小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法

松市醫(yī)傳療治中

趙奇

6/11/2012?

小兒神經(jīng)統(tǒng)檢查方法診斷小兒經(jīng)系統(tǒng)疾病需有詳盡病歷和全面體格檢查。節(jié)只討論神系統(tǒng)的檢查方。?

神經(jīng)系統(tǒng)病檢查方法小兒神經(jīng)統(tǒng)檢查的主內(nèi)容與成人大相同，但由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)于生長發(fā)育段，不同年齡正常標準各相同，檢查法也有其特.?

1、檢查小兒時要盡取得患兒的合，有些檢查程可先在檢者自己身上一下示范，例查腱反射時檢查者可用叩錘先敲敲自前臂，減少患的恐懼。??

2有時為了避免兒厭煩或過疲勞，可分次查。3、小嬰兒的神經(jīng)系檢查容易受外環(huán)境影響，小兒入睡時張力松弛，始反射減弱或失，吃奶前饑餓時常表現(xiàn)安、多動，奶后又常常入，??

所以最好在進食前～個半小時進行4、室內(nèi)光線要充足柔和，但不要陽光直接照到小兒面部環(huán)境要安靜檢查時從對小打擾最小的查開始，不必下列順序進。?

一、一般查1意識和精神行狀態(tài)??

要了解小意識和精神態(tài)，意識障礙輕重程度可為嗜睡、意模糊、半昏迷1

松市醫(yī)傳療治中昏迷等。

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6/11/2012?

精神狀態(tài)注意有無煩不安、激惹譫妄、遲鈍、郁、幻覺對人、地、間的定向力有障礙，對檢是否合作，檢過程中是否現(xiàn)多動、精神能集中等。?

檢查過程還要注意小特別是智力發(fā)育落后的小兒)有無特殊味。?????

患某些先代謝異常的兒往往有某特殊氣味，苯丙酮尿患兒常有鼠味或發(fā)霉氣；楓糖尿癥燒焦糖味；異戊酸血有干酪味或腳味；蛋氨酸吸不良癥有干菜味等等。2頭顱?

頭顱檢查小兒神經(jīng)系檢查的一個要項目。首先要觀察頭顱形，?

矢狀縫早時頭圍向左兩側(cè)增長受而向前后增長不受影響形成“舟狀頭畸形形狀向個翻過來的小。?

冠狀縫早時頭圍向前增長受限，向左右增寬，成扁頭畸。若各顱縫早閉則形成塔頭畸形?

頭圍可粗反映顱內(nèi)組容量。頭圍過大時要注意腦積水、硬膜血腫、巨腦等。頭圍過小惕腦發(fā)育?；蚰X萎縮。?

每個小兒要測量頭圍：沿枕外隆突及間水平測量2

松市醫(yī)傳療治中圍周徑。

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6/11/2012?

正常情況初生時大約生后半年內(nèi)長最快，每月約增；后半年每月增約為0.5cm歲時頭圍約；歲時48cm，歲50cm。?

頭圍個體異較大，可小兒自己的圍(平乳頭處比較，2歲以前胸圍與圍相近或略于頭圍，2歲以后胸超過頭圍?

嬰兒時期圍與全身體發(fā)育有關，頭與體重相平行后6月以內(nèi)的兒重與平均體重相每，頭圍可相1.3cm；6月1的小兒，體重相差1kg時，頭圍相差。?

頭部望診要觀察頭皮脈是否怒張，頭部有無腫物及瘢痕。?

頭顱觸診了解囟門大及緊張程度，檢查時扶小兒呈半坐位。門中心點若度超過囟門骨水平，為之起，反映顱內(nèi)力增高，哭時前囟膨隆。常情況下，靜半坐位時囟稍凹。?

觸診時還了解顱縫情新生兒時囟門附近冠縫可寬達45mm，臨床意義，鱗狀縫(顳縫裂開，則需注意，是腦積水的個體征。6個月以后縫即不易摸到顱縫早期骨時可捫及明的骨嵴。顱壓增高時可顱縫裂開，叩頭顱可聽到“破3

松市醫(yī)傳療治中音(Macewen征陽性，正常嬰兒顱縫未閉也此體征。

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6/11/2012?

