人工氣道的建立和管理

人工氣道的建立和管理演示文稿目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)人工氣道的建立和管理目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)主要內(nèi)容目的與方法常見并發(fā)癥氣道內(nèi)分泌物的吸引人工氣道的濕化目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)人工氣道的概念是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。 目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)建立人工氣道的目的改善通氣、糾正缺氧解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)人工氣道最基本的要求定位通暢性封閉性目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)建立人工氣道的方法簡易人工氣道氣管插管氣管切開目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)建立人工氣道的方法(1)簡易人工氣道

口咽導(dǎo)管鼻咽導(dǎo)管目的：解除上呼吸道梗阻目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)建立人工氣道的方法(2)氣管插管適應(yīng)癥嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥氣道分泌過多上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道漏目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)會厭聲帶氣管目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)插管前的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備（簡易人工呼吸器、負(fù)壓吸引器）病人的準(zhǔn)備

目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)插管的途徑

經(jīng)鼻

經(jīng)口優(yōu)點(diǎn)1.易耐受，留置時間長1.插入容易，適合急救2.易于固定2.相對管腔大，吸痰容易3.便于口腔護(hù)理缺點(diǎn)1.管腔小，吸痰不方便1.容易移位,脫出2.不易迅速插入，不適合急救2.不易長期耐受3.易產(chǎn)生鼻出血，鼻骨折3.口腔護(hù)理不便4.可有鼻竇炎.中炎等并發(fā)癥4.可引起牙齒.口咽損傷5.清醒狀態(tài)不易實(shí)施目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)Question通過什么方法確定氣管導(dǎo)管的位置？如果對導(dǎo)管位置仍有疑問怎么處理？目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)通過以下方法確定氣管導(dǎo)管的位置

--聽診--呼出氣體中二氧化碳測定 --觀察胸廓抬起的情況--用棉花絮放在導(dǎo)管外端，觀察飄動情況如果對導(dǎo)管位置仍有疑問：--拔除導(dǎo)管 --輔助通氣后重新插管目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣管插管和氣管套管的選擇氣管插管的大小與病人的食指的粗細(xì)相近。

(1)1歲以內(nèi)用內(nèi)徑為4mm的插管。

(2)2歲用內(nèi)徑為5mm的插管。

(3)＞2歲的兒童插管的內(nèi)徑(mm)=(年齡/4)+4mm。

(4)成人用內(nèi)徑32F-36F（1F=0.33mm），常用為7、8、8.5號。男性≥8mm，女性≥7.5mm

目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣管插管的深度

(1)口插管的深度：男性22-24cm，女性21-23cm。

兒童(cm)=(年齡/2)+12。

(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基礎(chǔ)上加上2-3cm。目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)插管的固定鼻插管固定時不要壓迫鼻腔,可直接用布膠或3M膠帶“H”形或“一”字形固定；口插管應(yīng)將氣管插管與牙墊共同固定，氣囊導(dǎo)管固定于兩者，再與鼻插管同法固定；男性病人剃凈胡須，防止膠布粘帖無效，導(dǎo)致意外拔管；任何插管禁用紙膠固定。目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣管導(dǎo)管固定器目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)建立人工氣道的方法(3)氣管切開適應(yīng)癥無法進(jìn)行氣管插管需長時間機(jī)械通氣需長時間保留人工氣道不能首選氣管切開目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)建立人工氣道的方法(3)氣管切開優(yōu)點(diǎn)：死腔小阻力低吸痰容易患者易耐受進(jìn)食？目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)人工氣道的建立后的監(jiān)測基本監(jiān)測：

生命體征胸部物理檢查呼吸系統(tǒng)：呼吸困難缺氧的表現(xiàn)床旁儀器監(jiān)測：

ECGSaO2EtCO2…實(shí)驗室檢查：

X－ray…目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)人工氣道的并發(fā)癥插管期間的并發(fā)癥時間過長>3min

缺氧、抽搐、心跳停止2.

插入食道3.

