糖尿病血脂異常的防治策略

關(guān)于糖尿病血脂異常的防治策略2023/5/191第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月USA2000:15M2025:21.9MJAPAN2000:6.9M2025:8.5MEUROPE2000:30.8M2025:38.5MAMERICAS(Ex-US)2000:20M2025:42MAFRICA2000:9.2M2025:21.5MASIA2000:71.8M2025:165.7MOCEANIA2000:0.8M2025:1.5MAdaptedfromKingHetalDiabetesCare1998;21:1414-1431.2000-2025年全球2型糖尿病的患病情況1998年預(yù)計：2000年：全球有1.55億成年糖尿病患者2025年：糖尿病人數(shù)將達到3億－提前！第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月中國搶先！第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月中國2007-2008糖尿病流行病學(xué)調(diào)查

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會2007.6-2008.5海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江北京臺灣調(diào)研涵蓋省份20歲以上人群中：糖尿病患病率9.7％糖尿病前期患病率15.5％測算：有糖尿病現(xiàn)患者9240萬糖尿病前期患者1.482億第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.糖尿病人的主要死亡原因2/3糖尿病人死于心血管疾病糖尿病人的大血管并發(fā)癥是主要致殘、致死原因67%冠心病、中風(fēng)、外周血管病其他原因糖尿病人的死亡原因第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月首次發(fā)生心梗即導(dǎo)致死亡者：糖尿病患者比例更高糖尿病與非糖尿病人發(fā)生第一次心梗的死亡率MI=myocardialinfarction*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Mortalityrate(%)有糖尿病無糖尿病0102030405044%*33%37%*20%男性女性住院或非住院患者首次心梗一年后n=437n=2699n=183n=743第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月致命與非致命性心梗(%)有心梗史18.83.545.020.2P<0.001P<0.001有心梗史無心梗史無心梗史無糖尿病糖尿病(n=1373)(n=1059)HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.芬蘭人群7年隨訪期MI發(fā)生情況糖尿病患者發(fā)生心梗的風(fēng)險相當(dāng)于有心梗病史者第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病人與心梗病人再發(fā)心梗的危險比較AdaptedfromHaffnerSMetalNEnglJMed1998;339:229-234.20.2%18.8%0510152025有糖尿病(無心梗史)(n=890)有心梗史(無糖尿病)(n=69)致命性或非致命性心梗的發(fā)生率(%)有糖尿病無心梗病史的人，和無糖尿病但有心梗病史的人，有同樣高的再發(fā)心梗的風(fēng)險

因此：在糖尿病患者中防控心血管病危險因素，和在無糖尿病史但既往有心梗的患者中同等重要第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病患者的糖代謝狀況：歐洲心臟研究2107急性冠心病住院患者和2854例穩(wěn)定性冠心病門診患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.OGTT**n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose有糖尿病58％51％冠心病患者：無論是住院還是門診患者，有近1/2是糖尿病或前期患者IGTIFGNewDM32％30％0204060住院患者門診患者0204060住院患者門診患者第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病住院患者的糖代謝異常：中國研究

糖尿病檢出率：52.9%

糖調(diào)節(jié)受損檢出率：24.0%

總的糖代謝異常檢出率：76.9%

單純FPG檢測的漏診率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中華內(nèi)分泌和代謝雜志.2006,22(1)7-10中國7大城市52所三級醫(yī)院3513例冠心病患者全體3513例：過去確診糖尿病1153例；入院后2次FPG確診糖尿病97例；其余2263例中通過OGTT發(fā)現(xiàn)糖尿病609例；糖尿病總患者數(shù)為1859例。第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：

我國糖尿病患病率及死亡率逐年增加

冠心病患者中糖尿病及糖尿病代謝異常發(fā)生率高！第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病及冠心病的流行病學(xué)糖尿病脂質(zhì)異常與冠心病的關(guān)系糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內(nèi)容第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病顯著增加心血管疾病風(fēng)險BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..2型糖尿病的心血管并發(fā)癥~65%的患者死于CV冠心病死亡