頭顱聽診在一安靜室進行，用鐘式聽診器頭置于乳突后方、、顳、眼窩頸部大血管部。?

正常嬰幼約有％～％在眼窩部位可聽到收縮期血管雜音歲以后容易聽到。?

若雜音粗響亮或明顯對稱，應考慮能為血管畸形，如動脈瘺在小腦瘤時，有時在部可聽到雜。?

顱透照檢是一種適用嬰兒的檢查法，簡便安全用一個普手電筒，前圍以海綿或膠圈，使電筒端能緊貼患兒部不漏光。暗室中透照頭各部位。正情況下沿膠皮圈緣有一條2cm左右寬的紅色透光前額部光圈＞2cm，枕部＞或兩側(cè)不稱時對診斷有示作用。腦穿通畸或重癥腦積皮質(zhì)萎縮薄于lcm時照一側(cè)時對側(cè)也透光?

面部注意官位置、大及形狀。許神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并有眼發(fā)育畸形。????

小眼球可于先天性風、弓形體感及染色體疾病注意判斷眥距離是否寬。我國新生內(nèi)眥距離平大約為2.3cm，3個月，個月2.7cm，歲2.8cm，4

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6/11/2012??

3歲3.1cm，3.2cm7歲3.3cm，人3.4~3.6cm還要觀察的外形及耳位置，是否低，大致可根據(jù)耳上緣與側(cè)內(nèi)眥水平之間的關系來斷，如耳上緣低于雙側(cè)內(nèi)眥平線者為低耳。?

體檢時還注意人中的度，下頜是過小，有無高弓等。???

許多先天神經(jīng)系統(tǒng)疾常合并有皮異常。腦面血管病在一側(cè)面可見紅色血瘤；結(jié)節(jié)性硬癥面部可見血管纖維瘤，四肢或軀干皮膚可見到白的色素脫失；?

神經(jīng)纖維病常在四肢軀干的皮膚見淺棕色的咖啡牛奶斑”?

色素失調(diào)的患兒皮膚見到條狀、片狀或大理石紋狀的黑褐色素增生；?

共濟失調(diào)細血管擴張的患兒可見球膜及面部毛細血管擴。?色。?

此外還要意頭發(fā)的色患苯丙酮癥時頭發(fā)呈褐注意背部線部位皮膚無凹陷的小有時還伴有異常毛發(fā)增，于隱性脊柱裂皮樣竇或椎管內(nèi)皮樣腫。4脊柱?

注意有無形、強直、常彎曲，有叩擊痛，有無5

松市醫(yī)傳療治中柱裂、脊膨出等。二、顱神檢查(一)神經(jīng)

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新生兒時一般很少做項檢查，對母親患糖尿病的新生兒，要此項檢查。為這種小兒患天性嗅球缺的機會較正常為多。?

檢查時利牙膏、香精桔子的香味，不可用刺激叉神經(jīng)的比如氨水、酒精、胡椒、腦等。?

嬰兒可通其表情觀察無反應。嗅神經(jīng)損傷常見先天性節(jié)細發(fā)育不良，額葉、顱底病者。(二)神經(jīng)???

2視神經(jīng)主要檢查視力、視野和眼底。(1)視覺胎齡周以上新生兒即能睜眼，并對強光有眼反應。胎齡37周以上時可將頭轉(zhuǎn)向光源。一個月的嬰兒仰臥位時眼球可隨動的紅色圓(直徑大于轉(zhuǎn)動90度左各45度，3月嬰兒可達180(左右各90度)。??

(2)視力：年齡較大無明顯智力下者可用視表檢查。年幼兒可用圖畫力表或小的物放在不同距進行檢查。??

一般2歲的視力約為6/123歲前達的人水平。(3)視野：6

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56個月以上小兒可做此檢查，但很粗略，檢查時不蒙眼，扶兒呈坐位，人在小兒前方引小兒，檢者站在小兒后，用兩個顏、大小相同、發(fā)聲的物體小兒背后緩緩動到小兒視內(nèi)，左右移動向及速度盡一致。若小視野正常，會先朝一個物去看，面露容，然后再去另一個，同用手去抓。若次試驗小兒看一側(cè)物體，能對側(cè)視野損。???

