流行病學(xué)教案

第一章緒論學(xué)時分配：2學(xué)時。重點內(nèi)容：流行病學(xué)的概念、原理及應(yīng)用?；緝?nèi)容：一、 概念與研究范圍近數(shù)十年來，隨著危害人類生命或健康疾病譜的變化，隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物學(xué)向生物學(xué)、心理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)相結(jié)合模式的轉(zhuǎn)變，流行病學(xué)的研究對象、研究方法、研究內(nèi)容也在不斷發(fā)展。到現(xiàn)在為止，比較一致認(rèn)可的流行病學(xué)定義為：流行病學(xué)是研究疾病、健康和衛(wèi)生事件（healthevent）的分布及其決定因素，通過研究提出合理的預(yù)防保健對策和措施，并評價這些對策和措施的效果。其研究對象已由僅研究傳染病擴大到非傳染性疾病，又從疾病擴大、引伸到健康和與健康有關(guān)的事件；研究內(nèi)容既包括了描述“分布”，分析“決定因素”，又包括了研究、提出、評價預(yù)防、保健的對策與措施。由此可見流行病學(xué)既是一門方法學(xué)，又是一門應(yīng)用性很強的學(xué)科。其研究范圍已包括了與人類疾病或健康有關(guān)的一切問題。隨著流行病學(xué)研究范圍與內(nèi)容的發(fā)展及其研究方法的不斷深入，以及隨著其它相關(guān)學(xué)科的發(fā)展和一些新的學(xué)科如分子生物學(xué)、評估學(xué)的出現(xiàn)，進一步促進了流行病學(xué)原有內(nèi)容的衍化，逐步形成了許多流行病學(xué)分支。如血清流行病學(xué)、環(huán)境流行病學(xué)、職業(yè)流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)、管理流行病學(xué)、移民流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)、分子流行病學(xué)、傷害流行病學(xué)等等。二、 流行病學(xué)原理（一） 疾病分布原理研究疾病在人群中的表現(xiàn)形式即分布（distribution），根據(jù)分布特點，探討疾病發(fā)生或流行的規(guī)律，為疾病的預(yù)防對策或措施的制訂提供依據(jù)，是流行病學(xué)的基本原理之一?！凹膊　卑ㄋ屑膊∪鐐魅拘约膊?、非傳染性疾病（如腫瘤、心腦血管病等），健康狀況除是否罹患疾病之外，尚包括精神狀況、心理狀況、環(huán)境適應(yīng)等；與健康有關(guān)的衛(wèi)生事件如災(zāi)害、傷害以及衛(wèi)生服務(wù)等等?！胺植肌鄙婕凹膊〉牧餍校‥pidemic）、爆發(fā)（outbreak）和少數(shù)病例。即包含流行狀態(tài)，也包含了非流行狀態(tài)；既研究群體中涉及病例數(shù)較多的流行過程，也研究涉及少數(shù)病例的相對靜止?fàn)顟B(tài)。（二） 病因論與因果推斷疾病病因論十九世紀(jì)末，Pasteur等首先證明了某些動物與人類的疾病是由微生物感染所致，不同的病原微生物可導(dǎo)致不同的疾病。以后隨著病原微生物的不斷被發(fā)現(xiàn)，逐漸形成了疾病發(fā)生的單病因論或特異病因論。據(jù)此Koch等提出了因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即Henle-Koch標(biāo)準(zhǔn)。該病因理論及因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步中曾發(fā)揮了重要作用。隨著對疾病發(fā)生及流行理論認(rèn)識的不斷深入，以及流行病學(xué)研究范圍的擴展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)單一病因并不總以導(dǎo)致疾病的發(fā)生，特別是不能適于對一些慢性非傳染性疾病的病因探討。因此不斷有學(xué)者提出了一些新的病因?qū)W說，逐漸形成了多病因論，形成了當(dāng)代的病因概念。如三角模型（Gorden，Ront等）；輪狀模型（Susser等），病因網(wǎng)絡(luò)學(xué)說（Macmahon等）。多病因論與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是同步的，對疾病病因的流行病學(xué)研究，特別是對一些病因復(fù)雜疾病病因的研究、探討及其干預(yù)提供了理論依據(jù)。因果推斷原則隨著疾病病因理論的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)Henle-Koch準(zhǔn)則已不適應(yīng)疾病病因的研究需要。幾十年來，許多學(xué)者對因、果推論中的準(zhǔn)則或標(biāo)準(zhǔn)進行了多次的修正與補充，女［Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐漸形成了適應(yīng)當(dāng)代流行病學(xué)病因研究與疾病控制的因果判斷標(biāo)準(zhǔn)。（三） 疾病控制與促進健康的策略根據(jù)傳染病的流行理論建立起來的消滅傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群的疾病控制對策在對傳染性疾病的預(yù)防、控制中曾經(jīng)發(fā)揮了并將繼續(xù)發(fā)揮其重大的作用。如在我國，新中國成立以來，在“預(yù)防為主”的衛(wèi)生政策指引下，傳染病得到了非常有效的控制，許多烈性傳染病及寄生蟲病被消滅或被控制。80年代以后我國急性傳染病已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤〖病⒉《拘愿窝椎雀甙l(fā)病率低死亡率的腸道傳染病為主，傳染病在城鄉(xiāng)居民死因構(gòu)成中的位次均已從解放初期的第1位退至第10位左右。在對慢性非傳染性疾病發(fā)生、流行及其控制的研究、探討中，逐漸形成并不斷完善了三級預(yù)防的概念。第一級預(yù)防亦稱病因預(yù)防，即針對與疾病發(fā)生與流行有關(guān)的因素采取對策，避免或減少對危險因素的暴露，從而減少或延緩疾病的發(fā)生；第二級預(yù)防即通過一定的措施如疾病篩檢、普查等早期發(fā)現(xiàn)病人，從而及早治療以提高治愈率，減低疾病對人類的危害；第三級預(yù)防即對患者所采取的一系列措施包括提高治愈率、降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率、提高生存質(zhì)量等。除上述外，對疾病的控制與促進人類健康的對策亦逐漸體現(xiàn)在對相關(guān)的公共衛(wèi)生政策的影響上。因為對一項公共衛(wèi)生政策的制訂，流行病學(xué)不僅可為決策者提供制訂正確政策的依據(jù)，也可根據(jù)對相關(guān)問題

的研究結(jié)果向決策者提出具體的政策建議。國際流行病學(xué)協(xié)會（InternationalEpidemiologyAssociation,IEA），在全球性或地區(qū)性國際學(xué)術(shù)會議上曾多次圍繞“流行病學(xué)與衛(wèi)生政策（EpidemiologyandPublicHealthPolicy）予以討論、探討。三、研究方法隨著流行病學(xué)的應(yīng)用實踐以及相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，流行病學(xué)的研究方法已逐漸形成了一系列的研究類型，并不斷豐富與完善。如描述性研究方法、分析性研究方法、實驗性研究方法以及個案調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查等等，已能適應(yīng)各類流行病學(xué)研究和實際流行病學(xué)工作的需要。 流行病學(xué)研究方法的類型按設(shè)計特點一般分為四類，即描述性研究、分析性研究、實驗性研究與理論性研究。這是流行病學(xué)研究方法的基本類型（附表）。相對于實驗性研究與理論性研究，描述性研究與分析性研究通常被稱為觀察性研究或觀察法。因為在這兩類研究中，研究者均不能控制研究的條件（如暴露因素），僅是根據(jù)研究對象的實際情況進行的觀察研究。若據(jù)此，可以將流行病學(xué)的基本研究方法分為三類，即觀察性研究、實驗性研究與理論性研究。若按工作性質(zhì)分類，還可以分為個例調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查，公共衛(wèi)生監(jiān)測及專題流行病學(xué)調(diào)查等，因為這些均為常規(guī)工作或常規(guī)工作需要而進行的調(diào)查研究。附表流行病學(xué)研究方法的基本類型與代表性方法研究類型 代表性方法（1） 描述性研究（（1） 描述性研究（2） 分析性研究（3） 實驗性研究（4） 理論性研究｛現(xiàn)況研究篩檢生態(tài)學(xué)研究f病例對照研究.隊列研究r臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)試驗流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型三、流行病學(xué)的應(yīng)用（一）疾病預(yù)防與健康促進疾病控制的對策與措施流行病學(xué)研究不僅可為一個國家、一個地區(qū)疾病控制的對策與措施的制定提供科學(xué)依據(jù)，也可憑借自身的學(xué)科優(yōu)勢針對具體的疾病或危害，提出具體的預(yù)防或控制的對策與措施建議或相應(yīng)的衛(wèi)生政策建議。為此WHO在其“2000年人人享有衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略中，非常注重流行病學(xué)的作用，認(rèn)為流行病學(xué)不僅對研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的衛(wèi)生政策的一個重要手段。1984年第41屆世界衛(wèi)生大會曾形成決議，要求各會員國“更好的發(fā)揮流行病學(xué)的作用”，并號召世界流行病學(xué)家與WHO的密切合作。在“健康促進”中的作用健康促進（healthpromotion）是為導(dǎo)致健康行為和健康生活條件所采取的健康教育與環(huán)境（社會、政治、經(jīng)濟、政策、法規(guī)、組織等）支持相結(jié)合的策略，即是把個人選擇和社會對健康的責(zé)任綜合起來，以創(chuàng)造更健康的未來的一種人和環(huán)境之間的調(diào)節(jié)策略。健康促進的目的是促進積極的健康行為，提高人民的衛(wèi)生知識，創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，提高人群或個人應(yīng)對環(huán)境和心理壓力的能力，從而保持健康的平衡，減少疾病，提高生活質(zhì)量。