心肌梗死再定義和心電圖診斷新理念

寧波市第一醫(yī)院心臟中心杜先鋒心肌梗死再定義和心電圖診斷新理念第一頁，共四十九頁。主要內(nèi)容一.推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007AHA/ACC/ESC/WHF專家共識）二.學(xué)習(xí)心肌梗死心電圖新理念（2009AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明）三.加強(qiáng)對心肌梗死心電圖認(rèn)識

（重要性—復(fù)雜性—新進(jìn)展）第二頁，共四十九頁。定義和分類2診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物4核心與問題6提出和推薦1心電圖標(biāo)準(zhǔn)5一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義第三頁，共四十九頁。2007年10月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識文件—心肌梗死的再定義2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會”和“編委會”對策研究文章）—推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1、再定義的提出與推薦第四頁，共四十九頁。分型

2、心肌梗死的定義與分類

定義

臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)

（由缺血引起的心肌壞死）1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關(guān)的MI（a.b）5型CABG相關(guān)的MI第五頁，共四十九頁。由原發(fā)性冠狀動脈事件引起◆斑塊侵蝕和/或破裂◆裂隙或夾層1型(自發(fā)性MI)第六頁，共四十九頁。2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起◆冠狀動脈痙攣◆冠狀動脈栓塞◆貧血◆心律失?！舾哐獕夯虻脱獕旱谄唔摚菜氖彭?。3型(突發(fā)心臟性死亡)◆常伴心肌缺血癥狀◆新發(fā)ST段抬高或LBBB◆冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)第八頁，共四十九頁。4型(PCI相關(guān)的MI)4a型：

伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：

冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥3X第九頁，共四十九頁。5型(CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死cTn≥5X◆新發(fā)病理性Q波;◆新發(fā)LBBB;◆冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞;◆新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。第十頁，共四十九頁。

1.【1】

＋

【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.突發(fā)心臟死亡＋缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓）

3.PCI術(shù)＋生物標(biāo)志物＞3倍上限

4.CABG術(shù)＋標(biāo)志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)缺血證據(jù)：①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動異常)標(biāo)志物↑（＞上限）3、AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）第十一頁，共四十九頁。1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)

2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)

癥狀標(biāo)志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血癥狀

ECG演變心肌酶學(xué)1+1:

癥狀標(biāo)志物↑+1/4ECG

新Q

影像2007年新標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對照第十二頁，共四十九頁。首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）次選:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測較前升高≥20％且＞正常上限（即測、3－6h復(fù)測）

4、AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)第十三頁，共四十九頁。心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術(shù)、消融和起搏治療等急性和慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜病肥厚型心肌病快速或緩慢型心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯心尖部氣球樣變綜合征心肌損傷導(dǎo)致橫紋肌溶解肺栓塞、嚴(yán)重的肺動脈高壓腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血侵潤性疾病（如淀粉樣變）、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮病（如心肌炎或心內(nèi)膜/心包炎累及心?。┧幬镏卸净蚨舅匚Ｖ夭』颊撸貏e是伴有呼吸功能障礙或敗血癥燒傷，特別是影響到＞30％的體表面積時過度勞累

表1沒有明顯的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高第十四頁，共四十九頁。5、MI心電圖改變標(biāo)準(zhǔn)①急性心肌缺血改變

②MI壞死心電圖改變③再梗死心電圖改變

④冠脈重建有意義改變

第十五頁，共四十九頁。兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的在J點(diǎn)的ST↑

V2－V3≥0.2mV

女≥0.15mV

其他

≥0.1mVST段↑ST段↓兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的缺血型ST↓≥0.05mV兩個相鄰以R為主導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)T波倒置≥0.1mV注意：①有時可出現(xiàn)一個導(dǎo)聯(lián)或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不能排除②影響因素：假陽性（10種）、假陰性【急性心肌缺血ECG改變】

（表現(xiàn)：T↑、ST↑、R↑→、一過Q）T（－）第十六頁，共四十九頁。假陽性過早復(fù)極

LBBBBrugada綜合征心包/心肌炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝紊亂（如高鉀血癥）

J點(diǎn)偏移，不能正確認(rèn)識正常的ST段界線導(dǎo)聯(lián)錯位或應(yīng)用改良的Mason-Likar連接方法膽囊炎假陰性心電圖表現(xiàn)為病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持續(xù)性ST段抬高起搏節(jié)律