年長兒可接用視野計(4)眼底：正常嬰兒視乳頭由于血管發(fā)育不善以致顏色蒼白，不誤診為視神萎縮。有嚴重光不正遠視)時，視乳頭邊可稍模糊，與視乳頭水腫混。慢性顱高壓時可見視頭水腫和視膜靜脈淤血。??

此三對顱經(jīng)支配眼球動及瞳孔反。檢查時注眼球位置有無外突或陷眼瞼有無下垂，瞳孔大小對光反應是對稱。用一手筒在小兒正方照射，逗引兒注視光源兩眼反光點都在瞳孔中心??

動眼神經(jīng)痹時，患眼向外側(cè)，輕偏向下方?；嚿窠?jīng)痹時患眼在靜止時位置不偏或輕偏上方，特別在眼收時明顯。?

外展神經(jīng)痹時，患眼靜止時向內(nèi)移，同時頭略轉(zhuǎn)向麻痹側(cè)減少復視，觀上兩眼也近平行。7

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檢查瞳孔要注意大小形狀、位置左右是否對稱對光反應調(diào)節(jié)反應。對光反應時兩分別檢查。查調(diào)節(jié)反應可小兒看數(shù)尺外的物品，再將物移至中線近梁處，引縮瞳為正常?

新生兒期后，在相同線下小兒瞳比成人大，屬?，F(xiàn)象。??

(四)三叉神經(jīng)運動纖維配咀嚼肌。當癱瘓時做咀嚼運捫不到咀嚼肌收縮三叉神經(jīng)運纖維受刺激時咀嚼肌強直發(fā)生牙關緊閉?

感覺纖維面部感覺，別由三叉神眼支、上頜支下頜支傳。檢查面部覺有無異常比困難，只能略估計，檢查膜反射可了三叉神經(jīng)感覺是否受損。??稱。?

(五)面神經(jīng)觀察隨意動或表情運如哭或笑中雙側(cè)面部是否對周圍性面經(jīng)麻痹時，側(cè)上、下面同時受累，表為病變側(cè)額不能、眼不能閉合、鼻溝變淺和口向健側(cè)歪斜。?

中樞性面時病變對側(cè)鼻溝變淺和口角病變側(cè)歪斜但無皺和眼瞼閉合能的喪失。?

(六)聽神經(jīng)和庭神經(jīng)8

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觀察小兒突然聲響或聲反應以了解無聽力損害突然響聲引發(fā)新生兒跳或哭叫。個月起嬰兒頭可轉(zhuǎn)向聲源方向?qū)梢苫颊邞才盘厥饴牅y驗。（為準確避免糾紛應專科檢查）??

(七)舌咽、迷神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)損時可表現(xiàn)為咽困難、聲音嘶啞、鼻音現(xiàn)象，檢查可發(fā)現(xiàn)咽后壁覺減退或消。一側(cè)舌咽、走神經(jīng)麻痹，該側(cè)軟脖變，發(fā)啊”音時，病側(cè)軟聘不上提或運動弱。?

在急性延麻痹(又“球麻痹)時表現(xiàn)為咽、迷走及舌下神麻痹咽反射消失并可有呼吸及環(huán)功能障礙，稱為“真球麻痹。?

當病變在腦或腦干上時由于雙側(cè)錐系受累也有吞咽、軟及舌的運動礙，但咽反射消失，下頜射亢進，此時為“假性球麻痹。兩者需注意鑒別??

(八)副神經(jīng)副神經(jīng)主支配胸鎖乳肌及斜方肌上可通過聳肩、轉(zhuǎn)頭查胸鎖乳突和斜方肌功能斜方肌癱瘓，患側(cè)聳肩無，舉手不能頭，一側(cè)胸鎖突肌癱瘓時頭不能向?qū)?cè)動雙側(cè)胸鎖乳突無力時則頭不能保持直立。??

(九)舌下神經(jīng)檢查時觀舌靜止狀態(tài)的位置有無萎縮束震顫，9

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6/11/2012伸舌是否中。癱瘓時面多皺紋，肌萎縮，伸舌舌尖推向癱側(cè)兩側(cè)舌下神損害時，舌不伸出。三、運動能檢查??