插入右主支氣管4.鼻出血5.自行拔管目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)人工氣道的并發(fā)癥與處理口腔感染切口出血、感染氣道粘膜的損傷氣管狹窄氣道出血鼻竇炎肺炎聲嘶、聲帶水腫縱膈氣腫皮下氣腫氣管食管瘺脫位氣道阻塞漏氣目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣道的管理氣道的濕化氣道的吸引氣囊的管理意外拔管的處理目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣道濕化有利于痰液稀釋與排出,避免痰痂形成,從而保證呼吸道暢通,改善通氣功能.當(dāng)濕化充分時,即使是沒有咳嗽反射的昏迷病人,也能保持呼吸道纖毛運(yùn)動活躍從而保證有效的分泌物引流.目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣道濕化的方法滴注濕化液間斷推注濕化法

持續(xù)滴注濕化法蒸汽加溫加濕霧化濕化法人工鼻空氣濕化目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)間斷推注濕化法使用注射器吸取濕化液,在病人吸氣時脫下針頭后將濕化液沿著氣管套管或氣管插管管壁緩緩注入，每次3-5ml,間隔30-60min一次。大多數(shù)人認(rèn)為此法由于一次氣道滴藥量大，易引起刺激性咳嗽、憋悶、心率增快，SPO2下降等并發(fā)癥。同時，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果。目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)持續(xù)滴注濕化法輸液管持續(xù)滴注溫化法：頭皮針軟管剪去針頭后插入人工氣道內(nèi)壁，OT5-8cm，ET15-18cm，以每分鐘0.2-0.4ml的速度持續(xù)滴注。泵注持續(xù)濕化法：

用輸液泵或微泵持續(xù)注入濕化液，能改變輸液管持續(xù)滴入不易控制濕化過程的缺點(diǎn)。目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)蒸汽加溫加濕用電熱恒溫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行濕化，將濕化器溫度調(diào)控在32-35℃，熱濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，起到加溫加濕的作用。使用時濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水要及時添加。目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)霧化濕化法臨床上根據(jù)病情，痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，用不同藥物放入霧化器中，達(dá)到稀釋痰液、消炎、解痙的目的。目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)人工鼻是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制所制造的替代性裝置，可截留患者呼出氣的熱量和水分，避免呼吸管路干燥；又可過濾和吸附呼氣中的細(xì)菌，降低VAP的發(fā)生率。目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)空氣濕化保持病房內(nèi)的溫度22℃，相對濕度60%，也是一種間接的濕化方法目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)濕化液的選擇生理鹽水.0.45%鹽水.無菌蒸餾水:

等滲的0.9%的氯化鈉,國外許多研究證明對稀釋和溶解痰液是無效的.主張用0.45%鹽水或無菌蒸餾水代替生理鹽水.碳酸氫鈉溶液沐舒坦Α糜蛋白酶和生理鹽水生理鹽水加慶大霉素目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)人工氣道的濕化標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄、能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂濕化不足：為氣道分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難、紫紺加重；濕化過度：則可見分泌物過分稀薄而咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)有效的氣道抽吸吸痰指征：病人咳嗽有痰肺部聽診有痰鳴音呼吸機(jī)送氣壓力高拔除氣管插管前吸引不因作為常規(guī)操作，提倡適時吸痰目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣道內(nèi)分泌物的有效吸引吸痰管直徑長度（切開30cm、插管45cm）無菌時間<15s氧儲備目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)吸引不當(dāng)?shù)暮蠊麣獾勒衬p傷缺氧肺不張目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣囊管理是否要定時放氣？氣囊漏氣表現(xiàn)？氣囊漏氣有什么后果？目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣管插管及氣管套管的種類小容量高壓套囊

大容量低壓套囊（理想的氣囊壓力20~30mmHg）目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣囊管理適度充氣：囊內(nèi)壓不超過30mmHg，達(dá)防漏氣和誤吸的效果。套囊充氣量多少不應(yīng)固定不變，一般以喉部剛剛聽不到漏氣聲為宜。導(dǎo)管越粗，充氣量可越小，注氣要緩慢，一般不超過8ml?，F(xiàn)在通用的高容積、低壓套囊不用定時放氣，因囊內(nèi)壓維持在25mmHg以內(nèi)，不會引起氣管粘膜損傷。氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，不宜再往氣囊內(nèi)注入氣體，應(yīng)查看插管深度是否適當(dāng)，插管管徑是否過小。目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)氣囊管理目前四十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)意外拔管定義：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將氣管插管/氣管切開導(dǎo)管拔除或插管/氣管切開導(dǎo)管從氣道滑出。目前四十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點(diǎn)