食管異物-護(hù)理查房

食管異物-護(hù)理查房第一頁，共34頁。護(hù)理查房耳鼻喉科第二頁，共34頁。病史介紹Part1第三頁，共34頁?；拘畔ⅲ?7床陳庚文男，68歲，住院號：888

入院診斷：食管異物病史介紹第四頁，共34頁。二、基本病史：患者于10天前誤吞魚刺后出現(xiàn)咽部疼痛，以吞咽時疼痛加重，無嘔血、黑便，無嗆咳、唇紺，無呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱。遂到南方醫(yī)科大學(xué)附屬茂名醫(yī)院就診，行食道造影未發(fā)現(xiàn)魚刺影，但異物感依然存在，于2016-11-03行CT提示：食管第一胸椎平面異物，2016-11-04在胃鏡下未發(fā)現(xiàn)異物，為求進(jìn)一步手術(shù)治療，遂到我院就診，2016-11-0515:30急診擬“食管異物”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)良好，進(jìn)食少，患者訴體重比發(fā)病前輕3kg。入院后指導(dǎo)患者禁食，完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌癥，做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。病史介紹第五頁，共34頁。三、入院查體：

T37.2℃，P68次/分，BP129/76mmHg，H21次/分。營養(yǎng)良好，正常面容，鼻咽部結(jié)構(gòu)對稱，未見新生物。間接喉鏡下見會厭抬舉可，未見新生物、異物。雙側(cè)室?guī)Ъ袄鏍罡C結(jié)構(gòu)對稱，未見異物。聲門下未能窺及。病史介紹第六頁，共34頁。四、輔助檢查：

1.外院CT檢查報告示：食管第一胸椎平面異物。2.外院胃鏡檢查報告示：未見食管異物。3.5/11本院頸部CT平掃報告示：食管上段見條狀高密度灶，考慮食管異物。4.6/11頸部CT平掃報告示：第一胸椎上緣水平食管右側(cè)壁增厚，相應(yīng)食管及周邊軟組織內(nèi)條狀高密度，考慮為食管異物穿破管壁。病史介紹第七頁，共34頁。五、病程經(jīng)過：于2016-11-0519:30急診送手術(shù)室全麻下行食管鏡探查+異物取出術(shù)。取出失敗，患者術(shù)后仍訴食管異物感，按醫(yī)囑術(shù)后予抗感染對癥支持治療，全麻術(shù)后6小時予半流質(zhì)飲食，密切觀察病情變化。2016-11-08予頸部CT三維重建輔助檢查，定位食管異物，繼續(xù)予抗感染治療，密切觀察病情。病史介紹第八頁，共34頁。五、病程經(jīng)過：

2016-11-10做好插胃管、補(bǔ)液等術(shù)前準(zhǔn)備，于11:00送手術(shù)室全麻下行頸側(cè)切開食管異物取出術(shù)。術(shù)后頸部加壓包扎，留置有胃管、傷口引流管。遵醫(yī)囑予抗感染、霧化吸入等對癥支持治療。23:30鼻飼飲食后，經(jīng)胃管抽出褐色液體，報告醫(yī)生，予護(hù)胃、補(bǔ)液及對癥處理。2016-11-1101:30患者突然出現(xiàn)呼吸不暢，報告值班醫(yī)生予去除加壓包扎、用彎鉗撐開部分切開，敷料覆蓋后，予補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對癥治療，血壓、血氧飽和度正常，呼吸平穩(wěn)，繼續(xù)密切觀察病情。

病史介紹第九頁，共34頁。五、病程經(jīng)過：

2116-11-11做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，15:55急診送手術(shù)室全麻行頸部探查+止血術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，留置有胃管、左右兩條傷口引流管，術(shù)后予抗感染等對癥支持治療，心電監(jiān)護(hù)、吸氧至2016-11-1209:00?；颊咝g(shù)后鼻飼量少，每天只鼻飼三次，每次鼻飼量100ml湯，自入院至現(xiàn)在體重下降5kg。病史介紹第十頁，共34頁。Part2

