糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用第一頁(yè)，共44頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)廣泛的生理作用一、全身性糖皮質(zhì)激素概況

可的松（cortisone）基因調(diào)控第二頁(yè)，共44頁(yè)。

腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical

hormones）

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）

氫化可的松（hydrocortisone）

可的松（cortisone）

鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）醛固酮（aldosterone）去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone，desoxycorticosterone）

性激素（去氫異雄酮、雌二醇）ACTH調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇（甾核）

腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

AdrenocorticalHormoneAgents第三頁(yè)，共44頁(yè)。

GCs的生理作用（1）糖代謝：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)糖異生

血糖、糖耐量、肝糖原蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝血漿氨基酸濃度、尿氮

負(fù)氮平衡脂肪代謝：兩面作用脂肪分解和脂肪組織特殊分布水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用，保鈉排鉀高血壓、水腫

排鈣增加、鈣吸收減少骨質(zhì)疏松核酸代謝：誘導(dǎo)特殊mRNA合成（一種抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的蛋白質(zhì)）

抑制細(xì)胞對(duì)葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)的攝取第四頁(yè)，共44頁(yè)。血液、造血系統(tǒng)：刺激骨髓造血機(jī)能紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、

中性粒細(xì)胞等增高；抑制淋巴細(xì)胞DNA合成淋巴細(xì)胞

減少；促進(jìn)淋巴細(xì)胞與嗜酸及

嗜堿白細(xì)胞破壞循環(huán)系統(tǒng)：增加血管平滑肌對(duì)

兒茶酚胺的敏感性各種刺激ACTH和GC

各種生理效應(yīng)

GCs的生理作用（2）第五頁(yè)，共44頁(yè)。二、GCs的藥理作用

1.抗炎作用

GCs

有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對(duì)各種炎癥均有效。抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)，對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)。在炎癥初期：GCs抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又抑制白血細(xì)胞的浸潤(rùn)和吞噬，而減輕炎癥癥狀。在炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織的生成。而減輕疤痕和粘連等炎癥后遺癥。第六頁(yè)，共44頁(yè)。2.免疫抑制作用

抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物的處理能力抑制T淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的釋放抑制各種介質(zhì)，減輕免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷可抑制抗體的合成或促進(jìn)抗體的溶解可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)第七頁(yè)，共44頁(yè)。3.抗毒素和抗休克作用高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟收縮，使微循環(huán)血流動(dòng)

力學(xué)恢復(fù)正常，穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子

（MDF）的形成；4.對(duì)某些細(xì)胞的雕亡作用

第八頁(yè)，共44頁(yè)。5.其他作用血液與造血系統(tǒng)：皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血機(jī)能。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。呼吸系統(tǒng)：提高β2受體功能、抑制M受體功能。消化系統(tǒng)：糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，

提高食欲，促進(jìn)消化，但大劑量應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍病。第九頁(yè)，共44頁(yè)。

全身性糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物是指經(jīng)口服、肌注、靜脈途徑給藥，致全身性作用的糖皮質(zhì)激素藥第十頁(yè)，共44頁(yè)。吸入用糖皮質(zhì)激素（ICS）局部用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物皮膚科外用眼科局部用藥第十一頁(yè)，共44頁(yè)。藥品名稱(chēng)

劑型劑型性狀類(lèi)型醋酸可的松醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆?；鞈乙簻缇鞈乙捍姿釟浠傻乃纱姿狨テ瑒┳⑸湟喝榘咨⒓?xì)顆?；鞈乙簻缇鞈乙簹浠傻乃善瑒┳⑸湟簾o(wú)色澄清液體，滅菌稀乙醇溶液氫化可的松琥珀酸鈉琥珀酸鈉

注射用白色疏松塊狀物無(wú)菌凍干品醋酸潑尼松醋酸酯片劑

潑尼松龍片劑

醋酸潑尼松龍醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆?；鞈乙簻缇鞈乙杭谆鶟娔崴升堢晁徕c注射液白色疏松塊狀物無(wú)菌凍干品甲潑尼龍片劑倍他米松片劑

