nsteacs疾病的診斷與治療

nsteacs疾病的診斷與治療目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點ACS診斷血管腔心電圖心肌酶譜預后嚴重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點1ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.

2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的風險:5–8%2

12–15%2(6個月)ACS疾病譜NSTEACS目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點NSTEMI危險性并不低于STEMI！EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點NSTEMI出院后死亡率高于STEMI

EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點診斷危險性評估治療處理策略目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點早期評估的主要內容臨床病史癥狀與體征ECG肌鈣蛋白水平超聲心動圖急性冠脈綜合征風險評分目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點TIMI風險評分GRACE風險評分POURSUIT風險評分臨床采用的風險評分目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點TIMI風險評分

年齡>65歲;>3冠心病的危險因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質異常、吸煙)已知患冠心病(血管造影>50%阻塞；以前有PTCA/CABG史）入院前7天內使用阿司匹林24小時內心絞痛發(fā)作≥2次ST偏離

≥0.5mm心肌標記物升高低危0-2分中危3-4分高危5-7分AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點TIMI評分與預后事件發(fā)生率*(%)TIMI評分（第14天）*死亡,MI,急性血運重建AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.低危中危高危目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點GRACE風險評分

病史 年齡臨床表現(xiàn) 心率收縮壓肌酐升高心衰心臟停搏標記物升高

ST段改變

/graceCanadaHA目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點UA/NSTEMI的危險分層特征高風險至少存在以下一個特征中等風險無高風險特征，但至少以下特征之一低風險無高中風險特點，但是要具備下列之一病史疼痛特點臨床表現(xiàn)心電圖心肌標志物確血癥狀在48小時內加重持續(xù)靜息性疼痛大于20分肺水腫，高度懷疑和確血相關的MI，S3，羅音，低血壓，心動過緩/速，大于75歲。靜息時心絞痛伴ST改變大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯。持續(xù)的室速TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG，用過aspirin靜息性疼痛大于20分目前已緩解，或可能的靜息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞痛大于CCS3級。大于70歲多導聯(lián)的T波改變，病理性Q波，ST段小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml兩周至兩個月內發(fā)生的心絞痛正常或無變化正常ACC/AHA2007目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點ACS治療策略阻止疾病進展阻止心肌缺血發(fā)展恢復并維持心臟血流STEMI的治療目標:再灌注：溶栓，PCI抗血栓形成：抗凝，抗血小板減少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受體阻滯劑再灌注是基石時間就是心肌UA/NSTEMI的治療目標:抗血栓形成：抗凝，抗血小板減少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受體阻滯劑血管重建長期二級預防

目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險分層（TIMI、GRACE評分）高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療(PCI/CABG)NSTEMI的治療：

2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內容和依據(jù)—基于危險評估,分層治療目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點NSTEACS

患者診療流程胸痛特點物理檢查CAD

可能性心電圖（ST段）初次評估其他診斷STEMI：再通可能為ACS

抗心絞痛治療有效常規(guī)生化檢測，包括肌鈣蛋白（發(fā)病時及發(fā)病后

6

~

12

h）及其他標志物（D-

dimer，BNP）重復或持續(xù)監(jiān)測

ST

段計算危險性評分鑒別診斷：超聲心動圖、CT、MRI、核技術確診緊急介入

難治性心絞痛或

ST

段改變（>

2mm）的再發(fā)性心絞痛或抗心絞痛治療后仍出現(xiàn)T波倒置心衰癥狀或血液動力學不穩(wěn)定（發(fā)生休克）威及生命的心律失常（VF

/

VT）早期介入<72h

肌鈣蛋白升高

ST

段或

T

波動態(tài)改變（有或無癥狀）糖尿病左心室功能降低（EF

<

35%）腎功能衰竭（肌苷清除率

<

30

ml

/

min）

MI后早期復發(fā)心絞痛（Ⅰ-A）PCI

后

6

個月內心絞痛

CABG

后心絞痛不介入/擇期介入

無復發(fā)性胸痛無心力衰竭癥狀無最新心電圖改變（入院及入院后6

~

12

h）無肌鈣蛋白升高（入院及入院后

6

~

12

h）目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點早期介入治療

vs

保守治療臨床獲益

odds

比值：0.84（95%

CI

0.73

~

0.97）目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點早期介入治療

vs

保守治療目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點早期介入治療應用推薦

推薦對于難治性心絞痛

+

動態(tài)

ST

段偏離，危及生命的心律失常或血液動力學不穩(wěn)定的患者進行緊急冠脈造影（Ⅰ-B）對中?；蚋呶；颊?，進行早期冠脈造影（Ⅰ-A）對于有腎功能不全的患者，建議行有創(chuàng)策略（2-b）對于低?；颊撸煌扑]常規(guī)進行介入性評估方法（Ⅲ-A）早期保守策略，保守過程中出現(xiàn)了危險性增加的事件，再行有創(chuàng)策略（2-b）低?；颊撸鲈呵皯梅墙槿胄苑椒▽烧T導缺血癥狀進行評估（Ⅰ-C）目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點早期治療策略的選擇首選策略患者特征有創(chuàng)治療靜息性或再發(fā)性心絞痛發(fā)作，強化藥物治療后低活動耐量；心肌標志物生高；新發(fā)或疑似新發(fā)的ST段壓低；心力衰竭，二尖瓣返流；無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)高危的表現(xiàn)；血流動力學不穩(wěn)定持續(xù)性室速6個月前PCI既往CABG高危險評分（TIMI，GRACE）左室功能降低（EF小于40%）保守治療低危評分無高危特點ACC/AHA2007目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點