近年來健康促進的實踐在越來越多的國家發(fā)展，我國也非常注重此項工作。預(yù)計在21世紀(jì)健康促進將會得到很大的發(fā)展，在預(yù)防疾病、保障我國人民健康中發(fā)揮積極作用。在其各個階段流行病學(xué)的作用都是必不可少的。為此IEA第11屆國際流行病學(xué)學(xué)術(shù)大會曾以“流行病學(xué)與健康促進"（EpidemiologyandHealthpromotion）為主題，對流行病學(xué)在“健康促進”中的作用進行了較為深入、細(xì)致的探討。（二） 疾病的監(jiān)測（三） 疾病病因與影響流行的因素許多疾病特別是一些慢性非傳染性疾病的病因未明，一些疾病的發(fā)生與流行與許多因素有關(guān)。探討疾病病因，闡明與疾病（或健康狀況、衛(wèi)生事件等）發(fā)生與流行有關(guān)的因素，是控制疾病，促進人類健康的關(guān)鍵所在。流行病學(xué)的研究方法類型具備了解決此類問題的邏輯需要，其方法學(xué)特點如定量測量，偏倚的控制，因果推論技術(shù)等，使其對研究疾病病因或危險因素有明顯的學(xué)科優(yōu)勢。應(yīng)用流行病學(xué)方法探討疾病病因與流行因素的范例有許多。如歷史上Johnsnow關(guān)于霍亂致病因子及傳播途徑的研究；Lind關(guān)于壞血病的病因研究等。近幾十年來如20世紀(jì)40年代Topping等對Q熱傳染源及其傳播途徑的研究；50年代日本水俁病的病因研究；60年代海豹樣畸形與母親孕期服用反應(yīng)停（thalidomide）的關(guān)系研究；80年代美國疾病控制中心（CDC）等對月經(jīng)棉條（tampon）與中毒性休克綜合癥關(guān)系的研究；以及眾所周知的吸煙及被動吸煙與肺癌，HBV感染與肝癌，心腦血管病與高脂血癥、高血壓、吸煙等的關(guān)系等。以流行病學(xué)方法探討疾病的病因及其危險因素在我國亦有許多典型的例子。如20世紀(jì)50年代對新疆“察布查爾病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年以后我國許多地區(qū)的產(chǎn)棉區(qū)，先后出現(xiàn)原因不明的“燒熱病”，后經(jīng)調(diào)查證明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地區(qū)發(fā)生了大規(guī)模皮炎流行，研究發(fā)現(xiàn)是由桑毛蟲的毒毛所致。80年代，為研究流行于全國各地的“不明原因腦炎”的病因，我國學(xué)者綜合運用多種流行病學(xué)方法，歷時數(shù)年，最終發(fā)現(xiàn)是由“驅(qū)蟲藥（TMS，LMS）”引起的藥害事件（鄭榮遠(yuǎn)，1996）。此外近年來，我國許多學(xué)者對一些慢性非傳染性疾病的病因或危險因素進行了大量研究，如腫瘤、食管癌、高血壓、腦卒中、糖尿病以及其它與人們健康有關(guān)的問題如傷害等，為這些疾病或衛(wèi)生事件的預(yù)防與控制提供了大量的數(shù)據(jù)。（四）疾病診斷、治療與預(yù)防措施評價疾病的自然史疾病的自然史（naturalhistory），即疾病的自然過程。疾病就個體而言有其自然發(fā)展過程，如傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、臨床癥狀期、恢復(fù)期。就群體而言，各類疾病在人群中也有其自然發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。應(yīng)用流行病學(xué)方法可以研究、闡明疾病的自然史。了解疾病的自然史即有助于臨床診斷、治療，也有助于對其預(yù)防與控制。臨床診斷、治療方法的評價隨著相關(guān)學(xué)科及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的診斷技術(shù)或方法，新的治療藥物或措施層出不窮。某種新的診斷方法的診斷價值如何？某種新的治療藥物、治療措施的療效如何？是否可予推廣應(yīng)用？等問題可應(yīng)用流行病學(xué)方法予以評價。從而對這些新的診斷技術(shù)、治療有一個科學(xué)的認(rèn)識，以便在臨床實踐中正確應(yīng)用。此外在臨床實踐中還涉及對治療藥物或方法的不良反應(yīng)的評價以及疾病的預(yù)后分析等，這些均屬臨床流行病學(xué)的研究范疇。疾病的預(yù)防措施評價如前所述，對某種預(yù)防疾病的措施或方法，如一種新的預(yù)防接種制劑，一項預(yù)防疾病的措施如食鹽加碘、飲水加氟等的效果，可以前述實驗流行病學(xué)的方法予以評價。（趙仲堂）第二章疾病的分布學(xué)時分配：4學(xué)時。重點內(nèi)容：發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率以及PYLL和DALY；疾病流行強度；人群、時間、地區(qū)分布特征?；緝?nèi)容：疾病的分布（distributionofdisease）是指通過觀察疾病在人群的中發(fā)生、發(fā)展和消退，描述疾病不同時間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象。是流行病學(xué)研究的起點和基礎(chǔ)。是一個變化的動態(tài)過程。第一節(jié)疾病頻率測量指標(biāo)一、 發(fā)病指標(biāo)（一）發(fā)病率（incidence）定義表示在一定期內(nèi)、一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。發(fā)病率—一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)k發(fā)病率 同時期暴露人口數(shù) *k=100%，1000/千，或10000/萬，……分子分母的確定分子是一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)。若在觀察期間內(nèi)一個人多次患病時，則應(yīng)多次計為新發(fā)病例數(shù)，如流感、腹瀉等。對發(fā)病時間難確定的一些疾病可將初次診斷時間作為發(fā)病時間。分母中所確定的暴露人口是指可能會發(fā)生該病的人群，對那些不可能患該病的人，不應(yīng)計入分母。但在實際工作中，描述某些地區(qū)集團的某病發(fā)病率時，分母多用該集團該時間內(nèi)的平均人口。發(fā)病率可按不同特征（年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況、病因等）分別計算，此即發(fā)病專率。但對比不同資料時，應(yīng)進行發(fā)病率的標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用在流行病學(xué)中，可用作描述疾病的分布，通過比較某病不同人群的發(fā)病率來探討發(fā)病因素，提出病因假說，評價防制措施的效果。（二） 罹患率（attackrate）通常多指在某一局限范圍，短時間內(nèi)的發(fā)病率。觀察時間可以日、周、旬、月等為單位。（三） 患病率（prevlencerate）定義亦稱現(xiàn)患率。是指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥校加心巢。ㄐ?、舊病例）所占的比例。可按時間不同分為期間患病率和時點患病率。時點患病率在實際中其時間長度為不超過1個月。而期間患病率通常超過一個月。某一時點一定人群中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)j時點患病率= 該時點人口數(shù) x*期間患病率=某觀察期間一定人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)xk同期的平均人口數(shù)k=100%，1000/千，或10000/萬，……期間患病率實際上等于某一特定期間內(nèi)開始時的患病率加上該期間內(nèi)的發(fā)病率。影響患病率升高、降低的原因（1） 升高的因素包括：病程延長；未治愈者的壽命延長；新病例增加；病例遷入；健康者遷出;診斷水平提高；報告率提高。（2） 降低的因素包括：病死率高；新病例減少，健康者遷入；病例遷出。患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長時間內(nèi)保持穩(wěn)定時，患病率、發(fā)病和病程的關(guān)系為：患病率=發(fā)病率x病程，即尸=ID患病率通常用來表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況。（四）感染率（infectionrate）是指在某個時間內(nèi)所檢查的人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。其性質(zhì)與患病率相似。續(xù)發(fā)率(secondaryattackrate，SAR)指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。續(xù)發(fā)率=x100%一個潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)

易感接觸者總?cè)藬?shù)續(xù)發(fā)率=x100%（六）病殘率（disabilityrate）在一人群中，在一定期間內(nèi)每百（千，萬，十萬）人中實際存在的病殘人數(shù)?？烧f明病殘在人群中發(fā)生的頻率，也可對人群中嚴(yán)重危害健康的任何具體病殘進行單項統(tǒng)計。二、死亡指標(biāo)死亡率(mortalityrate)定義表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某病的頻率，是測量人群死亡危險最常用的指標(biāo)。死亡率=某期間內(nèi)（因某?。┧劳隹倲?shù)7 : xk死亡率=同期平均人口數(shù)k=100%，1000/千，或10000/萬，……死于所有原因的死亡率是一種未經(jīng)過調(diào)整的率，也稱粗死亡率。死亡率也可按不同特征分別計算死亡專率。比較不同地區(qū)死亡率時因人口構(gòu)成不同，也需要先對死亡率進行標(biāo)化。應(yīng)用死亡率是用于衡量某一時期、一個地區(qū)人群死亡危險性大小的一個指標(biāo)。既可反映一個地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平，也可為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)。（二）病死率（fatalityrate）定義是表示一定時期內(nèi)（通常為1年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。