已采取的護(hù)理措施

目前患者主要存在問題12第十一頁，共34頁。目前患者主要存在問題：

潛在傷口感染的危險；A

患者手術(shù)傷口疼痛；B

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量E患者因多次手術(shù)出現(xiàn)的焦慮心理；F

因各種管道而造成患者活動受限；C

D

潛在管道脫落的危險；患者因多次手術(shù)出現(xiàn)的焦慮心理；F第十二頁，共34頁。針對患者目前情況已采取主要的護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予監(jiān)測生命體征,吸氧，抬高床頭，取半坐臥位，有利于呼吸及有利于腹部傷口愈合。2.觀察體溫變化，遵醫(yī)囑及時使用抗生素。3.指導(dǎo)患者翻身時要妥善固定管道，防止管道曲折或受壓，勿牽拉管道，保持引流管引流通暢，并指導(dǎo)家屬及其患者勿自行倒出引流液。4、鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓其聽音樂、與家人聊天等分散其注意力。必要時為病人應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，保持舒適安靜的環(huán)境。5、給予患者鼻飼飲食指導(dǎo)。6、交代家屬多陪伴，告知病人及家屬與疾病相關(guān)知識，治療方法和預(yù)后情況幫助患者建立抵抗疾病的信心。護(hù)理第十三頁，共34頁?；颊叽嬖谖唇鉀Q問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。護(hù)理第十四頁，共34頁。本次查房相關(guān)學(xué)習(xí)知識：Part3第十五頁，共34頁。本次查房相關(guān)學(xué)習(xí)知識護(hù)理1、食管的應(yīng)用解剖與生理？A2、食管異物的并發(fā)癥？B第十六頁，共34頁。一、潛在傷口感染的危險注意觀察體溫變化。每天應(yīng)該開窗通風(fēng)半小時，以此保持室內(nèi)空氣的流通。同時要特別注意室內(nèi)溫、濕度，溫度應(yīng)該在20-22°c,濕度最好控制在50%-60%左右。預(yù)防感冒，注意保暖。每日2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔。按醫(yī)囑用抗生素。增加營養(yǎng)攝入，以提高機(jī)體免疫力。護(hù)理第十七頁，共34頁。二、患者手術(shù)傷口疼痛心理支持允許并鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心的感受，并對其感受表示理解；指導(dǎo)病人一些預(yù)防及減輕疼痛的技巧，如讓其聽音樂、與家人聊天等分散其注意力。用藥必要時及時為病人應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，藥物的劑量、給藥途徑等嚴(yán)格遵醫(yī)囑。生理方面保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，幫助病人處于舒適體位，避免劇烈活動或突然改變體位引起的牽拉疼痛。及時評估病人疼痛的情況。護(hù)理第十八頁，共34頁。協(xié)助病人給予舒適的體位，抬高床頭，半臥位，以利于呼吸，改善傷口引起的疼痛，促進(jìn)腹部傷口愈合。BQ2h翻身前，應(yīng)先妥善固定各管道，避免管道脫落、扭曲、或逆行感染。A病情允許情況下鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。C三、因各種管道而造成患者活動受限護(hù)理協(xié)助病人給予舒適的體位，抬高床頭，半臥位，以利于呼吸，改善傷口引起的疼痛，促進(jìn)腹部傷口愈合。BQ2h翻身前，應(yīng)先妥善固定各管道，避免管道脫落、扭曲、或逆行感染。A第十九頁，共34頁。四、潛在管道脫落的危險；指導(dǎo)患者翻身時注意應(yīng)妥善固定管道，勿牽拉。保持傷口引流管通暢，勿導(dǎo)致管道曲折、受壓。標(biāo)記胃管插入長度，并固定好；胃管末端別于耳后。每次鼻飼前檢查鼻胃管置入長度是否正確，并確定在胃內(nèi)方能鼻飼，指導(dǎo)患者及其家屬勿自行拔出或推入胃管。護(hù)理第二十頁，共34頁。AMET1適當(dāng)給予腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充。指導(dǎo)鼻飼量6~7次/日，每次鼻飼量200ml左右。指導(dǎo)可進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。如雞湯、排骨湯、果汁、青菜汁等。AMET03AMET02指導(dǎo)可進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。如雞湯、排骨湯、果汁、青菜汁等。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理第二十一頁，共34頁。六、患者面臨多次手術(shù)后出現(xiàn)的焦慮