倍他米松磷酸鈉磷酸鈉

注射液無(wú)色澄清液體滅菌水溶液地塞米松片劑

地塞米松磷酸鈉磷酸鈉

注射液無(wú)色澄清液體滅菌水溶液醋酸地塞米松醋酸酯片劑注射液乳白色微細(xì)顆粒混懸液滅菌混懸液

常見(jiàn)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物劑型及特點(diǎn)第十二頁(yè)，共44頁(yè)。溶液型注射劑無(wú)色澄清液體，可靜脈或肌內(nèi)注射起效迅速混懸型注射劑適于水難溶性藥物及注射后要求延長(zhǎng)藥效的藥物，如醋酸可的松。乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?，一般僅供肌內(nèi)注射，嚴(yán)禁靜脈注射。注射后吸收緩慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。注射用無(wú)菌粉末白色疏松塊狀物，溶解后用法及療效特點(diǎn)同溶液型注射劑。糖皮質(zhì)激素劑型特點(diǎn)第十三頁(yè)，共44頁(yè)。靜脈注射(intravenousinjection)藥效最快，常作為搶救危重病人混懸液或乳濁液能引起毛細(xì)血管栓塞，故不能做靜脈注射肌內(nèi)注射(intramuscularinjection)肌肉注射溶液型注射劑吸收特點(diǎn)同靜脈注射肌內(nèi)注射混懸液的特點(diǎn)是，延長(zhǎng)作用時(shí)間和給藥間隔，減少給藥次數(shù)，但不能代替口服治療關(guān)節(jié)內(nèi)注射(intra-articularinjection)不作預(yù)防或慢性病維持用藥，只作為急癥或惡化情況下的短期用藥糖皮質(zhì)激素制劑給藥方式第十四頁(yè)，共44頁(yè)。（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案（三）重視疾病的綜合治療（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象三、GCs臨床應(yīng)用原則衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》-2011糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則第十五頁(yè)，共44頁(yè)。主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的是：

提高其療效

減少其不良反應(yīng)正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：

一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確

二是品種及給藥方案選用是否正確、合理衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》-2011第十六頁(yè)，共44頁(yè)。抗炎、抗毒、抗休克免疫抑制腎上腺功能不足對(duì)癥治療替代治療Addison病人皮質(zhì)激素依賴(lài)的病人遭遇應(yīng)急疾病治療過(guò)敏性疾病、自身免疫性疾病把握應(yīng)用目的第十七頁(yè)，共44頁(yè)。1.適應(yīng)癥、評(píng)估與整體方案的制定糖皮質(zhì)激素的選擇劑量使用的療程每天藥物使用的時(shí)間及頻率是否要應(yīng)用疾病本身、生命本身保護(hù)重要臟器：心肝腦腎肺眼療效評(píng)估監(jiān)測(cè)、避免和處理不良反應(yīng)第十八頁(yè)，共44頁(yè)。具有較短的生物半衰期沒(méi)有或較少的鹽皮質(zhì)激素作用對(duì)HPA軸的抑制作用最小2.選擇GCs++具有較強(qiáng)的抗炎等藥理學(xué)作用+靶組織濃度高、起效快+?第十九頁(yè)，共44頁(yè)。GCs的抗炎作用比較第二十頁(yè)，共44頁(yè)。GCs對(duì)HPA軸的抑制第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。GCs的水鈉潴留作用第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。

類(lèi)

別

藥

物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝

(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）

短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12

中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36

長(zhǎng)效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物比較第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。3.選擇起始劑量50kg

強(qiáng)的松mg甲強(qiáng)龍mg低劑量：＜0.5mg·kg-1·d-1

5~12.54~10

中劑量：0.5~1.0mg·kg-1·d-1

5040~60高（大）劑量：＞1.0mg·kg-1·d-160~40070~400沖擊劑量：7.5～30.0mg·kg-1·d-1

500~1200強(qiáng)的松劑量維持治療量：強(qiáng)的松10mg·d-1以下第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療一般用甲基強(qiáng)的松龍（7.5~30.0mg·kg-1·d-1）1000mg

