物理診斷學(xué)課件 12-神經(jīng)系統(tǒng)查體

神經(jīng)病學(xué)入門

之神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李淑華

第一節(jié)醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介一、醫(yī)學(xué)的任務(wù)防治疾?。嚎祻?fù)轉(zhuǎn)歸維護(hù)健康：生活質(zhì)量二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)醫(yī)藥工程技術(shù)應(yīng)用醫(yī)學(xué)：臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介三、臨床醫(yī)學(xué)危險(xiǎn)因素、病因、機(jī)制診斷治療預(yù)后四、疾病學(xué)習(xí)的內(nèi)涵概念、分類流行病學(xué)病因、診斷、治療、預(yù)后疾?。ɑ颊撸┕芾?/p>

第二節(jié)神經(jīng)病學(xué)簡(jiǎn)介神經(jīng)病學(xué)的相關(guān)概念1、概念:神經(jīng)病學(xué)（Neurology):研究人類神經(jīng)系統(tǒng)疾病與骨骼肌疾病的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。是神經(jīng)科學(xué)(neuroscience)的一部分。2014年：神經(jīng)病學(xué)正式確定為臨床醫(yī)學(xué)中的二級(jí)學(xué)科2、分類600余種疾病，腦血管病占所有患者60%以上，教科書介紹約60-100種疾病3、流行病學(xué)疾病的分布、趨勢(shì)與決定因素（疾病復(fù)雜、轉(zhuǎn)歸不佳）特魯多銘言--ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.

有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分踝臂指數(shù)超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性多血管床評(píng)估第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)功能臨床實(shí)踐與臨床思辨

——神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)的難點(diǎn)（1）結(jié)構(gòu)復(fù)雜：定位診斷（2）功能復(fù)雜：整體醫(yī)療（3）精神（心理）活動(dòng)復(fù)雜(1)Divisionsofthenervoussystem(NS)Thecentralnervoussystem(CNS),consistingofthebrain，brainstem,cerebellumandspinalcordTheperipheralnervoussystem(PNS),consistingofthosenervesoriginatingfromthebrainandspinalcordTheautonomicnervoussystem(ANS),consistingofthosenervesandnervespartiallycoordinatedbytheCNSandpartiallybythePNS*ThecompositionofNS

CNS(ANS)

PNS(ANS)

Brain

cerebralcortexfrontallobeolfactory（Ⅰ）

parietallobeoccipitallobetemporallobeinsularlobelimbiclobe

basalnucleiandwhitesubstance

diencephalonthalamusoptic（Ⅱ）

epithalamussubthalamushypothalamusBrainstem

mesencephalonoculomotor（Ⅲ)trochlear（Ⅳ）

ponstrigeminal（Ⅴ）abducent（Ⅵ）facial（Ⅶ）acoustic（Ⅷ）

medullaoblongataglossopharyngeal（Ⅸ）vagus（Ⅹ）accessory（Ⅺ）hypoglossal（Ⅻ）Cerebellum

Spinalcord31spinalnerves邊緣葉（扣帶回、海馬回、鉤回）海馬回獲獎(jiǎng)理由是“發(fā)現(xiàn)構(gòu)成大腦定位系統(tǒng)的細(xì)胞*Nervoustissueanditscorrespondingconstitution

神經(jīng)組織及其相應(yīng)結(jié)構(gòu)

（1）nervoustissue

cellbodyastrocytes

neurons

neurogliaoligodendrogliadendritemicroglia process

axon（2）auxiliaryconstructionofNSMeninges（duramater、arachnoid、pia）

Ventricles(fourspacesinsidethebrain)CerebrospinalfluidCerebrovasculature神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)顱神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)植物神經(jīng)系統(tǒng)整體解剖結(jié)構(gòu)Theneuron

神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷簡(jiǎn)介

中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦（間腦）腦膜周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦干（小腦）錐體束（-）神經(jīng)肌肉接頭（突觸）脊髓反射弧

感受器效應(yīng)器骨骼肌

（入）周圍神經(jīng)（出）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的切入點(diǎn)

——定位診斷1、熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)（橫截面）2、熟悉各種功能的傳導(dǎo)束（縱向聯(lián)絡(luò)）3、尋找病變部位（“交叉點(diǎn)”）Thetransversesectionofspinalcord感覺傳導(dǎo)通路（傳入）注意找到起點(diǎn)與終點(diǎn)、三個(gè)神經(jīng)元、一個(gè)交叉點(diǎn)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路圖（痛覺為例,pain）頂葉（終點(diǎn)）丘腦（3）

脊髓丘腦側(cè)束交叉脊髓后角（2）脊神經(jīng)節(jié)（1）感受器（起點(diǎn)）

感覺的傳導(dǎo)通路（傳入）運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路（傳出）注意找到起點(diǎn)與終點(diǎn)、2個(gè)神經(jīng)元、1個(gè)交叉點(diǎn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路（皮質(zhì)脊髓側(cè)束為例，錐體外系略）