評估病人的焦慮程度，提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激。交代家屬多陪伴、多鼓勵病人給予情感支持和心理安慰。關(guān)心病人，告知病人或家屬與疾病相關(guān)知識，治療方法和預(yù)后情況幫助患者建立抵抗疾病的信心。指導(dǎo)家屬多與患者溝通，建立好心情，滿足患者的歸屬感。護(hù)理第二十二頁，共34頁。鼻飼飲食方法長期鼻飼病人要防止發(fā)生鼻、食道潰瘍、胃出血、肺部感染及腸胃道細(xì)菌感染。

1）下胃管是一項與患者黏膜直接接觸的機(jī)械性、侵入性操作，易損傷黏膜而誘發(fā)感染，操作者應(yīng)技術(shù)純熟，減少反復(fù)插管次數(shù)，利用準(zhǔn)確的操作方法和臥位，提高一次性插管成功率。2）鼻飼前要檢查胃管有無脫出、松動或盤于口腔。3）鼻飼時要保證無菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應(yīng)每日更換一次。4）食物要冷卻至38-40度，放于前臂內(nèi)側(cè)而不覺燙，方可注入。鼻飼食物溫度過高或過低，可能燙傷或凍傷黏膜。5）天天進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止口腔感染。護(hù)理第二十三頁，共34頁。鼻飼飲食方法

3、開始時鼻飼量應(yīng)少、清淡，以后逐漸增多，鼻飼食物適宜高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，如：米湯、混合奶、排骨湯、雞湯、果汁、青菜汁等，每次灌注量包括水在內(nèi)一般應(yīng)在200-300ml，每日6-7次，每次間隔3小時以上4、留置胃管更換時間：胃管留置時間過長或胃管本身質(zhì)地引起胃管與黏膜粘連，胃管對黏膜的壓迫也可能引起黏膜缺血壞死。硅膠胃管留置適宜時間是21-30天。5、與清醒的病人多溝通，介紹健康宣教及導(dǎo)管護(hù)理知識，告知病人盡可能減少用力咳嗽、咯痰，咳嗽時用手固定胃管防止胃管脫出。護(hù)理第二十四頁，共34頁。食管的應(yīng)用解剖；

