leep和冷刀宮頸錐切的應(yīng)用原則

LEEP和冷刀錐切的應(yīng)用體會婦瘤科劉若男河南省腫瘤醫(yī)院目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點宮頸病變的概念和范疇廣義的宮頸病變是一個尚未限定的、比較泛化的概念，指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（包括癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點宮頸病變的概念和范疇狹義的宮頸病變是指宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN），即包括宮頸非典型增生和原位癌，它反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過程，也是宮頸癌防治的重要階段。目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點宮頸病變的發(fā)生發(fā)展根據(jù)其非典型增生的程度，CIN分為CIN1（輕度非典型增生），CIN2（中度非典型增生），CIN3（重度非典型增生和原位癌）。它們發(fā)展為癌的危險性分別是15%，30%和45%。因此對CIN必須要有足夠的重視，并給予正確的處理。目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點宮頸病變診斷需注意細胞學(xué)檢查的結(jié)果不是宮頸病變的最后診斷對結(jié)果正常者，定期隨診對ASCUS，2年內(nèi)每3-6個月重復(fù)進行1次細胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)行陰道鏡活檢對LSIL和HSIL，必須進行陰道鏡活檢目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點宮頸病變的治療藥物治療細胞學(xué)診斷為炎癥反應(yīng)性改變、ASCUS和HPV感染，活檢后病理診斷為CIN1或急、慢性炎癥者，可定期隨訪觀察，配合藥物治療。目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點物理治療包括冷凍、激光、微波等。用于細胞學(xué)診斷為炎癥反應(yīng)性改變、ASCUS和CIN1-2，活檢后病理明確診斷無癌細胞存在者。目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點宮頸錐切術(shù):宮頸錐形切除術(shù)也就是由外向內(nèi)呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織。它一方面是為了作病理檢查，確診宮頸的病變;另一方面也是切除病變的一種治療方法。目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點宮頸錐切術(shù)包括冷刀錐切（CKC）和宮頸環(huán)形電切（LEEP），錐切的適應(yīng)證是：細胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡檢查陰性ECC陽性或不滿意細胞學(xué)、陰道鏡和活檢三者不符合病變面積大，超過宮頸1/2目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點LEEP術(shù)現(xiàn)狀婦科門診廣泛應(yīng)用，操作簡單，病人順應(yīng)性好，帶來經(jīng)濟效益。沒有原則濫用，使病人治療疾病走了彎路，甚至給病人帶來重創(chuàng)。目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點LEEP術(shù)原則有創(chuàng)治療前必須進行排癌檢查，不能用于無組織學(xué)證實的治療。單純HPV感染不做LEEP刀，避免過度治療。術(shù)后不是萬事大吉，有一定的復(fù)發(fā)率，需嚴密隨訪。治療CIN-III和CIS，較冷刀錐切復(fù)發(fā)率高，不能代替冷刀錐切。目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點LEEP術(shù)的指征宮頸炎性病變：久治不愈慢性宮頸炎，宮頸管內(nèi)贅生物（大息肉、多個息肉、肌瘤、囊腫等）；宮頸尖銳濕疣；有癥狀的宮頸外翻；懷疑CINⅡ-Ⅲ，不包括原位癌；持續(xù)CINⅠ、ASCUS或CINⅠ隨診不便的患者其他：陰道病變、會陰部皮膚病變亦可用此方法診治。LEEP治療存在的問題是切除過多組織，為慎重起見，提出，≥CINII的行錐切術(shù)；ASC和CINI的行活檢術(shù)。

LEEP術(shù)的指征LEEP術(shù)的指征LEEP術(shù)的指征LEEP術(shù)的指征LEEP術(shù)的指征目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點LEEP刀的優(yōu)點:適用于CIN-I和CIN-II的治療，效果無可非議。操作簡便，可在門診進行。與冷刀錐切相比，具有止血快、損傷小、恢復(fù)快、操作簡便等優(yōu)點。目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點