溶于5％GS

250~500ml靜脈滴注，qd，用3~5次。沖擊療法第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。療程多小于5天適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、

嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥

大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等沖擊治療須配合其他有效治療措施可迅速停藥若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療沖擊治療注意事項(xiàng)第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。（1）短程治療

療程小于1個(gè)月。應(yīng)激性治療、結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎。逐漸減量

至停藥。（2）中程治療

療程3個(gè)月以?xún)?nèi)。風(fēng)濕熱等。逐漸減量，維持量，停藥。（3）長(zhǎng)程治療

療程大于3個(gè)月。系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病。逐漸減量，維持量，隔

日給藥，停藥。（4）終身替代治療

適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》-20114.選擇療程

第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。短期治療概念的定義療程數(shù)天或不到1個(gè)月.最佳劑量+/-1mg/kg/天.8AM一次服用.可快速減量以較快撤藥如果感染，+抗生素或者抗病毒治療短期療程第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。不要太晚短期治療的3L不要太低不要太長(zhǎng)短期治療適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類(lèi)疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。療程1~3個(gè)月以?xún)?nèi)適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等生效后減至維持劑量停藥時(shí)需要逐漸遞減中程治療第三十頁(yè)，共44頁(yè)。長(zhǎng)期治療加用鈣劑和二磷酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松大于３個(gè)月.停藥:每10天減少10%的劑量維持治療可采用每日或隔日給藥長(zhǎng)療程適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。5.GCs的撤藥綜合征及防治

撤藥綜合征包括與撤減GCs有關(guān)的主觀(guān)和客觀(guān)的所有表現(xiàn)

停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退，在撤停藥過(guò)程中（特別是突然停藥）或停藥1~2年內(nèi)遇緊急情況出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無(wú)力等；甚至發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類(lèi)似腎上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)即按腎上腺危象搶救，以GCs治療為主，輔以補(bǔ)液、抗休克及對(duì)癥治療

第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。反跳現(xiàn)象：指突然停藥而引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常需加大劑量治療

戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴(lài)性，臨床上既無(wú)原發(fā)病的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，也無(wú)HPA軸的抑制依據(jù)。

有些HPA軸功能正常的患者

仍具有撤藥綜合征的表現(xiàn)，系由于機(jī)體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì)

激素，即使有正常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對(duì)的腎上腺皮質(zhì)

功能不全的狀態(tài)

第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。

正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)抑或HPA軸的功能抑制非常重要停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮必要情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或停藥后1年內(nèi)應(yīng)激情況下投予足量的GCs停用GCs后連續(xù)應(yīng)用ACTH7天GCs撤藥綜合征防治第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏；2.嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；4.活動(dòng)性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性

角膜炎、角膜潰瘍；衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》-20119.嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿??；11.未能控制的感染（如水痘、

真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。6.盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。四、GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。1.醫(yī)源性類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征

長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高血糖、糖尿、滿(mǎn)月臉、水牛背、

向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等定期檢測(cè)血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時(shí)應(yīng)盡可能減低皮質(zhì)激素用量，

進(jìn)行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可

以恢復(fù)正常，如無(wú)效可加用胰島素予以治療2.誘發(fā)和加重感染目前多不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過(guò)程中，并用抗生素來(lái)預(yù)防感染，

而應(yīng)在使用過(guò)程中密切觀(guān)察并警惕感染的發(fā)生較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行治療，達(dá)

到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。3.消化道癥狀及潰瘍病可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往往不

易被發(fā)現(xiàn)）尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松＞20mg/d并超過(guò)3個(gè)

月以上時(shí)，此并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增多及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑或解痙劑等4.心血管系統(tǒng)癥狀主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起

定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠狀

動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生，

并及時(shí)給予相應(yīng)的處理第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。5.骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥因GCs能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收障礙，

抑制成骨細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨質(zhì)形成障

礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于絕經(jīng)婦女和老人

應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾龍、康

力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防

因使脂質(zhì)易沉積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不

足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性壞死，故應(yīng)警惕

其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并給予及時(shí)處理第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。6.精神神經(jīng)癥狀可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、甚至精神失

常等亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高

偶見(jiàn)硬膜