(一)軀體姿勢正常足月生兒仰臥位頸部肌肉放松，脊柱與床面之間沒有隙，當頸部肌肉緊張時脊柱與床面之間有一較大空隙。但產(chǎn)兒由于后部較突出，也一較大空隙不要誤認為頸緊張。?

正常足月生兒屈肌張稍強，仰臥位上肢屈曲內(nèi)收、握拳拇指內(nèi)收。關節(jié)屈曲輕度展，膝關節(jié)曲。俯臥位時髖屈曲，膝曲在腹下方，部高起。??

有下列姿均屬異常：①仰臥位肢體平置在面，上肢肩節(jié)、肘關節(jié)、關節(jié)及下的髓關節(jié)、關節(jié)、踝關節(jié)能同時接觸面，似青蛙狀勢；???

②角弓反，頭后仰，肢伸直；③頭持續(xù)向一側(cè)；④四肢極屈曲，兩手握在嘴前方；?

⑤肢體極不對稱，一上肢和

(或)下肢內(nèi)旋或外旋。??

觀察小兒體姿勢時，特別注意左右否對稱。（二）肌積觀察并按肢體有無肌縮或肥大，小嬰兒皮下脂較10

松市醫(yī)傳療治中豐滿，檢時需注意。

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6/11/2012??

(三)肌力檢查肌力，關節(jié)置于間位，令病對抗阻力向各可能的方運動。運動向為屈一伸，收一外展，旋一外旋，旋—后。一測肩、肘、腕指、筋、膝踝及趾各關節(jié)肌力大致可為6度：????????

0級：完全癱瘓，無何肌收縮活動1級：可見輕微肌收但無肢體移動2級：肢體能在床上動但不能抬起3級：肢體能抬離床但不能對抗阻；4級：能做部分對抗力的運動；5級：正常肌力。(四)肌張力指安靜情下的肌肉緊度檢查時觸捫肉硬度并作被動運動體會肌緊張與阻力。?

肌張力增多見于上運神經(jīng)元性損害錐體外系病變，但注半歲內(nèi)正常兒肌張力也可增高。?

下運動神元或肌肉疾時肌張力降，肌肉松軟，至關節(jié)可過伸。??

內(nèi)收肌角小兒仰臥，檢查者握小兒膝部使肢伸直，將小下肢緩緩向兩側(cè)，盡能達到最大角，觀察兩大之間11

松市醫(yī)傳療治中的角度，同月齡的正范圍為：

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腘窩角小兒仰臥，屈曲大腿其緊貼到胸部，然后伸直小腿，觀察腿與小腿之的角度??

足跟碰耳驗小兒仰臥，牽拉足部向同側(cè)耳部量牽拉，骨盆離開桌面觀察足跟與關節(jié)的連線與面的角度。??

足背屈角小兒仰臥，檢查者用指抵小兒足，其他手指握小腿及足將足向小腿向背屈，觀察足背與小腿之間的角度。??

圍巾征檢查者托小兒背頸部呈半臥位，將小兒手通過胸拉向?qū)?cè)部，使上臂繞頸部，盡可地向后拉，察肘關節(jié)是否中線，新生兒不能過中線，4—月小兒過中線。?

不同月齡兒下肢肌張的正常范圍檢查項目

1～3月

46月

79

10～月內(nèi)收肌角腘窩角足跟碰耳驗170

40～80～～130～80～～～15080～90～120～150140～12

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6/11/2012背屈角

60～7070～“注：內(nèi)數(shù)字為“度”數(shù)?

還可以通“牽拉試驗了解小兒的肌張力檢查時，小兒呈仰臥，檢查者握小兒雙手，沿兒前上方的向牽拉小兒，生兒時期當拉小兒向前時頭向后垂，軀干呈直立位，頭向前傾個時小兒部能屈曲，主用力。注意右兩側(cè)力量否對稱。??