2-4倍中風(fēng)2-4倍心衰

2-5倍與血脂異常密切相關(guān)！第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病血脂異常的特點TG：

30～40％

其中，10％>4.5mmol/L(400mg/dl)HDL-C：VLDL/磷脂比率：顯著

LDL-C：正?；颍《茴w粒的LDL第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者的心血管病的預(yù)后與：HDL降低甘油三酯增高顯著相關(guān)！低密度脂蛋白增高…脂代謝紊亂程度

第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：糖尿病增加冠心病的風(fēng)險糖尿病的脂代謝異常使心血管病危險性顯著增加第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病及冠心病的流行病學(xué)糖尿病脂質(zhì)異常與冠心病的關(guān)系糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內(nèi)容第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性在無心血管病史的糖尿病中，突發(fā)心血管疾病事件的危險性與已有心血管病史的非糖尿病患者相等單純控制血糖不能完全消除糖尿病患者過高的冠心病危險性調(diào)脂治療對降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危險性同樣有效第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

%IncreaseinCHDrisk

LDL-Cof1mmol/L

57HDL-Cof0.1mmol/L –15

收縮壓of10mmHg 15HbA1c

水平of1%11

SmokingwasalsoamajorcontributortoCHDriskAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.ThesedatasupporttheneedforreducingLDL-CtolowerCHDrisk

inpeoplewithdiabetesmellitus.Glucosecontrolisalsoimportantinreducingtheriskofmicrovascularcomplications.UKPDS研究：

LDL-C是糖尿病人心血管危險的最主要標(biāo)志第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月UKPDS研究：

降低冠心病(CHD)危險性需考慮：1.LDL膽固醇2.舒張壓危險因素－3.吸煙綜合考慮！4.HDL膽固醇5.糖化血紅蛋白(HbA1C)TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月4S研究：辛伐他汀對不同血糖水平組

主要心血管事件相對危險性的降低作用

HaffnerSM,etal.ArchInternMed.1999;159:2661–2667.相對危險度％第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月HPS研究：

辛伐他汀治療主要心血管事件危險性下降率(糖尿病與非糖尿病)危險性比值和95%可信區(qū)間他汀安慰劑基線特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差糖尿病Hetc21=0.0HbA1c<7.0%297365HbA1c7.0%298374非糖尿病Hetc21=0.1代謝綜合征271359其它11621487所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE2.6reduction(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月HPS研究：

辛伐他汀治療糖尿病患者的益處Lancet.2003;361:2005-2016.40單純糖尿病單純阻塞性動脈病變兼有糖尿病與阻塞性動脈病變

SSSPPP302010

0發(fā)生首次主要心血管事件的比例(%)

9%13%20%25%31%

36%S

=辛伐他汀組

P=安慰劑組18.4%相對風(fēng)險下降P值32.9%0.000324.5%<0.00010.002-18.4%-32.9%-24.5%第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月SILHOUETTE研究：

辛伐他汀可升高對心血管具有保護作用的HDL2CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094ApoAI/ApoAII與HDL2第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病血脂異常主要研究項目研究藥物及劑量糖尿病患者數(shù)隨訪時間注意心血管危險度降低二級預(yù)防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀20-40mg/日普伐他汀40mg/日普伐他汀40mg/日吉非羅齊1200mg/日2025867826275.4年5.0年6.0年7.0年降低55%降低25%

降低19%

降低24%一級預(yù)防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPSSENDCAP

DAISCARDS普伐他汀40mg/日洛伐他汀20-40mg/日苯扎貝特400mg/日非諾貝特400mg/日阿托伐他汀10mg/日76155541828384.9年2.0年3.0年3年多2.0年降低31%顯著降低不能肯定統(tǒng)計學(xué)效能不夠顯著降低一級/二級預(yù)防HPS