病死率=某時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)*I。。％病死率=病死率=某時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)*I。。％病死率=同期患某病的病人數(shù)2.應(yīng)用該指標(biāo)表示確診疾病的死亡概率，它可表明疾病的嚴(yán)重程度，也可反映醫(yī)療水平和診斷能力，通常多用于急性傳染病，較少用于慢性病。（三）生存率（survivalrate）1.定義是指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪（通常為1、3、5年）后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。隨訪滿〃年尚存活的病例數(shù)x100%隨訪滿〃年的病例數(shù)應(yīng)用該指標(biāo)反映了疾病對生命的危害程度，可用于評價某些病程較長疾病的遠(yuǎn)期療效。在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常應(yīng)用。（四）累積死亡（發(fā)?。┞蔥cumulativemortality（incidence）rate]指在一定時間內(nèi)死亡（發(fā)病）人數(shù)占某確定人群中的比例，多用百分率來表示。通常說明在某一年齡以前死于惡性腫瘤的累積概率的大小，有時累積死亡率由各年齡死亡專率相加獲得。為全面評價疾病的危害和人群的生命質(zhì)量，近年來出現(xiàn)的應(yīng)用較多的新指標(biāo)潛在減壽年數(shù)（PYLL）和傷殘調(diào)整壽命年（DALY）。PYLL（potentialyearsoflifelost）是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總合，即是指死亡所造成的壽命損失。該指標(biāo)與死亡密切相關(guān)。用該指標(biāo)來評價疾病對人群健康影響的程度，能消除死亡者年齡構(gòu)成的不同對預(yù)期壽命損失的影響。PYLL=^adi=1DALY（disabilityadjustedlifeyear）是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失（yearsoflifelost，YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（yearslivedwithdisability，YLD）兩部分。該指標(biāo)是一個定量計算因各種疾病造成的早死與傷殘對健康壽命年損失的綜合指標(biāo)，即是對疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康壽命年的綜合測量，是用于測量疾病負(fù)擔(dān)的主要指標(biāo)之一。第二節(jié)疾病流行強度定義：指某種疾病在某一定時間內(nèi)、某人群中發(fā)病數(shù)量的變化及其病例間的聯(lián)系程度。常用散發(fā)、爆發(fā)、流行等來表示。一、 散發(fā)（sporadic）定義：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，表現(xiàn)為散在發(fā)生。確定散發(fā)應(yīng)參照當(dāng)?shù)厍叭暝摬〉陌l(fā)病率水平而定，適用于范圍較大的地區(qū)。二、 爆發(fā)（outbreak）指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)的現(xiàn)象。大多數(shù)病人同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)。三、 流行（epidemic）某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年散發(fā)發(fā)病率水平時。流行的判定應(yīng)根據(jù)不同病種、不同時期、不同歷史情況進行。四、 大流行（pandemic）有時疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平且跨越國界、洲界時，稱大流行。第三節(jié)疾病分布的形式一、人群分布特征人群的一些固有特性或社會特性均可構(gòu)成疾病或健康狀態(tài)的人群特征，有時它們可成為致病的危險因素，這些特征包括：年齡、民族、性別、職業(yè)、收入等。（一）年齡年齡與疾病之間的關(guān)聯(lián)比起其它因素的作用都強，差不多所有的發(fā)病率與死亡率均顯示出與年齡這個變量有關(guān)。隨著年齡不同，大部分疾病的發(fā)生頻率都有變化。一般來說，慢性病有隨年齡增長而發(fā)病率增加的趨勢。急性傳染病則隨年齡的增加發(fā)病率有減少的趨勢。研究疾病年齡分布的目的：（1）分析疾病不同年齡分布的差異，有助于深入探索致病因素，為病因研究提供線索。（2）研究疾病的不同年齡分布，可幫助提出重點保護對象及發(fā)現(xiàn)高危人群，為今后有針對性地開展防制工作提供依據(jù)。年齡分布差異的原因：（1）免疫水平狀況，（2）暴露病原因子的機會不同。疾病年齡分布的分析方法：（1）橫斷面分析（crosssectionalanalysis）主要分析不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率，多用于傳染病的分析。（2）出生隊列分析（birthcohortanlysis）：利用出生隊列資料將疾病年齡分布和時間分布結(jié)合起來描述的這種方法稱出生隊列分析方法。該方法在評價疾病的年齡分布長期變化趨勢及提供病因線索等方面具有很大意義。（二）性別疾病在男女間存在差異。其原因為（1）男女兩性暴露或接觸致病因素的機會不同。（2）兩性的解剖、生理特點及內(nèi)分泌等生物性因素有差異。（3）男女職業(yè)中毒發(fā)病率不同與婦女較男性有更少的機會從事一些危險性很大的職業(yè)有關(guān)。（4）亦可能為兩性生活方式、嗜好不同。（三） 職業(yè)健康狀態(tài)及某些疾病在不同職業(yè)間存在差別。（四） 民族不同民族和種族之間的疾病發(fā)病頻率和死亡頻率可有明顯差異。（五） 宗教某些疾病在不同宗教間存在差別。（六） 婚姻婚姻狀況不同對人的健康有明顯的影響。近親婚配也影響疾病的人群分布。（七） 流動人口流動人口對疾病分布具有一定的影響。二、時間分布特征研究疾病的時間分布是流行病學(xué)研究中最基本最重要的一個方面。疾病的時間分布包括：（一） 短期波動（rapidfluctuation）其含義與爆發(fā)相近，區(qū)別在于爆發(fā)常用于少量人群，而短期波動常用于較大數(shù)量的人群。（二） 季節(jié)性（seasonalvariation）疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。很多傳染病的在季節(jié)性上的表現(xiàn)特點為：（1）嚴(yán)格的季節(jié)性多集中在少數(shù)幾個月內(nèi)。（2）季節(jié)性升高一年四季均發(fā)病，但僅在一定月份發(fā)病升高。非傳染性疾病也有季節(jié)性升高的現(xiàn)象。（三） 周期性（cyclicchange）疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個相當(dāng)規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的狀況。（四） 長期趨勢（長期變異，長期變動）（seculartrend，secularchange）在一個相當(dāng)長的時間內(nèi)（多為幾年或幾十年），觀察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同時發(fā)生的變化情況。三、地區(qū)分布特征各種疾病，包括傳染病、非傳染病及原因未明疾病均具有地區(qū)分布的特點。了解疾病的不同地區(qū)分布，有助于為探討病因提供線索及擬訂防制策略，以便能有效地控制與消滅疾病。（一） 疾病在國家間與國家內(nèi)的分布疾病在不同國家間和在同一國家內(nèi)的不同地區(qū)均有差別。（二） 疾病的城鄉(xiāng)分布疾病在城鄉(xiāng)間分布表現(xiàn)為有差異?？赡芘c生活條件、衛(wèi)生狀況、人口密度、交通條件、工業(yè)水平、動植物的分布等不同有關(guān)。（三） 疾病的地區(qū)聚集性（clustering）指患病或死亡頻率明顯高于周圍地區(qū)的情況。對探討病因具有重要意義。（四） 地方性疾病也稱地方?。╡ndemicdisease），指局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。判斷一種疾病是否屬于地方性疾病的依據(jù)是：該地區(qū)的各類居民，任何民族其發(fā)病率均高。在其他地區(qū)居住的相似人群中該病的發(fā)病頻率均低，甚至不發(fā)病。遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢?。人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈。當(dāng)?shù)氐囊赘袆游镆部砂l(fā)生同樣的疾病。四、疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述在疾病流行病學(xué)研究和實踐中，常常需要綜合地進行描述、分析其在人群、地區(qū)和時間的分布情況，只有這樣才能全面獲取有關(guān)病因線索和流行因素的資料。移民流行病學(xué)是這種綜合描述的典型。（賈存顯）第三章病因和病因推斷學(xué)時分配：2學(xué)時。重點內(nèi)容：因果聯(lián)接方式、從統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系到因果聯(lián)系、病因判定的標(biāo)準(zhǔn)。基本內(nèi)容：流行病學(xué)研究中的病因和病因推斷是分析流行病學(xué)的指導(dǎo)框架，對于形成因果思維和正確理解研究結(jié)果也是至關(guān)重要的。第一節(jié)病因的概念一、 病因的定義概率論的因果觀（廣義因果律）認(rèn)為：原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。根據(jù)廣義因果律，Lilienfeld認(rèn)為：那些使人群發(fā)病概率升高的因素就可認(rèn)為是病因，其中某個或多個因素不存在時人群疾病頻率就會下降oMacMahon認(rèn)為因果關(guān)聯(lián)可定義為：事件或特征類別之間的一種關(guān)聯(lián)，改變某一類別（X）的頻率或特性，就會引起另一類別（Y）的頻率或特性的改變，這樣X就是Y的原因。二、 病因模型病因模型是用簡潔的概念關(guān)系圖來表達因果關(guān)系，它給我們提供因果關(guān)系的思維框架、涉及的各個方面或因果關(guān)系的路徑。由于對因果關(guān)系的理解不同，有多種病因模型。目前具有代表性的因果模型有三種：生態(tài)學(xué)模型常見的有流行病學(xué)三角，以及輪狀模型。疾病因素模型該模型將因素分為兩個層次：外圍的遠(yuǎn)因和致病機制的近因。