(五)共濟運動可觀察嬰手拿玩具的作是否準確。年長兒則能和成人一樣完指鼻、閉目立、跟膝腔和替運動等檢。然而，當患存在肌無力不自主運動時也會出現(xiàn)隨運動的不協(xié)調(diào)不要誤認為濟失調(diào)。還可通過面檢查法進1鼻—指鼻試驗病兒與檢者對坐，令病兒用示尖觸自己鼻再指檢查者手指，再自己鼻尖，眼、閉眼皆試觀察有無震。???

2指—鼻試驗病兒可采任何體位，直前臂，再示指觸鼻尖。生后幾個內(nèi)小嬰兒無查共濟運動，對較大嬰兒通過觀察伸拿玩具或玩物品時有無意震顫?；?qū)⑿耗粗阜湃肫渲?，小兒會現(xiàn)吸吮手指的作，此時將手指從口中拔，小兒會將指再次放入口繼續(xù)吸吮，察手13

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6/11/2012指能否準放入口中，無震顫。此試稱為“拇指一口試驗。??

（六）姿和步態(tài)姿勢和步與肌力、肌力、深感覺、腦以及前庭功能都有切關系。觀小兒各種運動姿勢有何異。?

常見的異步態(tài)包括：雙下肢的剪刀或偏癱性痙性步態(tài)，足距增寬的小共濟失調(diào)步態(tài)高舉腿、落重的感覺性共失調(diào)步態(tài)，帶肌無力的髖左右搖擺“鴨步等。??

（七）不主運動主要見于體外系疾病，常表現(xiàn)為舞蹈樣運動扭轉(zhuǎn)痙攣、手足動癥或一組群的抽動等。遇情緒緊張進行主動運動加劇，入睡消失。新生兒已具有痛、觸，但對于刺激定位能力很，隨著小兒發(fā)成熟，感覺能逐漸變得精，溫度覺一可省略不做，痛覺檢查代。深感覺在年較小的小兒查比較困難，大小兒可做項檢查。1淺感覺包括痛覺、觸覺和溫度覺痛覺正常可免去溫度覺測試2深感覺置覺、音叉震覺。3．皮層感覺目狀態(tài)下測試兩鑒別覺，或閉目中用手別常用物的大小、形或輕重等。14

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6/11/2012皮膚出現(xiàn)覺障礙注意按周圍神經(jīng)分還是按脊髓段分布正常小兒反射有兩種一種是終存在的反射淺反射及腱反；另一種為兒時期暫時反射?；蚍Q原反射此外還有理反射。???

1淺反射和深反(1)淺反射：角膜反射使小兒向一側(cè)看，檢查者用棉花細絮輕觸角膜正常時兩眼同時出現(xiàn)閉眼動作若試一眼沒有閉動作，試另一眼兩眼有反應，說明有引起反應一側(cè)三叉神經(jīng)麻痹；若別刺激雙側(cè)膜，只一側(cè)眼閉合，說明側(cè)面神經(jīng)麻痹?

咽反射用壓舌板刺咽后壁，正常出現(xiàn)咳嗽或吐動作。??

腹壁反射用鈍針或簽自腹外側(cè)中線方向快輕劃腹壁皮膚分別試上中、下腹部，肚臍向刺激的一側(cè)收縮為陽性。上腹壁反中樞在胸髓7，中腹在胸髓9一，下壁在胸髓—。?

嬰兒時期壁反射不明呈彌散性隨著錐體束發(fā)育而逐漸顯1歲以后比較易引出，注意兩側(cè)是否對。15

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6/11/2012膀胱充盈肥胖、水腫脫水時可能引出或減弱。?

提睪反射用鈍針或木簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提陽性，反射樞在腰髓1，男孩4個月后才比較明，正常時可輕度不對稱。?

跖反射輕劃足底外緣，1歲半以內(nèi)小兒現(xiàn)拇趾的伸或屈的作，歲以后表現(xiàn)為足趾跖屈，此為正常反應，反射中樞腰51～如刺激足底沒出現(xiàn)任何形的跖反射，應慮為反射弧常。2以后出現(xiàn)趾伸，其他趾扇形分開稱Babinski征性，提示錐體損害。?

肛門反射刺激肛門周圍皮膚，引起肛門括約肌收縮，中樞在骶4～節(jié)。?

(2)深反射

刺激肌腱骨膜等引起反射。?