LBBB

表2心肌梗死心電圖診斷中的常見誤區(qū)第十七頁，共四十九頁。1V2-V3導(dǎo)聯(lián)：Q≥0.02s2I、II、avL、avF、V4-6:Q≥0.03s且≥0.1mV3V1-V2導(dǎo)聯(lián)：

R/S≥1R＞

0.04s,伴正向T(無阻滯)（多個或成組出現(xiàn)，意義更大）【MI壞死心電圖改變】

（新出現(xiàn)異常Q波標(biāo)準(zhǔn)）第十八頁，共四十九頁。ST段再次抬高（相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)）≥0.1mV新出現(xiàn)病理Q波特別是伴缺血癥狀≥20min

應(yīng)想到再梗診斷

【再梗死心電圖改變】（注：ST段再抬高亦可見于心臟破裂）第十九頁，共四十九頁。PCI：（術(shù)中、術(shù)后）同自發(fā)AMI（標(biāo)志物＞3倍）CABG：新出現(xiàn)病理Q波或LBBB

（標(biāo)志物＞5倍）【冠脈重建有意義心電圖改變】第二十頁，共四十九頁。核心：①突出肌鈣蛋白的作用—更精確診斷

特異性幾乎100％，敏感性高（鏡下小灶MI）

②強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù)

癥狀、心電圖、影像改變

體現(xiàn)標(biāo)測物檢測和影像技術(shù)進(jìn)展的診斷作用

肯定ECG檢查仍是臨床診斷的重要組成部分6、核心和注意問題第二十一頁，共四十九頁。注意問題①心肌梗死不包括:

機(jī)械損傷和復(fù)合原因引起的心肌壞死（腎衰、心衰、心肌炎、電復(fù)律等即無缺血心臟病可出現(xiàn)肌鈣蛋白↑）②客觀原因未測標(biāo)記物:

有明確缺血→存活心肌喪失

如影像改變，結(jié)合臨床可考慮診斷③AMI初2－3h內(nèi):

肌鈣蛋白尚無升高

心電圖對早期診斷和再灌注治療具有重要價值6、核心和注意問題第二十二頁，共四十九頁?！禖irculation》和《JACC》心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議：

心電圖及技術(shù)心電圖診斷術(shù)語室內(nèi)傳導(dǎo)障礙心室復(fù)極心室肥大相關(guān)ECG改變

急性心肌缺血/梗死二.心肌缺血/梗死ECG新理念

（2009AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明）第二十三頁，共四十九頁。ST段改變新理念2ST段改變新標(biāo)準(zhǔn)3ST向量判斷IRA4LBBB合并AMI6ST段改變重要性1缺血后T波改變5主要討論第二十四頁，共四十九頁。1、ST段改變重要性

是AMI早期心肌缺血損傷表現(xiàn)

指出:兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段改變>上限可作為診斷依據(jù)。

是AMI早期分型、指導(dǎo)治療依據(jù)

分為:“ST段抬高型”(再灌注治療)“非ST段抬高型”。

是AMI定位和相關(guān)動脈分析依據(jù)第二十五頁，共四十九頁。2、ST段改變新理念（1）ST段抬高和壓低的相關(guān)性

梗死外膜面（aVL）↑—背離導(dǎo)聯(lián)（III）↓

注意：①↑與↓程度：受電極與缺血區(qū)距離影響兩導(dǎo)聯(lián)軸背離程度有關(guān)（aVL—III、II）②無相對性↓：無背離導(dǎo)聯(lián)（V3—V6）或電壓過低③受非缺血ST改變影響（室內(nèi)阻滯、心室肥大）④注意與非缺血性ST抬高、壓低的鑒別（改變的相關(guān)性、導(dǎo)聯(lián)的相鄰性）第二十六頁，共四十九頁。第二十七頁，共四十九頁。（2）解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)是指按照解剖部位相鄰的兩個以上導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)：V1—V6是從右前→左側(cè)符合解剖順序

肢導(dǎo)：I、II、III、aVL、aVR、aVF不符合

建議：改為aVL、I、-aVR、II、aVF、III順序

（Cabrera排列方式，瑞典已應(yīng)用25年）2、ST段改變新理念（改變的相關(guān)性、導(dǎo)聯(lián)的相鄰性）第二十八頁，共四十九頁。Cabrera排列方式第二十九頁，共四十九頁。第三十頁，共四十九頁。3、ST段改變新標(biāo)準(zhǔn)