遠(yuǎn)因包括社會經(jīng)濟學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保健因素。流行病學(xué)的危險因素主要指外圍的遠(yuǎn)因。病因網(wǎng)絡(luò)（webofcausation）模型根據(jù)生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。它提供因果關(guān)系的完整路徑。要對病因做系統(tǒng)探索，就必須建立病因網(wǎng)絡(luò)，才能進行全面地探討。尋找病因的指南清單可根據(jù)表3.1尋找具體病因。三、 充分病因和必要病因充分和必要病因的概念機械決定論將原因分為充分原因和必要原因。類似地，病因也可以分為充分病因和必要病因。充分病因是指有該病因存在，必定（概率為100%）導(dǎo)致疾病發(fā)生。必要病因是指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定（概率為100%）有該病因存在。據(jù)此，病因可以分為以下四類：①充分而且必要病因；②必要但不充分病因；③充分但不必要病因；④不充分又不必要病因。充分和必要病因的局限性充分病因幾乎是不存在的。概率論因果觀拋棄的正是充分原因，取而代之的是“原因是使結(jié)果發(fā)生概率升高的因素”。因此，流行病學(xué)的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是測量危險因素“使疾病發(fā)生率升高”的程度。另外，傳染病的特定病原體是必要病因，而普通感冒就沒有一種病原體是“必要病因”。對于一般的慢性病，從病的字面或定義上，我們不可能得到“必要病因”的啟示。流行病學(xué)研究中，我們可以測量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”四、 因果聯(lián)接方式因果聯(lián)接方式包括單因單果、單因多果、多因單果、多因多果、以及直接/間接病因。多因多果與及直接/間接病因（病因鏈）聯(lián)接方式結(jié)合起來，就形成病因網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)學(xué)各研究領(lǐng)域所涉及的病因可能只是病因鏈的某一環(huán)節(jié)（段），或病因網(wǎng)的某一部分，只有綜合起來，才能看到全貌。那種只把致病機制的近因看成是病因的觀點，顯然是不對的。第二節(jié)病因推斷的技術(shù)整個流行病學(xué)病因研究過程可以分為三部分：①根據(jù)病因模型構(gòu)想可能病因；②描述流行病學(xué)提出病因假設(shè)，分析流行病學(xué)驗證假設(shè)；③根據(jù)病因判定標(biāo)準(zhǔn)作出綜合判定。一、病因研究的推理方法在探尋病因的過程中，收集資料由淺入深，從現(xiàn)象到本質(zhì)，工作從描述流行病學(xué)到分析流行病學(xué)乃至實驗流行病學(xué)，這是一個合理的順序，并且因果關(guān)系的論證強度也逐步遞增。在這些病因研究中主要運用兩種推理方法：假設(shè)演繹法和Mill準(zhǔn)則。假設(shè)演繹法假設(shè)演繹法是對描述和分析流行病學(xué)研究起銜接作用的邏輯方法。假設(shè)演繹法的推理形式為：①得到假設(shè)H，并且如果H則證據(jù)E；所以推出證據(jù)E。②獲得證據(jù)E，并且如果H則證據(jù)E；所以假設(shè)H成立。假設(shè)演義法的整個推論過程為：從假設(shè)演義地導(dǎo)出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒灆z驗這個證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)就可成立。Mill準(zhǔn)則Mill準(zhǔn)則有求同法、差異法、同異并用法、共變法和剩余法°Mill準(zhǔn)則原本是用于能控制干擾條件的實驗研究類型，以及假定原因為確定的必要或充分條件，而對于流行病學(xué)的觀察性研究，控制干擾的條件較差。對于非確定性條件即危險因素，需要作統(tǒng)計學(xué)處理，從而對可能病因的必要性或充分性作出估計。二、 統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)狹義的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)是指分類資料的相關(guān)，這主要針對流行病學(xué)中分類資料較多而言；廣義的關(guān)聯(lián)即是有關(guān)聯(lián)。可能病因（暴露）E與疾病D存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，只說明E與D的關(guān)聯(lián)排除了偶然性（隨機誤差）的干擾，并不一定存在因果關(guān)聯(lián)。要確定因果關(guān)聯(lián)，還得排除選擇偏倚、測量偏倚和混雜偏倚這些系統(tǒng)誤差的干擾，以及確定暴露E與疾病D的時間先后關(guān)系。在排除或控制了這些偏倚的干擾后，如果還有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，就說明存在真實的關(guān)聯(lián)，可以用因果判定標(biāo)準(zhǔn)進行綜合評價，得出一定可信度的因果關(guān)系結(jié)論，包括判斷有無因果關(guān)系或存在因果關(guān)系的可能性。因果關(guān)聯(lián)根據(jù)概率論因果觀，因果關(guān)系是有時間先后順序的。病因（暴露）組發(fā)病率顯著高于非暴露組發(fā)病率，就是病因（暴露條件E）與疾病（D）有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。因此，統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)是判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ)。三、 病因判定的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時間順序如果懷疑病因X引起疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前。關(guān)聯(lián)的強度一般而言，關(guān)聯(lián)的強度越大，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大。關(guān)聯(lián)強度的測定，根據(jù)資料的性質(zhì)或來源可以有優(yōu)勢比0R（病例對照研究），相對危險度RR等反映分類資料的關(guān)聯(lián)指標(biāo)。劑量一反應(yīng)關(guān)系即隨著暴露劑量的變化疾病的發(fā)生頻率也發(fā)生變化。針對等級或連續(xù)性變量資料，有等級0R或RR，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等反映相關(guān)的指標(biāo)。暴露與疾病的分布一致性這實際上是利用集團資料反映的生態(tài)學(xué)相關(guān)，即暴露與疾病在各集團（人群亞組）間呈共同變動關(guān)系。關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性指關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到。關(guān)聯(lián)的合理性包括兩個方面：①對于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)原理，這相當(dāng)于客觀評價。②研究者或評價者從自身的知識背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相當(dāng)于主觀評價。終止效應(yīng)當(dāng)懷疑病因（暴露）減少或去除，引起疾病發(fā)生率下降，就進一步支持因果關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)的“特異性”特異性的含義其實就是唯一性，病因特異性就指唯一的病因。（王束玫）第四章描述性研究學(xué)時分配：6學(xué)時重點內(nèi)容：現(xiàn)況研究的概念，普查與抽樣調(diào)查的區(qū)別；抽樣調(diào)查方法；現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其防止；篩檢的定義；篩檢的評價指標(biāo)；生態(tài)學(xué)研究的定義以及生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用與局限性?；緝?nèi)容：描述性研究（descriptivestudy）又稱描述性流行病學(xué)。指根據(jù)日常記錄資料或通過特殊調(diào)查所得的資料，包括實驗室檢查結(jié)果。按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，將一個社區(qū)人群疾病或健康狀態(tài)分布情況進行簡單描述，常常是流行病學(xué)調(diào)查的第一步，也是分析流行病學(xué)的基礎(chǔ)。它主要描述分布的三大特征，即：地區(qū)特征、時間特征和人群特征。第一節(jié) 現(xiàn)況研究一、 概念現(xiàn)況研究是流行病學(xué)研究方法中的一種基礎(chǔ)性研究方法。它是按照事先設(shè)計的要求在某一人群中應(yīng)用普查和抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分布及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)。亦可稱為橫斷面調(diào)查（cross-sectionalstudy），或患病率調(diào)查（prevalencestudy）。因所收集的有關(guān)一怒視與疾病或健康之間的資料既不是過去暴露史，又不是隨訪調(diào)查所得的結(jié)果，而是調(diào)查當(dāng)時所獲得的資料，故稱它為現(xiàn)況研究。二、 現(xiàn)況研究的目的描述疾病或健康狀況的三間分布情況，即在特定時間內(nèi)對某一地區(qū)人群進行調(diào)查，得到某種疾病在地區(qū)、時間和人群中的分布，從而發(fā)現(xiàn)高危人群，為疾病的防制提供依據(jù)。描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)聯(lián)，以逐步建立病因假設(shè)。為評價防制措施及其效果提供有價值的信息。為疾病監(jiān)測或其它類型流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)。三、現(xiàn)況研究的種類普查概念為了了解某病的患病率或健康狀況，于一定時間內(nèi)對一定范圍內(nèi)的人群中每一成員所作的調(diào)查或檢查。