè)臥于硬板床沿，與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部2.助手在術(shù)者對面挽住患者頭部及雙下肢腘窩處，使脊柱盡量后凸穿刺點選擇以雙側(cè)髂嵴最高點連線與后正中線的交點為穿刺點消毒鋪單1.2%~3%碘酒以穿刺點為中心進(jìn)行消毒，向周邊環(huán)形擴(kuò)展至少直徑15cm左右，75%乙醇脫碘2次2.打開腰穿包，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾3.檢查腰穿包內(nèi)物品是否齊全，注意穿刺針是否通暢麻醉1.以5ml注射器抽取2%利多卡因2~3ml，在穿刺部位打出皮丘，再垂直進(jìn)針，回吸確認(rèn)無出血后，推麻藥，自皮膚到椎間韌帶逐層麻醉2.拔針后用無菌紗布局部按壓幾秒鐘，待麻醉藥物充分吸收。穿刺抽液1.術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持針垂直刺入皮下，緩慢推進(jìn)，進(jìn)針約4~6cm，兒童約2~4cm。有阻力突然消失的落空感2.將針芯慢慢抽出，見腦脊液流出后，插入針芯3.助手協(xié)助接上測壓管測量壓力（正常壓力為70~180mmH2O或40~50滴/分）4.撤去測壓管，收集腦脊液2~5ml送檢，需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本拔針1.術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針2.局部消毒，覆蓋消毒紗布，壓迫片刻，膠布固定整理用物1.整理用物2.作穿刺記錄。3.標(biāo)本送檢4.術(shù)后囑患者去枕平臥4~6小時腰椎穿刺術(shù)的注意事項充分告知病情及進(jìn)行該項操作的目的、過程、可能風(fēng)險、配合的事項。詢問麻醉藥過敏史，對精神緊張者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，凡疑有顱內(nèi)壓高者須做眼底檢查。必要時脫水降低顱內(nèi)壓后再做穿刺，以免發(fā)生腦疝。進(jìn)針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液中混入血液影響結(jié)果判斷。如系外傷出血，須待5~7天后重新檢查。鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液后再注入藥物。本節(jié)考點一、腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別。腦血管意外的診斷與鑒別。腫瘤性疾病的診斷與治療。測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。椎管內(nèi)給藥。二、腰椎穿刺術(shù)的操作方法：準(zhǔn)備體位：側(cè)臥于硬板床沿，與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部穿刺點的選擇：雙側(cè)髂嵴最高點連線與后正中線的交點為穿刺點消毒鋪單麻醉穿刺抽取腦脊液：進(jìn)針4~6cm，兒童約2~4cm。有阻力突然消失的落空感拔針