額葉中央前回Betz細(xì)胞（1）（起點(diǎn)）皮質(zhì)脊髓側(cè)束交叉上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元延髓錐體皮質(zhì)脊髓側(cè)束脊髓前角細(xì)胞（2）周圍神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

骨骼?。ńK點(diǎn)）運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)通路（傳出）上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

肌無力有有肌張力高低腱反射亢進(jìn)低或消失病理反射陽性陰性釋放征有無肌肉纖顫（震顫）無有肌萎縮無有（2）神經(jīng)系統(tǒng)功能與檢查內(nèi)容a.不自主神經(jīng)（效應(yīng)器為骨骼?。?/p>

傳入信息發(fā)出指令感受器中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)器

感覺

高級(jí)皮質(zhì)功能

運(yùn)動(dòng)

反射b.自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）功能（略）：其效應(yīng)器為腺體、血管心臟及內(nèi)臟平滑肌、立毛肌第四節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷流程神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷流程一、病史詢問幾個(gè)特殊內(nèi)容（癥候?qū)W）（1）癥狀：缺損、釋放、刺激、斷聯(lián)休克（2）神經(jīng)病損類型（定位）精確定位：肌肉、神經(jīng)肌肉接頭、周圍神經(jīng)（包括神經(jīng)根）、脊髓、大腦（端腦、皮質(zhì)下核團(tuán)或基底節(jié)、間腦）腦干、小腦模糊定位：局限性、彌散性或多發(fā)性、系統(tǒng)性（3）發(fā)病特點(diǎn)（定性）：發(fā)作性、慢性進(jìn)展性、急性（或亞急性）、緩解復(fù)發(fā)階梯性進(jìn)展神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷流程二、體格檢查三、輔助檢查四、特殊內(nèi)容病理檢查診斷性治療觀察第五節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容（記住表格）一、精神狀態(tài)意識(shí)、定向、言語、思想、情緒、智能二、顱神經(jīng)12對(duì)顱神經(jīng)：感覺、運(yùn)動(dòng)、反射（包括植物神經(jīng)）三、運(yùn)動(dòng)功能肌容積、纖顫、肌力、張力與不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)、步態(tài)四、感覺功能特殊感覺（顱神經(jīng)）、淺感覺、深感覺、皮層感覺五、反射淺反射、腱反射、病理反射、腦膜刺激征、Lasegue征六、植物神經(jīng)功能皮膚、溫度、汗液、毛發(fā)、營養(yǎng)性潰瘍、括約肌障礙、性功能七、其他：脊柱四肢（遺傳及先天性疾?。ㄒ唬╋B神經(jīng)檢查-（1）嗅神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu) 嗅上皮嗅覺雙極細(xì)胞（1）嗅球（2）杏仁核（3）顳葉海馬回（鉤回）與齒狀回（第一級(jí)嗅中樞，即Brodmann27、28區(qū)）。生理功能

嗅覺功能檢查方法 患者閉目，檢查者按壓一側(cè)鼻孔，用揮發(fā)性物質(zhì)輪流置于另一側(cè)鼻孔，囑說出嗅到的氣味。不可用醋酸或氨等刺激性強(qiáng)的物質(zhì)，以免刺激三叉神經(jīng)末梢。異常的表現(xiàn)

嗅覺喪失或減弱、嗅覺過敏、異常嗅覺（一）顱神經(jīng)檢查-（2）視神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu) 視桿、視錐細(xì)胞雙極細(xì)胞（1）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（2）視神經(jīng)-視交叉外側(cè)膝狀體（3）視放射枕葉距狀裂（Brodmann17區(qū)）。生理功能檢查方法視力-視敏度，識(shí)字（距1尺處），手指數(shù)，手動(dòng)，光感視野-視野計(jì)（眼科）“手指試法”：患者遮蓋一眼，端坐直視檢查者對(duì)側(cè)眼，檢查者用一手指自患者的視野邊緣逐漸移向其中心，同時(shí)做輕微擺動(dòng)。再交替檢查另一眼眼底-（眼科）：視乳頭、動(dòng)靜脈、出血點(diǎn)異常的表現(xiàn)（一）顱神經(jīng)檢查-（3）動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)