LEEP活檢術(shù)LEEP錐切術(shù)宮頸理想深度±7mm±4mm宮頸管理想深度±15mm±4mm手術(shù)范圍目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點LEEP手術(shù)時間一般月經(jīng)干凈后3-7天之內(nèi)進行，對已經(jīng)絕經(jīng)的婦女則無時間限制；手術(shù)應(yīng)選擇在分娩3個月后，流產(chǎn)2個月后，診刮等宮腔操作1個月后進行。目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點LEEP術(shù)后注意事項創(chuàng)面需要約2個月的時間愈合，在此期間，盡可能避免同房，要注意保持外陰的清潔，不要自行使用陰道栓或進行陰道沖洗。在術(shù)后一周復(fù)查，記錄創(chuàng)面修復(fù)情況，追查病理結(jié)果；術(shù)后第一次月經(jīng)干凈后再次復(fù)查，了解宮頸修復(fù)情況，必要時可輔助其它局部治療。子宮頸管狹窄：術(shù)后宮頸管狹窄的發(fā)生率明顯低于宮頸錐切活檢，據(jù)報道約有10%病例發(fā)生宮頸管狹窄。目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點LEEP術(shù)的操作要點要做碘試驗，指導(dǎo)切除范圍。標本：標記、組織固定送病理，指導(dǎo)下一步治療。目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點1、由于不能將病變組織一次完整切除，需多次切除，有時因組織破碎，不便標記取材病理檢查。2、由于LEEP切除組織有熱效應(yīng)，這是一個不利病理診斷的因素。LEEP也有缺點：

目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點

LEEP的療效與手術(shù)范圍有關(guān)。邊緣陰性說明手術(shù)成功，但不意味著病變不復(fù)發(fā)，而邊緣陽性說明手術(shù)不滿意，但也不意味著病變持續(xù)存在，因LEEP的電灼作用可消除子宮頸切緣殘留的病變，且有刺激宿主炎性反應(yīng)，發(fā)揮一定的治療作用。因此，術(shù)后隨診，并定期進行細胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查是很重要的。LEEP手術(shù)效果目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點

LEEP的療效與病變的分級有關(guān)。

Chang等對172例先行宮頸錐切術(shù)再行全子宮切除術(shù)的宮頸病變患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低度宮頸上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度宮頸上皮內(nèi)病變（HSIL）、宮頸癌Ⅰa1期和宮頸癌Ⅰa2期患者經(jīng)宮頸錐切術(shù)后，標本切緣仍有殘留病變的發(fā)生率分別為0.0%、18.6%、23.8%、25.0%。說明標本切緣有殘留病變的發(fā)生率隨病變的嚴重程度而增加。LEEP手術(shù)效果目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點息肉治療后治療前治療后目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點CINI目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點CINII治療前治療后目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點冷刀錐切術(shù)

傳統(tǒng)錐切即冷刀錐切(cold-knifeconization,CKC)，也就是手術(shù)刀切除，是最經(jīng)典的治療手段。

目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點

(1).以往對冷刀錐切的指征，包括：陰道鏡下活檢為CIN1或急、慢性炎癥；

不滿意的陰道鏡檢查，鱗柱交界處暴露不滿意者；

陰道鏡下活檢病理證實為CIN2，CIN3者。90年代以后LEEP術(shù)的廣泛應(yīng)用，以上指征均為LEEP術(shù)取代了。但CIN2-3對年輕要求生育的患者，不要用LEEP，而要用冷刀錐切。冷刀錐切適應(yīng)癥目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(2)原位癌：

關(guān)于原位癌的治療，由于宮頸癌病變局限于移行帶區(qū)鄰近宮頸管內(nèi)，原位癌累及宮頸上皮區(qū)域并延伸時，真正遺漏的病變不到15%，故一旦懷疑原位癌應(yīng)冷刀錐切。冷刀錐切術(shù)后完成生育的目的后，仍要嚴密隨診。目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(3)可疑浸潤癌：Duggan等認為可疑浸潤癌為冷刀錐切的禁忌證，但Hoffman等認為在初診為CIN3并可疑浸潤癌的情況下，在子宮切除術(shù)前錐切及冰凍切片病理檢查，以排除微小浸潤癌及浸潤癌，可以指導(dǎo)選擇正確的手術(shù)范圍。目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點冷刀錐切的優(yōu)缺點最經(jīng)典的治療手段，療效確切。但因是盲切，損害較大，宮頸管狹窄等并發(fā)癥較高，在7%～71%，平均20%。目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點冷刀錐切的范圍

以碘不著色區(qū)為參考，一般錐形底寬2-3CM，底高2.5CM，注意不要超過宮頸內(nèi)口。經(jīng)驗：年輕患者扁平，老年患者需縱深。目前三十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點小結(jié)

1、錐切必須切除全部病灶，提供足夠的標本作病理診斷。

2、必須告知病人，少部分病人術(shù)后可能仍有CIN存在。故術(shù)后需繼續(xù)作細胞學(xué)