影響因素介入治療組藥物治療組

(n=226)(n=674)

男性153(67.7%)#380(56.4%)

年齡61.1±10.7#65.9±10.8

危險因素糖尿病43(19.0%)147(21.8%)

吸煙112(49.6%)#444(65.9%)

高血壓130(57.5%)426(63.2%)

高血脂53(23.4%)190(28.1%)ECG改變

S-T28(12.4%)152(22.8%)Twave54(23.4%)126(18.7%)STandTwave88(38,4%)283(42.0%)normal36(15.4%)#56(8.3%)

心肌標志物

CK-MB<2倍8(3.5%)20(3.0%)CK-MB≥2倍11(4.9%)46(6.8%)TnT生高32(14.3%)117(17.4%)遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的臨床特點高明宇,齊國先等中國動脈硬化雜志2008,16:149-152#P<0.05目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的心血管事件的比較重要事件住院期間出院90天出院180天介入組藥物組介入組藥物組介入組藥物組死亡1(0.4%)9(1.3%)2(0.9%)#13(2.0%)2(0.9%)#12(1.9%)心肌梗死5(2.2%)14(2.1%)04(0.6%)6(2.8%)#31(5.0%)心絞痛18(8.0%)#156(23.1%)57(23.2%)179(27.5%)41(18.5%)#181(28.3%)心力衰竭11(4.9%)#140(21.1%)6(2.6%)#48(7.4%)7(3.2%)#37(5.8%)再入院9(4.0%)38(5.8%)16(7.2%)170(26.6%)高明宇,齊國先等中國動脈硬化雜志2008,16:149-152#P<0.05目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點入院48小時內介入與入院48小時后介入組治療臨床特征

相關因素入院48小時內入院48小時后

(n=112例)（n=114例）

NSTEAMI8（7.1）16（14.6）既往史：心梗病史22（19.6）19（16.7）心衰3（2.7）5（4.4）中風13（11.6）11（9.6）危險因素：糖尿病病史21(18.8)22(19.3)

吸煙史53(47.3)59(51.8)

高血壓病史66(58.9)64(56.1)

高脂血癥25(22.3)28(24.6)ECG單純ST段變化16(14.3)12(10.5)

單純T波變化25(22.3)29(25.4)ST段和T波變化45(40.2）43(37.7)

心電圖正常18（16.1）18（15.8）

CK-MB升高<正常2倍2（1.8）6（7.0）

CK-MB升高≥正常2倍4（3.6）11（9.6）肌鈣蛋白升高11(9.8)21(18.40)

齊國先等北京長城會交流2007,10

目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點入院48小時內、入院48小時后介入治療生存曲線圖

齊國先等北京長城會交流2007,10

目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點NSTEACS時的抗栓治療策略診斷性冠狀動脈造影阿司匹林（Ⅰ類，A級）＊A如果不能耐受阿司匹林，則應用氯吡格雷（Ⅰ類，A級）確診UA/NSTEMI或可能性極大

有創(chuàng)策略抗凝治療（Ⅰ類，A級）可選擇：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ類，A級）比伐盧定或磺達肝癸鈉（Ⅰ類，B級）

選擇處理策略保守性策略進行冠脈造影之前以下藥物應用至少一種（Ⅰ類，A級）或二者聯(lián)用（Ⅱa類，B級）：氯吡格雷糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)用氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的情況包括：延遲冠脈造影（12-48小時）,高危,反復發(fā)作缺血性胸痛目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點NSTEACS時的抗栓治療策略氯吡格雷（Ⅰ類，A級）可考慮加用靜脈依替巴肽或替羅非班（Ⅱb，B級）保守策略抗凝治療（Ⅰ類，A級）可選擇：依諾肝素，普通肝素（Ⅰ類，A級）或磺達肝素（Ⅰ類，B級），其中更建議用依諾肝素或磺達肝素（Ⅱa類，B級）選擇處理策略阿司匹林（Ⅰ類，A級）＊如果不能耐受阿司匹林則應用氯吡格雷（Ⅰ類，A級）確診UA/NSTEMI或可能性極大有創(chuàng)策略目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點ACS接診時的的抗血小板治療ACS患者應立即服用300mg阿司匹林（Ⅰ-A） 如果不能耐受阿司匹林，則應用氯吡格雷300mg（Ⅰ-A）有ECG缺血改變或心肌標記物升高的ACS患者，應立即服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷（1-A）高危的NSTE-ACS患者應靜脈內應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，尤其將行PCI者（1-B）目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點ACS后長期二級預防的

抗血小板治療保守治療的患者長期使用阿司匹林（75~150mg/d）（Ⅰ-A）氯吡格雷（75mg/d）至少1個月（A）理想的是1年（Ⅰ-B）目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點ACS后長期二級預防的

抗血小板治療置入金屬裸支架的患者阿司匹林（150~300mg/d）至少1個月（Ⅰ-B），然后長期使用75~150mg/d（Ⅰ-A）氯吡格雷（75mg/d）至少1個月，理想的是1年（除非患者出血風險增加；對這類患者至少給藥2周）（Ⅰ-B）目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點ACS后長期二級預防的

抗血小板治療置入藥物洗脫支架患者西羅莫司洗脫支架—阿司匹林（1