注意：①ST段偏移測量點(diǎn)為J點(diǎn)

②導(dǎo)聯(lián)、性別和年齡的影響

（正常V2，V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)最高，男>女）

③對07年標(biāo)準(zhǔn)有進(jìn)一步修改第三十一頁，共四十九頁。AHA/ACCF/HRS新標(biāo)準(zhǔn)

Circulation和

JACC（2009年）ST段改變標(biāo)準(zhǔn)：（性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響）

男

女ST↑：V2-3≥0.2mv（40歲內(nèi)≥0.25mv)

≥0.15mv

其它≥0.1mv

同

V3R-4R≥0.05mv（30歲內(nèi)≥0.1mv)≥0.05mvV7-9≥0.05mv≥0.05mv

ST↓：V2-3≥0.05mv≥0.05mv

其它≥0.1mv≥0.1mv

注：紅色表示與07年再定義標(biāo)準(zhǔn)有新改變第三十二頁，共四十九頁。（1）I、aVL、V1—V4導(dǎo)聯(lián)ST↑，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)ST↓

提示：LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血）（2）V3—V6導(dǎo)聯(lián)ST段↑，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)無ST↓

提示：LAD中遠(yuǎn)段病變致前壁AMI（缺血）（3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL導(dǎo)聯(lián)SI↓

提示：RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI（缺血）（4）如同時伴V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST↑

提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI（缺血）（5）8個或8個以上導(dǎo)聯(lián)ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST↑

應(yīng)想到：缺血原因?yàn)槎嘀Щ蜃笾鞲刹∽?、ST空間向量分析IRA

建議開發(fā)軟件顯示ST空間向量，自動分析IRA第三十三頁，共四十九頁。廣泛前壁AMI

STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病變介入治療后第三十四頁，共四十九頁。LAD中段病變

前壁AMIV3-6導(dǎo)聯(lián)ST↑，STⅠ、aVL無↑,STⅡ、Ⅲ、aVF無↓

介入治療后第三十五頁，共四十九頁。

下壁AMI

RCA遠(yuǎn)端閉塞

介入治療后

STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ第三十六頁，共四十九頁。

右室+下壁AMIRCA近端病變

介入治療后

患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對應(yīng)性略↓

）

STI、aVL↓，第三十七頁，共四十九頁。多支或左主干病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST↓，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST

↑且aVR＞

V1

左主干病變介入治療后第三十八頁，共四十九頁。5.缺血后T波的改變TV2～V4深↓+

Q-T間期顯著↑

亦見于近期顱內(nèi)出血(結(jié)合臨床有助鑒別)

前降支近端嚴(yán)重狹窄

(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)

（無心肌梗死）

（＞0.5mV）

缺血后出現(xiàn)第三十九頁，共四十九頁。LAD近段狹窄

發(fā)作前發(fā)作后介入后LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒第四十頁，共四十九頁。QRS主波↑：ST段↑≥0.1mv

QRS主波↓：ST段↓≥0.1mv

（V1-V3）ST段↑≥0.5mv

（結(jié)合臨床、動態(tài)變化、心肌標(biāo)志物）

上述AHA/ACCF/HRS建議標(biāo)準(zhǔn)國家學(xué)會正在組織學(xué)習(xí)和應(yīng)用

特異性高同向性改變敏感性低

死亡率高非同向性均低

6、LBBB并AMI中ST段標(biāo)準(zhǔn)第四十一頁，共四十九頁。ECG：

LBBB;STV3-V4

抬高>0.5mV.CAG:LAD中段完全閉塞LAD支架植入術(shù)后，無殘余狹窄，TIMI3級

LBBB并AMILAD自近中段以后完全閉塞第四十二頁，共四十九頁。三.加強(qiáng)對心肌梗死心電圖認(rèn)識1.心肌梗死心電圖的重要性2.心肌梗死心電圖的復(fù)雜性3.心肌梗死心電圖近年進(jìn)展第四十三頁，共四十九頁。1.心肌梗死心電圖重要性△

特征性心電圖改變——診斷依據(jù)

缺血(T)-損傷(ST)-壞死(Q)△

規(guī)律性E.C.G演變——指導(dǎo)治療

進(jìn)展期-急性期-愈合期（亞急性期）-陳舊期△改變區(qū)域性出現(xiàn)——預(yù)后分析

定位診斷——程度、范圍估測第四十四頁，共四十九頁。2.心肌梗死心電圖的復(fù)雜性△