食管是由粘膜襯里的肌性管道，上與喉咽下端相連，起于環(huán)咽肌下緣，下通胃的賁門處。成人食管入口位于第6頸椎平面。賁門位于第11胸椎平面。食管平均長度約25cm，自上切牙至賁門約為40cm。在發(fā)育時期，其長度隨年齡增加而增長；管之橫徑約為2cm，吞咽時可做不同程度的擴(kuò)張。平時其前、后壁幾乎相貼，在食管鏡下呈海星狀動物外觀。在食管入口處由咽下縮肌最下部分橫行纖維構(gòu)成環(huán)咽肌、附在環(huán)狀軟骨板兩側(cè)，有較強(qiáng)的收縮力，因此在后壁形成唇狀隆起。在環(huán)咽肌上、下方各形成一三角形間隙。居上者稱環(huán)咽肌上三角，在喉咽部。居下者稱環(huán)咽肌下三角，在食管入口下方，也是食管入口處后壁最柔弱或易受損傷的部位。在環(huán)咽肌上三角兩側(cè)為咽下縮肌的斜行纖維，下界為環(huán)咽肌上緣，因其前方為環(huán)狀軟骨、后方為頸椎體當(dāng)食管鏡插入經(jīng)過此處時可遇到困難，必須細(xì)心操作，避免損傷。兩側(cè)下界為過度入食管肌層的環(huán)咽肌斜行纖維，上界為環(huán)咽肌下緣。護(hù)理第二十五頁，共34頁。第三狹窄第一狹窄第二十六頁，共34頁。食管應(yīng)用解剖食管有4個狹窄部位：第1狹窄是食管入口部，前有環(huán)狀軟骨弓，后有環(huán)咽肌強(qiáng)有力的收縮，是各狹窄中最狹窄處，亦是食管異物最易停留的部位；通常關(guān)閉為一額位隙縫，在吞咽時才開放。第2狹窄相當(dāng)于第4胸椎高度，是主動脈弓橫過食管前方之處。第3狹窄相當(dāng)于第5胸椎高度，是左主支氣管橫過食管前壁之處。因第2、3狹窄距離甚近，且第3狹窄處常不明顯，故臨床上亦常將二者合稱為第2狹窄。第4狹窄（臨床稱為第3狹窄）相當(dāng)于第10胸椎高度，是食管穿過膈的食管裂孔，為膈角壓迫處。以上這些狹窄部位是異物容易嵌留之處。食管損傷和癌腫也較多發(fā)生于這些狹窄部位。護(hù)理第二十七頁，共34頁。食管應(yīng)用解剖；

臨床分段（UICC）頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面距門齒（15cm）（18cm）胸段：分胸上、中、下三段1、胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面（18cm）（24cm）2、胸中段：氣管分叉至賁門全長的上半（24cm）（32cm）3、胸下段：氣管分叉至賁門全長的下半（32cm）（40cm）胸下段包括食管腹段護(hù)理第二十八頁，共34頁。食管的毗鄰；

頸段：前：氣管膜部、甲狀腺葉（前外側(cè)）側(cè)：頸動脈鞘、喉返N、甲下血管（左：胸導(dǎo)管末端）后：椎前筋膜護(hù)理第二十九頁，共34頁。食管的毗鄰；

胸上段的前方：氣管、氣管杈、主動脈弓及分支、左喉返神經(jīng)等護(hù)理第三十頁，共34頁。食管的生理功能

食管沒有分泌和消化的功能，它主要的功能是通過蠕動把食團(tuán)輸送到胃里。在正常情況下，食物從咽部到達(dá)胃的賁門所需時間是：液體約4秒，固體食物約6--9秒。如果有外傷、異物、炎癥或腫瘤，食物下咽就會發(fā)生困難。食管除運(yùn)送食物外，在其下段，即距胃賁門4--6長的食管，還有防止胃內(nèi)食物返流到食管的作用。這是因為，這一段食管內(nèi)的壓力一般比胃內(nèi)壓力要高出667一1330帕，有“高壓區(qū)”之稱，故起到了天然“閥門”的作用。

護(hù)理第三十一頁，共34頁。

食管異物的并發(fā)癥1.食管穿孔或損傷性食管炎尖銳而硬的異物，可隨吞咽活動刺破食管壁而致食管穿孔；粗糙不規(guī)則及嵌頓性異物，除直接損傷食管黏膜外，潴留的食物及唾液有利于細(xì)菌的生長繁殖，使食管壁發(fā)生感染、壞死、饋瘍等。2.食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎損傷性食管炎感染可向深部擴(kuò)散，或食管穿孔擴(kuò)散到食管周圍引起食管周圍炎，重者形成食管周圍膿腫。穿孔位于頸部周同時，感染可沿頸筋膜間隙擴(kuò)散形成咽后或咽側(cè)膿腫。胸段食管穿孔，可發(fā)生縱個隔炎，形成縱隔膿腫。嚴(yán)重時伴音發(fā)熱等全身癥狀。護(hù)理第三十二