開展普查時必備的條件有足夠的人力、物質(zhì)和設(shè)備用于發(fā)現(xiàn)病例和及時治療。所普查的疾病患病率較高。疾病的檢驗方法操作技術(shù)不很復(fù)雜，試驗的敏感性和特異性均較高。普查的目的可因不同的研究工作而異。普查的優(yōu)缺點：優(yōu)點：由于是調(diào)查某一人群的所有成員，所以在確定調(diào)查對象上比較簡單。普查所獲得的數(shù)據(jù)對疾病的流行因素研究能有一定的啟示。缺點：普查對象多，調(diào)查期限短暫，漏查難免。調(diào)查質(zhì)量不易控制。對患病率低，診斷技術(shù)復(fù)雜的病不宜開展普查。抽樣調(diào)查概念在實際調(diào)查工作中，如要揭示疾病的分布規(guī)律可以調(diào)查某一人群中有代表性的部分(統(tǒng)計學(xué)上稱為樣本)。根據(jù)抽取樣本所調(diào)查出的結(jié)果可以估計出該人群某病的患病率，或某些特征的情況。這種調(diào)查方法為抽樣調(diào)查?；驹碜裱S機化原則，獲得有代表性樣本，通過樣本信息推斷總體。抽樣方法單純隨機抽樣(simpleranomsampling):是最基本的抽樣的方法，也是其他抽樣方法的基礎(chǔ)。即先將被研究對象編號，再用隨機數(shù)字表或抽簽、摸球、電子計算機抽取等進行抽樣。系統(tǒng)抽樣(syetematicsampling):此法是按照一定的順序，機械地每間隔一定數(shù)量的單位抽取一個單位，又稱間隔抽樣或機械抽樣。優(yōu)點是簡便易行，樣本的觀察單位在總體中分布均勻。分層抽樣(stratifiedsampling):即先將研究對象按主要特征分為幾層，然后在再在各層中進行隨機抽樣。該方法又分為兩類：(1)按比例分層隨機抽樣；(2)最優(yōu)分配分層隨機抽樣。整群抽樣(clustersampling):用此法抽樣時，可抽到的不是個體，而是由個體所組成的集體(群體)。優(yōu)點是便于組織，節(jié)約人力、物力，多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點是抽樣誤差較大，分析工作量也較大。(兩級)多級抽樣(multistagesampling):又稱多階段抽樣。這是大型調(diào)查時常用的一種抽樣方法。誤差有隨機誤差(randomerror)和系統(tǒng)誤差(systematicerror)隨機誤差：即抽樣誤差，從同一總體中隨機抽取含量相等的若干樣本，算得的樣本指標(biāo)往往不一定相等。這種因抽樣產(chǎn)生的樣本指標(biāo)(統(tǒng)計量)與總體指標(biāo)(參數(shù))存在的差異，稱為抽樣誤差。各種方法的抽樣誤差由大到小依次為：整群抽樣、單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣。系統(tǒng)誤差(systematicerror：bias)系統(tǒng)誤差又稱偏倚。不是由隨機抽樣所引起的，而是由某些不能準(zhǔn)確定量的但較為恒定的因素所致。它可使調(diào)查結(jié)果偏離總體的真值。可來自以下幾個方面：來自受試者來自觀察者來自儀器來自外環(huán)境的非實驗因素樣本大小樣本量要合適，估計樣本大小主要取決于兩個因素：(1)對調(diào)查結(jié)果精確性的要求高，即容許誤差小，則樣本要大些；(2)預(yù)計現(xiàn)患率或陽性率高，則樣本可以小些。N種確定樣本大小的辦法可供參考(對于成二項分布的資料)：憑經(jīng)驗：憑估算：查表在調(diào)查腫瘤或其他發(fā)病率很低的疾病時，樣本大小可參考Poisson分布期望值可信限表。抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點。四、現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其防止現(xiàn)況研究中可能產(chǎn)生的幾種偏倚選擇偏倚選擇性偏倚：無應(yīng)答偏倚幸存者偏倚信息偏倚調(diào)查對象所引起的偏倚調(diào)查員偏倚測量偏倚防止產(chǎn)生偏倚的措施在抽取調(diào)查對象時，必須嚴(yán)格遵守隨機化原則。提高抽中對象的受檢率，最好是一個不漏地接受調(diào)查。選用不易產(chǎn)生偏差大儀器、設(shè)備。培訓(xùn)調(diào)查員、并組織調(diào)查員開展互相監(jiān)督和復(fù)查工作。四、現(xiàn)況研究的資料分析現(xiàn)況研究所得資料，可按下列步驟進行整理分析：檢查與核對原始資料的準(zhǔn)確性與完整性，填補缺漏，刪去重復(fù)，糾正錯誤。對疾病或健康狀態(tài)按已明確規(guī)定好的標(biāo)準(zhǔn)，將全部調(diào)查對象分組歸類。將疾病的現(xiàn)況研究資料按人群、時間、地區(qū)分布整理，計算相應(yīng)指標(biāo)值，比較其差異，并進行統(tǒng)計學(xué)檢驗以及因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)強度。。第二節(jié)篩檢一、 篩檢的定義與應(yīng)用篩檢(screening)是流行病學(xué)調(diào)查中常用的方法，是描述流行病學(xué)的一個組成部分，目的是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷病人。篩檢是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和研究人員運用快速檢驗方法主動地自人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的措施。1951年美國慢性病委員會提出的篩檢定義是：“通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來。篩檢試驗不是診斷試驗，僅是一個初步檢查，對篩檢試驗陽性和可疑陽性的人，必須進一步進行確診檢查，確診后進行治療?！倍?、 篩檢的分類按篩檢對象的范圍分，可分為整群篩檢(massscreening)和選擇性篩檢(selectivescreening)。三、 篩檢的方法篩檢可以用一種篩檢試驗檢查某一種疾病，稱單項篩檢(singlescreening)。如同時用多種檢查試驗檢查一種或幾種疾病，則稱多項篩檢(meltiplescreening)。四、 篩檢試驗的評價指標(biāo)從方法學(xué)上評價一項篩檢試驗時要考慮到真實性(效度)、可靠性(信度)和收益等方面。真實性(validity)又稱效度，指測量值與實際值相符合的程度。又稱準(zhǔn)確性。對一篩檢方法的真實性的評價使用靈敏度、特異度和約登指數(shù)三個指標(biāo)。靈敏度(sensitivity)和假陽性率(falsenegativeproportion)靈敏度又稱敏感度，是指篩檢方法能將實際有病的人正確地判為患者的能力；假陰性率是指篩檢方法將實際有病的人錯判為非患者的比例。靈敏度=1-假陰性率特異度(specificity)和假陽性率(falsepositiveproportion)特異度是指一項篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判定為非患者的能力；假陽性率指全部非病人中篩檢陽性者所占的比例。特異度=1-假陽性率約登指數(shù)(Youden’sindex)約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減去1，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人的總能力。在考核某一項篩檢試驗時，分別對一組已知有某病和另一組已知無該病的人進行檢查，然后確定此篩檢試驗的靈敏度、特異度和約登指數(shù)，借以衡量此試驗的真實性。為了提高篩檢的靈敏度與特異度，可以采用多項篩檢試驗方法檢查，這種形式稱為聯(lián)合試驗。聯(lián)合的方法有串聯(lián)和并聯(lián)兩種。（1） 串聯(lián)：用兩種以上篩檢試驗，只有全部結(jié)果均為陽性者才定為陽性，凡有一項結(jié)果陰性者都作為陰性。串聯(lián)可提高特異度。（2） 并聯(lián)：同時進行幾項篩檢試驗，只要有一項結(jié)果陽性者就作為陽性?？商岣吆Y檢試驗的敏感度。（二） 可靠性可靠性（reliability）又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測量同一受試者時，所獲結(jié)果的一致性。影響結(jié)果不一致的原因是多方面的：個體本身的差異測量儀器、試劑等實驗條件所致的變異觀察變異（三） 收益收益即收獲量（yield），指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人能得到診斷和治療。與篩檢有關(guān)的因素如下：人群中某病的患病率越高，篩檢出的病例數(shù)就越多。篩檢試驗的靈敏度以前篩檢的次數(shù)（四） 預(yù)測值預(yù)測值（predictivevalue）亦是評價篩檢試驗收益的另一種指標(biāo)。預(yù)測值包括陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。陽性預(yù)測值是指篩檢陽性中患該病的可能性。陰性預(yù)測值是指在篩檢陰性中未患該病的可能性。預(yù)測值隨著受靈敏度和特異度的變動而有所改變。預(yù)測值也受現(xiàn)患率的影響。（五） 成本效益分析第三節(jié)生態(tài)學(xué)研究一、 生態(tài)學(xué)研究的定義生態(tài)學(xué)研究（ecologicalstudies），亦稱對比調(diào)查研究。是描述性流行病學(xué)研究方法的一種。它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系。從醫(yī)學(xué)的角度上看則是研究人群的生活方式與生存條件對健康的影響。在生態(tài)學(xué)研究中，要注意生態(tài)學(xué)謬誤（ecologicalfallacy）。生態(tài)學(xué)謬誤的產(chǎn)生是由于生態(tài)學(xué)研究是由各不同情況的個體“集合”而成的群體為觀察、分析單位，以及存在混雜等原因造成其研究結(jié)果與事實不相符，在一般情況下生態(tài)學(xué)謬誤常難以避免。二、 生態(tài)學(xué)研究的方法生態(tài)學(xué)研究（ecologicalcomparisonstudy）比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，他們的疾病率或死亡率的差別，以了解某疾病或健康狀態(tài)在不同人群中分布有無異同點。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進一步深入研究的線索。生態(tài)趨勢研究（ecologicaltrendstudy）指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率或死亡率，了解其變動趨勢。三、 生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用與局限性應(yīng)用：生態(tài)學(xué)可省時間、省人力、物力，可以很快得到結(jié)果。