皮質(zhì)（1）—皮質(zhì)核束交叉—眼球運(yùn)動(dòng)核（2）（接受雙側(cè)皮質(zhì)核束的纖維）—相應(yīng)的顱神經(jīng)至眼球的運(yùn)動(dòng)?。ㄐ?yīng)器）。生理功能檢查方法瞳孔（副交感）-大?。?-4mm），對(duì)光反應(yīng)，調(diào)節(jié)反應(yīng)：聚合，注視遠(yuǎn)物再急速注視近物，見兩眼內(nèi)收及瞳孔縮小。瞼裂和眼瞼-對(duì)稱性，寬度，眼瞼下垂眼球-眼球的突出或陷沒斜視眼球震顫運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視異常的表現(xiàn)（一）顱神經(jīng)檢查-（4）三叉神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)與生理功能A、運(yùn)動(dòng)功能皮質(zhì)（1）—皮質(zhì)核束—三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核（雙側(cè)）（2）—三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支—咀嚼肌；B、感覺功能：頭頂中線以前，下頜角以外，包括眼、鼻及舌咽粘膜所有的感覺（感受器）—三叉神經(jīng)半月節(jié)（1）—三叉神經(jīng)脊束核（2）—三叉丘系交叉—丘腦腹后內(nèi)側(cè)核（3）—頂葉中央后回下1/3。檢查方法

A、運(yùn)動(dòng)功能：咀嚼動(dòng)作，了解顳肌、咀嚼肌肌力強(qiáng)弱。張口，翼狀肌癱瘓，下頜偏向病側(cè)；

B、感覺功能：針刺查痛覺，棉簽查觸覺，注意感覺的改變是否為核性分布（洋蔥狀）；

C、反射，如角膜反射，下頜反射。異常的表現(xiàn)（一）顱神經(jīng)檢查-（5）面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)與生理功能1/味覺：舌前2/3味蕾鼓索神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)（1）中間神經(jīng)孤束核（2）對(duì)側(cè)丘腦（3）顳葉海馬回（鉤回）2/感覺3/涎腺、淚腺4/運(yùn)動(dòng)：眼裂以上的面肌由雙側(cè)皮質(zhì)核束支配；眼裂以下面肌由對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束支配檢查方法A、運(yùn)動(dòng)功能：面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的上部接受雙側(cè)皮質(zhì)核束的支配，下部?jī)H接受對(duì)側(cè)的支配。眼裂、鼻唇溝、皺眉、閉目、鼓氣。B、味覺功能：棉棒沾有味液，舌邊，用約定信號(hào)指出味道，每次漱口。一般軀體感覺；C、副交感神經(jīng)：上涎核，淚液分泌檢查。異常的表現(xiàn)（一）顱神經(jīng)檢查-（6）位聽神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)Corti氏器螺旋神經(jīng)節(jié)（1）耳蝸核（2）外側(cè)丘系-下丘-內(nèi)側(cè)膝狀體（3）聽放射Heschl氏顳橫回（Brodmann41域）前庭神經(jīng)通路（略）：生理功能檢查方法（耳前查氣導(dǎo)，乳突上查骨導(dǎo)）A、聽力檢查（主要見耳鼻喉科），如耳語、Rinne試驗(yàn)（檢查骨、氣道）、Weber試驗(yàn)B、前庭功能檢查，眩暈、平衡功能、眼震、外耳道灌注冷熱水試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。異常的表現(xiàn)（一）顱神經(jīng)檢查-（7）舌咽迷走神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)生理功能檢查方法感覺：咽喉黏膜味覺（舌后1/3）：運(yùn)動(dòng)：懸雍垂、軟腭反射：咽反射異常的表現(xiàn)

（一）顱神經(jīng)檢查-（8）副神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)生理功能檢查方法：胸鎖乳頭肌，斜方肌異常表現(xiàn)（一）顱神經(jīng)檢查-（9）舌下神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)生理功能檢查方法：舌肌，使舌伸向病對(duì)側(cè)。觀察伸舌的偏向、萎縮、舌肌顫動(dòng)。異常的表現(xiàn)

（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)1、肌力0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)2級(jí)：肢體在床面上移動(dòng)，不能抬離床面3級(jí)：抬離床面，不抗阻力4級(jí)：抗阻力，較正常差5級(jí)：正常肌力癱瘓類型：?jiǎn)伟c、偏癱、交叉性癱、截癱、四肢癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱）（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)2、肌張力增高：痙攣性（錐體系受損），強(qiáng)直性（錐體外系受損）降低：肌肉松軟，阻力低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大。見于周圍神經(jīng)、脊髓前角、小腦病變（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)3、不隨意運(yùn)動(dòng)震顫舞蹈樣運(yùn)動(dòng)纖顫其它（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)4、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻跟-膝-脛快復(fù)輪替閉目難立（Romberg）（三）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)5、其它姿勢(shì)與步態(tài)肌容積（肌萎縮）（二）感覺系統(tǒng)1、淺感覺痛覺：感覺障礙類型：過敏、減退、消失感覺障礙范圍觸覺：觸覺障礙見于后索病變溫度覺：試管盛熱水40-50度，冷水5-10度，障礙見于脊髓丘腦側(cè)束。（二）感覺系統(tǒng)2、深感覺運(yùn)動(dòng)覺：輕輕夾住被檢者手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)，令被檢者說出“向上”或“向下”。障礙見于后索病損。震動(dòng)覺：震動(dòng)的音叉置于骨突起處，詢問有無震動(dòng)感覺，判斷兩側(cè)有無差別。（二