下頜反射檢查者右手執(zhí)叩診錘，用左手示指輕按患兒下領正中，使其口半開，以叩診錘叩左手示指出現(xiàn)閉口動作正常時此反很微弱或不能出。雙側(cè)錐束病變時，此射增強。?

膝腱反射坐位或臥位，膝自然屈曲，用叩診錘敲擊膝腰，引起腿前踢為陽。?

小嬰兒檢膝腱反射時應將頭面部于正中位，否可能使膝反射不對稱頭面部一側(cè)的反射亢進，部一側(cè)反射抑。?

擁抱反射又稱Moro射是嬰兒期一種重要反，16

松市醫(yī)傳療治中有幾種引的方法。

趙奇

6/11/2012?

A.小兒仰臥，檢查者手放置于小兒頭后部，將頭抬起與床面呈度，呈坐位然后迅速頭后傾15度檢查者的手不開頭部，可以引出反射。還可將小放呈仰臥位，小兒雙手使體慢慢升起當肩部略微桌面頭并末離開桌面)時，突然將手抽出，引起頸部的突活動，也可出此反射。Moro反射陽性時表現(xiàn)為上肢伸直、外展，下肢伸直但不經(jīng)常出現(xiàn))同時軀干及指伸直，拇指及示指末屈曲，然后上肢屈曲收，呈擁抱，有時伴有啼。?

吸吮反射檢查者用橡皮奶頭或小手指尖插入小兒口內(nèi)3cm，引起小兒口唇及舌的吸吮動作。?

覓食反射正常足月新生兒臉頰部接觸到母親乳房或其他部位時即可出現(xiàn)尋找”乳頭的動作。檢查此反時，可輕觸小兒角或面頰部小兒將頭轉(zhuǎn)向激側(cè)，唇頓。?

此反射在月兒也不恒，生后第天有時可引出，不能視為常。生后數(shù)此反射逐漸消。?

握持反射

檢查者手或其他物品小兒手掌尺進入，此時兒手指屈曲物，首先是中屈隊繼而是指、小指、示，最后是拇。檢查時頭部放在正中位不要轉(zhuǎn)向一側(cè)否則枕部的側(cè)手容易引出?

注意不要手背是另一相反的反射可使手張。17

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此反射生即出現(xiàn)，2～3個月后失，逐漸被有識的握物所替。???

頸肢反射又稱頸強反射。小兒仰臥，將其頭轉(zhuǎn)一側(cè)度，表現(xiàn)為與顏面同側(cè)的上、肢伸直，對上、下肢屈曲。23個月消失。上述的為不稱性頸肢反。還可檢查稱性頸肢反：將小兒俯臥檢查者腿上先屈曲小兒頸，再將頸伸。頸屈時，兩肢屈曲而兩肢伸直；伸頸，動作相反表現(xiàn)為上肢伸而下肢屈曲此反射生后～6個月以內(nèi)存在為正個月以后仍不退為異常。?

支撐反射檢查時小兒呈坐位，向前方、側(cè)方及后方傾斜小兒時其上肢伸開出現(xiàn)支撐動作檢查時注意側(cè)是否對稱?

邁步反射扶持小兒下呈直立位，其一側(cè)足踩桌面上，并其重心移到下肢，此時可此下肢屈曲后伸直抬起，類似邁步動作。向前邁步由于內(nèi)收肌的作用一只腳常住另一只腳?

早產(chǎn)兒也引出此反射但往往是足接觸桌面，足兒則是用個腳底接觸面。出生后即在此反射，23個月后消。18

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6/11/2012?

頸撥正反小兒仰臥位，將頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動時，小兒的肩、軀干腰部也隨之動。生后即出，個消失。?

降落傘反握持小兒胸腹部呈俯臥懸空位，檢查者做突然向前下動作，小表現(xiàn)為上肢伸，手張開，乎要阻止下降的動作。～月時出，終生存在四、病理射?

巴彬斯基簡稱巴氏征檢查時平臥，全身放松，踝、膝關節(jié)伸，足跟放在上，若坐位時關節(jié)應適當直，檢查者用握住其踝關。用大頭針鈍劃足底外側(cè)，由足部向前，陽性反射拇趾背屈，其各趾散開。2