生態(tài)比較研究可從群體角度提供病因假設(shè)的線索。生態(tài)趨勢研究可對生態(tài)比較研究中獲得的病因，通過干預(yù)措施前后比較，從而肯定或否定原先的病因假設(shè)。在疾病監(jiān)測中主要應(yīng)用生態(tài)趨勢研究。局限性：生態(tài)學(xué)謬誤就是生態(tài)學(xué)研究的最大缺點。同時生態(tài)學(xué)研究不能直接測量發(fā)病率，證明病因的作用較弱。（賈存顯）第五章病例對照研究一、學(xué)時數(shù)：6學(xué)時二、 教學(xué)大綱要求㈠掌握病例對照研究的基本原理和方法；選擇病例和對照的基本原則和注意事項；病例對照研究的類型；匹配與匹配過頭的概念。㈡熟悉決定樣本大小的條件和方法；資料的分析方法；OR值及其可信區(qū)間的計算；分層分析的方法；暴露者歸因分值與人群歸因分值。㈢了解病例對照研究容易發(fā)生的偏倚有哪些；病例對照研究的主要優(yōu)缺點。三、 教材主要內(nèi)容㈠病例對照研究的基本原理和方法⑴病例對照研究（case-controlstudy,casereferencestudy是分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類型之一。其基本原理是選擇現(xiàn)在確診的、患有擬研究疾病的病人作為病例，選擇不患有該病但與病例具有可比性的個體作為對照，通過詢問，實驗室檢查等搜集既往各種可能的危險因素的暴露史。在控制各種偏倚對研究結(jié)果的影響之后，比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，若兩組差別有顯著意義，則可認(rèn)為暴露因素與疾病之間存在著病因聯(lián)系，從而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。這是一種回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素。⑵病例對照研究的主要類型為配比與非配比病例對照研究，配比可分為頻數(shù)配比與個體配比，個體配比又可分為1：1配比與1：M配比。⑶所研究的病例并非一定要代表該疾病的全部病例，也并一定是一個某疾病病人的隨機樣本。但對照必須代表產(chǎn)生這些病例的人群，即代表那些潛在的病例。也就是說，如果他患了該病的話，他就有可能被診斷，而且被包括在研究的病例中。因此，對照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有所謂總體人群；另外病例也不必代表患有該種疾病的全部病人，并且也不可能做到這一點。因此在進行病例對照研究時，可以對病人予以限制，如僅為男性或女性，僅為老年或青年，僅為嚴(yán)重病例或輕微病例，僅為某地病例等等。⑷選擇病例的另一個原則是，只要該病例符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病例組，而不應(yīng)受其暴露狀態(tài)的影響，否則將產(chǎn)生選擇偏倚。⑸一般情況下應(yīng)選擇新發(fā)病例進行病例對照研究，因為新發(fā)病例在回憶暴露及暴露與疾病的時序關(guān)系時更明確，但是新診斷疾病后帶給病人的情緒沖擊和精神打擊可能會影響資料回憶的質(zhì)量。如果疾病的病程與暴露沒有聯(lián)系，即新發(fā)病例與現(xiàn)患病例中暴露分布沒有差別，也可用現(xiàn)患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用現(xiàn)患病例。⑹病例對照研究成敗的關(guān)鍵是選擇合適的對照。對照與總體人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其他主要混雜因素的分布上，可能有很大的差別，但與產(chǎn)生病例的人群則應(yīng)相似。病例的來源決定了對照的來源。病例與對照之間的可比性比代表性更加重要。所以，武斷地認(rèn)為醫(yī)院對照不如人群對照好，或配偶作為對照比醫(yī)院對照好等看法是不正確的。⑺資料質(zhì)量的可比性也很重要。因此要注意兩組收集資料時資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實性。⑻如果對照是病人，則所患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān)，就是說在暴露的各個類別或暴露的各個水平上，對照疾病的發(fā)病率都一樣。研究所選的病例是新診斷的病例，則對照病人不應(yīng)是慢性病患者。⑼病例對照研究的基本分析方法，是比較病例組和對照組暴露的比例，計算暴露的比值比，用以估計患病的危險，在發(fā)病率低的情況可估計相對危險度。⑽病例對照研究常見的偏倚為入院偏倚、回憶偏倚、檢出偏倚與混雜偏倚，應(yīng)注意加以控制。㈡巢式病例對照研究有的書中將巢式病例對照研究放在隊列研究中，是因為巢式病例對照研究的研究對象（病例組和對照組）是在隊列研究的基礎(chǔ)上確定的。但是其研究方法和分析方法仍與病例對照研究相同。此種研究設(shè)計尤其適合于研究因素包括有復(fù)雜的化學(xué)或生化分析的前瞻性研究。在隊列研究開始時，一方面收集暴露及可能的混雜因素的資料，一方面進行各種生物樣本的分析，以備進行巢式病例對照研究分析之用。（W出大\

（賈崇奇）第六章隊列研究一、 學(xué)時數(shù)：4二、 教學(xué)大綱要求㈠掌握隊列研究的基本原理和方法；隊列研究的類型；累積發(fā)病率、發(fā)病密度、標(biāo)準(zhǔn)化死亡比、相對危險度、歸因危險度、人群歸因危險度的含義和計算方法。㈡熟悉選擇隊列研究方法；確定研究隊列的基本要求和注意事項；決定樣本大小的條件；資料分析方法；人時概念。㈢了解隊列研究的基本步驟；隊列研究的常見偏倚及其克服方法，特別是失訪偏倚及錯誤分類偏倚；隊列研究的優(yōu)缺點。三、教材主要內(nèi)容㈠隊列研究的基本原理和方法⑴隊列研究(cohortstudy)是分析流行病學(xué)研究的基本方法之一。其基本原理是，按照研究開始時人群是否暴露于某因素，將人群分為暴露組和非暴露組，然后隨訪觀察一定的時間，收集兩組所研究疾病的發(fā)病(或)情況，計算和比較暴露組和非暴露組的發(fā)病率(或死亡率)。如果所研究疾病的發(fā)病率暴露組顯著高于非暴露組，則認(rèn)為該暴露因素與該疾病存在病因聯(lián)系。隊列研究也稱定群研究、隨訪研究(follow-upstudy)或發(fā)病率研究(incidencestudy)等。⑵隊列研究的主要特點之一是研究開始時暴露已經(jīng)發(fā)生，而且研究者知道每個研究對象的暴露情況。⑶隊列研究是發(fā)病率研究，是估計某病在人群中發(fā)生的概率(累計發(fā)病率)或發(fā)生速度(發(fā)病率)，所以在研究開始時研究對象不應(yīng)當(dāng)患有所研究的疾病。另外，在隊列研究開始之前，常需進行一次橫斷面研究，以收集基線資料。⑷雖然隊列研究的人群在開始時不患有所研究的疾病，但是要求每個研究對象在隨訪過程中均有可能成為所研究疾病的病人。⑸在隊列研究中，可直接計算疾病的發(fā)病率，累積發(fā)病率和歸因危險度。如果知道暴露因素在人群中暴露的比例，也可計算人群歸因危險度。歸因危險度和人群歸因危險度反映了疾病預(yù)防中的意義。⑹隊列研究中的相對危險度RR是率比(rateratio)或危險比(riskratio)，是暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率比值。RR的大小反映的是病因?qū)W聯(lián)系的程度。⑺隊列研究是從因到果的研究，尤其適用于暴露率低的危險因素的研究。⑻失訪偏倚是隊列研究中最重要的偏倚，應(yīng)注意克服。㈡隊列研究類型⑴回顧性隊列研究開始時，暴露和疾病均已發(fā)生，所以根據(jù)已有的資料來確定暴露組和非暴露組，以及各研究對象的死亡和疾病情況。回顧性隊列研究結(jié)果的可靠性完全取決于暴露與疾病資料的完整性與準(zhǔn)確性。⑵前瞻性隊列研究最適宜做因果關(guān)系的推論，但觀察時間長，耗資大，易失訪，因此可行性差，特別是對于發(fā)病率低的慢性疾病更是如此。⑶雙向性隊列研究最適宜于評價對人體健康同時具有短期效應(yīng)和長期作用的暴露因素。㈢暴露問題暴露的定義：暴露的定義越準(zhǔn)確越好，這樣可以保證勻質(zhì)的暴露組。暴露的定義就是保證把真正暴露和無關(guān)暴露區(qū)分開來，把暴露本身與暴露的結(jié)果區(qū)分開來。暴露的定義要求考慮疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期，即沒有滿足最短誘導(dǎo)期和潛伏期的病人，不能算做已經(jīng)暴露所研究因素，即該病人與研究的暴露因素?zé)o關(guān)。由暴露的定義可知，隨訪不能從暴露于某因素的當(dāng)天就開始。暴露的定義需要考慮暴露的累計影響。常用的指標(biāo)是暴露的期限。㈣隨訪應(yīng)注意，只有對出現(xiàn)研究結(jié)局的對象才能終止隨訪。對沒有出現(xiàn)研究結(jié)局但又無法隨訪的對象作為失訪處理。㈤分析原則隊列研究的結(jié)果用疾病的發(fā)病率或死亡率予以描述。由于疾病的發(fā)病率和死亡率受年齡、性別、種族和時間等因素的影響，因此通常應(yīng)計算發(fā)病專率或死亡專率。通過比較暴露組與非暴露組所研究疾病的發(fā)病率或死亡率，以評價暴露的效應(yīng)。如果隊列研究是用一般人群死亡率與暴露組做比較，通常得到的是標(biāo)準(zhǔn)化死亡比(SMR)，但應(yīng)注意SMR有時具有不可比性。(賈崇奇)第七章流行病學(xué)實驗研究一、 學(xué)時數(shù)：3二、 教學(xué)大綱要求㈠掌握流行病學(xué)實驗設(shè)計要點和評價實驗效果的主要指標(biāo)。㈡熟悉流行病學(xué)實驗的基本特點。㈢了解流行病學(xué)實驗的概念，主要類型和優(yōu)缺點。三、教材主要內(nèi)容㈠流行病學(xué)實驗的概念：按隨機分配的原則，將研究對象分為兩組，人為地給一組某種因素、措施或新藥作為實驗組，另一組不給這種因素、措施或給予安慰劑作為對照組，然后隨訪觀察一定時間，比較兩組的發(fā)病率或死亡率等指標(biāo)，以判斷這種因素、措施或新藥的作用。㈡流行病學(xué)實驗的基本持點⑴它是前瞻性研究，需要隨訪觀察。隨訪研究對象雖不一定從同一天開始，但必須從一個確定的起點開始。⑵流行病學(xué)實驗人為施加一種或多種干預(yù)處理措施，作為處理因素可以是預(yù)防或治療某種疾病的疫苗、藥物或方法等。⑶研究對象應(yīng)該是來自一個總體的抽樣人群，并在分組時采取嚴(yán)格的隨機分配原則。⑷必須有平行的實驗組和對照組，要求在開始實驗時，兩組在有關(guān)各方面必須相當(dāng)近似或可比，這樣實驗結(jié)果的組間差別才能歸之于干預(yù)處理的效應(yīng)。㈢流行病學(xué)實驗的主要類型⑴臨床試驗(clinicaltrial)：其研究對象是病人，以個體為單位進行隨機化實驗分組的實驗方法，病人包括住院和未住院的病人。⑵現(xiàn)場試驗(fieldtrial)：是以現(xiàn)場中尚未患病的人作為研究對象，并隨機化分組，接受處理或某種預(yù)防措施的基本單位是個人。⑶社區(qū)試驗(communitytrial):是以現(xiàn)場人群作為整體進行實驗觀察，常用于對某種預(yù)防措施或方法進行考核或評價。社區(qū)試驗可以看作是現(xiàn)場試驗的一種擴展，二者的主要區(qū)別在于，現(xiàn)場試驗接受干預(yù)的基本單位是個人，而社區(qū)試驗接受干預(yù)的基本單位是整個社區(qū)，或其某一人群的各個亞人群。㈣流行病學(xué)實驗的主要設(shè)計要點確定研究目的研究目的是指此次研究要解決的問題，是驗證病因假設(shè)還是評價某種措施或藥物的效果等。要注意，一次試驗最好只解決一個目的，如果目的過多，則措施分散，研究力量難以集中，反而可能達不到預(yù)期目的。確定研究對象無論何種試驗研究，原則上所選擇的研究對象應(yīng)該可能從實驗研究中受益者。如果是現(xiàn)場實驗，應(yīng)該在預(yù)期發(fā)病率較高的人群中進行。在臨床試驗中，選擇病例要有統(tǒng)一的、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且代表性好。確定實驗現(xiàn)場進行現(xiàn)場試驗時應(yīng)確定合適的試驗現(xiàn)場，以便于研究。如評價預(yù)防制劑或預(yù)防措施效果時，選擇的試驗現(xiàn)場應(yīng)具備以下條件。①人口數(shù)量足夠大，比較穩(wěn)定且具有良好的代表性。②所預(yù)防的疾病具有較高而穩(wěn)定的發(fā)病率，以期在實驗結(jié)束后保證有足夠的病例數(shù)，便于評價預(yù)防措施的流行病學(xué)效果。③當(dāng)?shù)亟谖戳餍羞^所研究的疾病，也未進行過針對該病所進行的其它預(yù)防措施，便于保證效果是由研究因素所引起。④當(dāng)?shù)赜休^好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，便于疾病的診斷、治療及保證登記報告資料的完整性等。⑤當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾樂于合作。確定樣本大小合適的樣本含量是保證統(tǒng)計推斷有效性的基礎(chǔ)。合適的樣本大小指的是在實驗結(jié)束時實驗組與對照組比較指標(biāo)可能獲得顯著差異所需要的最少人數(shù)。設(shè)立對照組通過設(shè)立對照組可以獲得研究指標(biāo)的數(shù)據(jù)差異，便于判定研究因素的效應(yīng)。要求對照組在對疾病的易感程度、感染的機會及研究因素之外的其它影響因素等方面與實驗組齊同。對照的形式主要有以下幾種：①標(biāo)準(zhǔn)療法對照(有效對照)；②安慰劑對照；③自身對照；④交叉對照等。隨機化分組在實驗研究中，隨機化是一項極為重要的原則。只有進行隨機化分組，才使每個研究對象都有同等的機會被分配到各組去，以平衡實驗組和對照組已知和未知的混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚。盲法盲法分為以下三種。①單盲：只有研究者了解分組情況，研究對象不知道自己是試驗組還是對照組；②雙盲：研究對象和研究者都不了解試驗分組情況，而是由研究設(shè)計者來安排和控制全部試驗；⑦三盲：不但研究者和研究對象不了解分組情況，而且負(fù)責(zé)資料收集和分析的人員也不了解分組情況，從而較好地避免了偏倚。㈤實驗效果的主要評價指標(biāo)：1評價治療措施效果的主要指標(biāo)：

._._治療有效例數(shù)

有效率=治療的總例數(shù)x100%治愈率=治愈人數(shù)治療人數(shù)x100%N年生存率=._._治療有效例數(shù)

有效率=治療的總例數(shù)x100%治愈率=治愈人數(shù)治療人數(shù)x100%N年生存率=^年存活的病例數(shù)

隨訪滿^年的病例數(shù)x100%2.⑴評價預(yù)防措施效果的主要指標(biāo):保護率=對照組發(fā)病率-實驗組發(fā)病率對照組發(fā)病率x100%效果指數(shù)二對照組發(fā)病率實驗組發(fā)病率此外，治療措施效果的考核還可用病死率、病程長短、病情輕重及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)評價；預(yù)防措施效果考核可用抗體陽轉(zhuǎn)率、抗體滴度幾何平均數(shù)、病情輕重變化等指標(biāo)評價；考核病因預(yù)防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標(biāo)評價。/曲女大、

(賈崇奇)第八章流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型學(xué)時分配：2學(xué)時；重點內(nèi)容：流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型的概念，兩種模型的區(qū)別?；緝?nèi)容：第一節(jié)概述流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型(mathematicalmodel),又稱數(shù)學(xué)流行病學(xué)(mathematicalepidemiology)和理論流行病學(xué)(theoreticalepidemiology)，它使用數(shù)學(xué)公式明確和定量地表達病因、宿主和環(huán)境之間構(gòu)成的疾病流行規(guī)律，同時從理論上探討不同防制措施的效應(yīng)。流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型是在已知某疾病的流行過程、影響流行的主要因素及其相互制約關(guān)系的基礎(chǔ)上，用數(shù)學(xué)表達式定量地闡述流行過程的特征，并以實際的流行過程進行檢驗和修正，從而建立了流行過程的理論，并促進流行機制和理論的發(fā)展。同時以正確反映實際流行過程的數(shù)學(xué)模型在計算機上預(yù)測各種可能發(fā)生的流行趨勢，提出各種防制措施并進行篩選，從而推進防制理論研究。流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型也可以說為用不同符號代表有關(guān)病因、環(huán)境和機體諸因素，把掌握到的某病規(guī)律性用各種符號和數(shù)字組成數(shù)學(xué)公式，當(dāng)此公式能經(jīng)受實際考驗時，即為上升到理論，可以將此公式作理論的研究。第二節(jié)主要研究方法流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型必須忠實地反映疾病流行過程，必須從實際流行過程中搜集準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，包括該病的潛伏期、傳染期、感染譜、免疫特點、傳播方式等數(shù)據(jù)，從中選取具有決定作用的流行因素為模型結(jié)構(gòu)中的元素，并將其間的轉(zhuǎn)換關(guān)系加以確定，設(shè)定模型結(jié)構(gòu)。以實際的流行過程資料對模型設(shè)計到的參數(shù)進行恰當(dāng)?shù)墓烙?，初步建立一個或數(shù)個模型，再將模型計算出的理論曲線與現(xiàn)場資料進行擬和，如果差異甚大，說明理論假設(shè)不合理，應(yīng)修改模型結(jié)構(gòu)；如果曲線特征相符，只是數(shù)量有差異，則可能是參數(shù)估計不準(zhǔn)確，應(yīng)調(diào)整模型參數(shù)值；經(jīng)反復(fù)休正，直至模型所計算出的理論值能夠符合實際的流行過程，才可稱建模完成?，F(xiàn)以Reed和Frost建立的確定性模型為例，說明流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型的研究過程。一、模型所適用的條件(五個恒定)所研究的人群恒定是一個與外界完全隔絕的封閉人群。所描述的疾病恒定是某些經(jīng)空氣飛沫傳播的急性呼吸道傳染病，傳染期短，潛伏期恒定，而且直接由人傳人，毋須其它媒介參與，續(xù)發(fā)病例以明顯的“代”出現(xiàn)。有效接觸率恒定該人群中每個人在單位時間內(nèi)與其他個體相互交往發(fā)生有效接觸的概率不變，且對于人群中任何個體都是一樣的。易感者的轉(zhuǎn)歸恒定任何一個易感者與一個感染者在其傳染期內(nèi)發(fā)生有效接觸后就獲得感染，并在下一個傳染期內(nèi)感染其他易感者，病后可獲得免疫，轉(zhuǎn)為不易感者。上述各條件在整個流行過程中維持恒定。二、明確流行病學(xué)等級及其相互轉(zhuǎn)移的流程

S(t)1rS(t+1)1S(t)1rS(t+1)1FS(t+2)上表中S（t）是在t代的易感者；S（t+1）是在第（t+1）代的易感者。C（t）是在t代的病例及傳染者；C（t+1）是在第（t+1）代的病例者。I（t）是在第t代的免疫者；I（t+1）是在第（t+1）代的免疫者。S（t）易感者接觸病例之后，在（t+1）代成為病例C（t+1），而后者又在下一代（t+2）成為無傳染性的免疫者。三、確定模型的數(shù)學(xué)表達式及其參數(shù)確定性Reed-Frost模型的數(shù)學(xué)表達式及其參數(shù)C（t+1）=Po?Ct?StPo為有效接觸率。該公式表示為下一代將發(fā)生的病例數(shù)為有效接觸率Po與t代的病例數(shù)和t代的易感者人數(shù)的乘積。該公式亦可表示為：C（t+1）=St（1-qct）是指下一代將發(fā)生的病例數(shù)為t+1代的易感者人群與當(dāng)時有效接觸率（1-把）的乘積。隨機型Reed-Frost模型St! （1-qct）r（qct）（st-r）r!（St-r）!表示當(dāng)時的易感者全部未受到感染至全部受到感染的各種情況概率，每種情況發(fā)生的概率可有不同，但各種情況的概率之和為1。式中r是St到0之間的任意整數(shù)值。確定型模型與隨機型模型的異同（供參考）表 確定型模型與隨機型模型的異同比較表項目確定型模型隨機型模型結(jié)局初值一定，結(jié)局就已確定結(jié)局不確定時間模型發(fā)展早期模型發(fā)展中期適用范圍大小窄廣包含關(guān)系在一定條件下，是隨機模型的近似確定型模型是其特例估計與實際相比結(jié)果與實際情況有一定差距較符合實際情況運算簡單繁瑣，需要借助計算機四、參數(shù)估計與擬和實例第三節(jié)主要研究內(nèi)容一、 調(diào)查流行過程二、 確定模型，初步擬合流行過程三、 修正參數(shù)、評價模型的敏感性四、 模型的抽象理論研究第四節(jié)應(yīng)用近況及前景一、 定量地研究各種流行因素的效應(yīng)二、 設(shè)計和評價控制疾病流行的方案三、 研究疾病流行的動力學(xué)特點四、 模擬流行過程用于培訓(xùn)

第十章流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制第十章流行病學(xué)研究中的偏倚及其控制學(xué)時要求：4學(xué)時重點內(nèi)容：掌握流行病學(xué)研究中常見偏倚的種類；熟悉常見偏倚的控制；了解常見偏倚的測量?；緝?nèi)容：流行病學(xué)研究中常見偏倚的種類選擇偏倚：是指選入研究樣本的研究對象與未被選入者之間特征上的差異所造成的系統(tǒng)誤差。常見的有以下六種。入院率偏倚(Berkson’sbias):是指利用醫(yī)院就診或住院病人為研究對象時，由于入院率的不同而造成的偏差?，F(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚(Neymanbias):在病例對照或現(xiàn)況研究中，用于研究的病例一般為現(xiàn)患典型病例，不包括某些不典型病例；另外，某些病人患病以后可能會改變其原來某些因素的暴露情況。而在隊列研究和實驗流行病學(xué)研究所用的多是新病例，由此而產(chǎn)生的偏倚稱為現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚。檢出偏倚：某因素在病因?qū)W上與某疾病本無關(guān)聯(lián)，但可引起所研究疾病的癥狀或體征，從而促使患者及早就診，提高了早期病例檢出率，從而過高地估計了暴露程度，得出因素與疾病關(guān)聯(lián)的錯誤結(jié)論。易感性偏倚：某些因素可直接或間接地影響研究對象對所研究疾病的易感性，導(dǎo)致該因素與研究的疾病出現(xiàn)虛假關(guān)聯(lián)。排除偏倚：由于未嚴(yán)格按對等原則或標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，而是自觀察組或?qū)φ战M中排除某些研究對象，從而錯誤估計了因素與疾病之間的聯(lián)系。無應(yīng)答偏倚：研究對象未按要求回答調(diào)查內(nèi)容，而無應(yīng)答者的患病或因素的暴露情況與應(yīng)答者又不同，從而造成該偏倚。信息偏倚：在從研究對象獲取所需信息時產(chǎn)生的偏倚。回憶偏倚：由于研究對象不能準(zhǔn)確、完整地回憶以往發(fā)生的事情和經(jīng)歷時所產(chǎn)生的差異。報告偏倚：由于研究對象有意擴大或縮小某些信息造成的偏倚。它與回憶偏倚是不同的。診斷懷疑偏倚：由于研究者和被研究者事先了解被研究者的暴露或分組情況，懷疑被研究者已經(jīng)患病，或希望出現(xiàn)陽性結(jié)果，因而在診斷或分析時做出帶傾向性的判斷而造成的偏倚。暴露懷疑偏倚：研究者事先了解研究對象的患病情況或結(jié)局，可能會對其使用與對照組不可比的方法探尋認(rèn)為與某病或結(jié)局有關(guān)的因素，而對同一組研究對象以不同的方法調(diào)查。這樣，結(jié)果會出現(xiàn)很大差異。測量偏倚：是指對研究所需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進行測量時產(chǎn)生的偏倚。混雜偏倚：在研究某因素與某疾病關(guān)聯(lián)時，由于一個或多個混雜因素的影響，掩蓋或擴大了所研究的因素與疾病的聯(lián)系，從而錯誤地估計了二者之間的真正聯(lián)系。流行病學(xué)研究中常見偏倚的控制選擇偏倚的控制對偏倚要有豐富的知識，對研究中可能會出現(xiàn)的各種選擇性偏倚要充分了解。嚴(yán)格掌握研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。盡量取得研究對象的合作，提高應(yīng)答率，降低失訪率。盡量采用多種對照。信息偏倚的控制對擬進行的研究要制定明確細(xì)致的資料收集和嚴(yán)格的質(zhì)量控制方法。盡量采用“盲法”收集資料。盡量采用客觀指標(biāo)的信息。提高調(diào)查技巧，減少回憶偏倚。資料校正：根據(jù)所得資料中獲得某信息的特異度和靈敏度，可對含有信息偏倚的資料進行校正。混雜偏倚的控制限制：針對某一或某些可能的混雜因素，在研究設(shè)計時限制研究對象的入選條件，得到同質(zhì)研究對象，可防止某些混雜偏倚。匹配：是指在為指示研究對象選擇對照時，使其針對一個或多個潛在的混雜因素與指示研究對象相同或接近，從而消除混雜因素對研究結(jié)果的影響。匹配的方法在實驗和非實驗研究中均可應(yīng)用。隨機化：常用于實驗流行病學(xué)研究，使研究對象以同等的概率分配到各處理組中，從而使?jié)撛诘幕祀s因素也在各組中均勻分配。統(tǒng)計處理：在資料處理階段，可通過一定的統(tǒng)計學(xué)技術(shù)，如分層、多因素分析等對混雜因素予以控制。（三）流行病學(xué)研究中常見偏倚的測量選擇偏倚的測量可通過比較總?cè)巳旱谋戎当龋∣R）與實際抽樣人群的比值比（OR。來測量選擇偏倚的大小和方向。選擇偏倚=（ORo-OR）/OR,若得值=0,無選擇偏倚，ORo=OR；若>0,有選擇偏倚，ORo>OR,若<0,有選擇偏倚，ORo<OR。信息偏倚的測量可通過比較一定研究對象中調(diào)查所得的信息和實際信息予以測量信息偏倚的大小和方向。信息偏倚=（ORx-OR）/OR,若得值二0,則無信息偏倚，ORx=OR；若>0,則有信息偏倚，ORx>OR；若<0,則有信息偏倚，ORx<OR?；祀s偏倚的測量可將含有該因素時的研究因素與疾病的效應(yīng)估計值（cRR、cOR）與排除該因素時的研究因素與疾病的效應(yīng)估計值［aRR（f）、aOR（f）］進行比較。混雜偏倚二［cRR-aRR（f）］/aRR（f），若該值二0,則無混雜；若該值為正值，則為正混雜；若該值為負(fù)值，則為負(fù)混雜。（姜寶法）第^一章疾病預(yù)防和疾病監(jiān)測學(xué)時分配：2學(xué)時重點內(nèi)容：疾病的三級預(yù)防、疾病監(jiān)測的種類和工作過程?；緝?nèi)容：疾病預(yù)防制工作包括兩部分內(nèi)容，一是防制疾病的策略和措施，二是疾病監(jiān)測。疾病監(jiān)測工作不但可為制訂防制策略和措施提供信息依據(jù)，而且可評價策略和措施的效果。第一節(jié)預(yù)防控制疾病的策略和措施防制策略是指導(dǎo)全局的總體方針，防制措施是開展工作的具體技術(shù)手段。策略和措施猶如軍事上的戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)，密切相關(guān)。只有在正確、合理的策略指導(dǎo)下，采取有效、可行的措施，才能以最少的投入取得最大的防制疾病的效果。一、 在宏觀水平制訂預(yù)防控制的策略疾病的防制策略應(yīng)根據(jù)以下情況綜合分析后制訂：①該病的流行病學(xué)特點（分布和自然史）；②該病對人群健康和社會經(jīng)濟的危害程度；③該病有無特效的防治方法；④當(dāng)?shù)貙︻A(yù)防控制該病的支持程度（政策、資源、社會參與）。疾病的防制策略是在充分了解疾病特點和當(dāng)?shù)乇尘暗那闆r下，對如何執(zhí)行具體措施作出的一種宏觀決策。因此在制訂防制策略時要考慮政府的衛(wèi)生工作方針、社會大衛(wèi)生觀念、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、影響健康的因素、社區(qū)診斷等方面的問題。二、 疾病的三級預(yù)防疾病的預(yù)防不僅僅是指阻止疾病的發(fā)生，還包括疾病發(fā)生后阻止其發(fā)展或延緩其發(fā)展，最大限度地減少疾病造成的危害。因此，預(yù)防工作可以根據(jù)疾病自然史的不同階段，相應(yīng)地采取不同的措施，這就是疾病的三級預(yù)防。一級預(yù)防一級預(yù)防又稱病因預(yù)防，是在疾病尚未發(fā)生時針對病因采取的措施，也是預(yù)防、控制和消滅疾病的根本措施。它主要包括健康促進和健康保護兩方面內(nèi)容。前者是通過創(chuàng)造促進健康的環(huán)境使人群避免或減少機體對病因的暴露，改變機體的易感性，保護健康人免于發(fā)病，降低發(fā)病率。后者則是對易感人群實行特殊保護措施，以避免疾病發(fā)生。這就是開展一級預(yù)防時常采取的雙向策略，即把對整個人群的普遍預(yù)防和對高危人群的重點預(yù)防結(jié)合起來，二者相互補充可以提高效率。二級預(yù)防二級預(yù)防是在疾病的潛伏期（又稱亞臨床期）為了阻止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施。二級預(yù)防的措施包括早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。故二級預(yù)防又稱“三早”預(yù)防。三級預(yù)防三級預(yù)防又稱臨床預(yù)防，是在疾病的臨床期（又稱發(fā)病期）為了減少疾病的危害而采取的措施。三級預(yù)防可以防止傷殘和促進功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。三、 全球衛(wèi)生策略和初級衛(wèi)生保健全球衛(wèi)生策略的目標(biāo)是“到2000年世界上所有的人都達到在社會上、經(jīng)濟上使生活富有成效的那種健康水平”簡要通俗的說法就是“2000年人人享有衛(wèi)生保健”。為了實施全球衛(wèi)生策略、監(jiān)督和評價各國的進展，1981年第31屆世界衛(wèi)生大會通過了12項供全球使用的最低限度指標(biāo)。第二節(jié)疾病監(jiān)測一、 疾病監(jiān)測的定義疾病監(jiān)測是長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病及其影響因素的資料，經(jīng)過分析將信息及時反饋，以便采取干預(yù)措施并評價其效果。二、 疾病監(jiān)測的幾個概念被動監(jiān)測與主動監(jiān)測下級單位按照常規(guī)上報監(jiān)測資料，而上級單位被動接受，稱為被動監(jiān)測。根據(jù)特殊需要上級單位專門調(diào)查或要求下級單位嚴(yán)格按照規(guī)定收集資料，稱為主動監(jiān)測。常規(guī)報告與哨點監(jiān)測常規(guī)報告是指諸如我國的法定傳染病報告系統(tǒng)，要求報告的病種多，報告的范圍覆蓋全國，而且主要由基層衛(wèi)生人員來開展工作，漏報率高和監(jiān)測質(zhì)量低是不可避免的。采用耗費低、效率好的哨點監(jiān)測也同樣能達到監(jiān)測的主要目的。監(jiān)測疾病與實際疾病由于疾病與健康往往缺乏一個明顯的界限，會發(fā)生一定數(shù)量的漏診和誤診。在大規(guī)模的監(jiān)測工作中寧可忽視單個病人的準(zhǔn)確性也要保證一個統(tǒng)一的、可操作性強的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。用這個標(biāo)準(zhǔn)確診的病例稱為監(jiān)測病例。直接指標(biāo)與間接指標(biāo)監(jiān)測得到的發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)以及經(jīng)過分析后得到的發(fā)病率、死亡率等，稱為監(jiān)測的直接指標(biāo)。有時監(jiān)測的直接指標(biāo)不易獲得，例如要對每個流行性感冒病例都作出診斷會非常困難，即使僅