辛伐他汀40mg/日59635.0年降低22%第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

多項他汀類研究顯示：

降低LDL-C水平－心血管事件風(fēng)險減少

LDL-C水平(mg/dL)11013015017019021005101520253090心血管事件發(fā)生率%CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二級預(yù)防WOSCOPS-PI一級預(yù)防WOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月入選亞組CHD事件/患者數(shù)(%)OddsRatio及研究名稱他汀類安慰劑(&CI)單純CHD4S

407/2116578/2126CARE

162/1799

212/1774LIPID

481/4116

627/4116此亞組1050/80311417/8016

30%±

4下降(13%)(18%)CHD+糖尿病4S

24/

105

44/

97CARE

50/

282

62/304LIPID

76/

396

88/

386此亞組

150/

783

194/

787

29%±

10下降(19%)(25%)所有CHD患者1200/88141611/8803

30%±

3下降(14%)(18%)(2P<0.00001)

1.25

1.0

0.75

0.5

0.25在他汀類進行的二級預(yù)防的研究中：

主要冠心病事件發(fā)生情況第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月降脂治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)薈萃分析

－主要是他汀研究CostaJetal.BMJ.2006;332:1115-24.二級預(yù)防一級預(yù)防12項研究，N=80,862NNT糖尿病非糖尿病NNT=numberneededtotreat，需要治療多少例患者才能避免一次事件所以：糖尿病患者降脂治療獲益顯著大于非糖尿病患者第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ATP-Ⅲ建議:

首要目標(biāo):降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重點對象:冠心病和冠心病等危癥JAMA2001;285:2486-2497第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月既往研究的不足：既往用他汀類藥物治療2型糖尿病患者的益處、僅來源于對他汀類藥物進行一級及二級預(yù)防試驗的亞組分析除心臟保護試驗(HPS)外,其它試驗中只有少數(shù)糖尿病患者的數(shù)據(jù)用于分析、評估還需要專門在大范圍糖尿病患者中進行降脂治療試驗，來更好地評估他汀類藥物對糖尿病病人的益處第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：糖尿病患者合并血脂異常時應(yīng)積極進行調(diào)脂治療有效調(diào)脂治療可顯著降低糖尿病患者主要心血管事件的危險性第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病及冠心病的流行病學(xué)糖尿病脂質(zhì)異常與冠心病的關(guān)系糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性及效果糖尿病血脂異常的防治策略主要內(nèi)容第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月一、對糖尿病人篩查和檢測的建議建議最好檢測全套脂蛋白水平：空腹總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯次選非空腹總膽固醇和HDL-C若TC200mg/dL或HDL-C<1.0mmol/L，則檢測脂蛋白水平美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、冠心病或冠心病危險性等同患者(如糖尿病)

大部分患者需進行藥物治療LDL-C目標(biāo):<100mg/dL(2.6mmol/L)首先LDL-C水平要達標(biāo)繼而調(diào)節(jié)其它血脂及非血脂危險因素美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月三、突出多種危險因素：糖尿?。号c冠心病危險性等同F(xiàn)ramingham10年冠心病危險性預(yù)測研究提示：對多種危險因素的患者采取更強化的治療多重代謝性危險因素(代謝綜合征)給予積極的治療性生活方式改變美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病或冠心病等危癥患者的降LDL治療1、基線LDL-C130mg/dL：強化生活方式治療最大程度地控制所有其他危險因素在生活方式改變的同時考慮開始降LDL藥物治療NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2、基線(或治療中)LDL-C

100-129mg/dL：降LDL治療開始或強化生活方式治療開始或強化降LDL-C藥物治療代謝綜合征的治療強調(diào)減輕體重和增加運動其它脂質(zhì)危險因素的藥物治療高TG/低HDL-C:

貝特類或煙酸類NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管病綜合危險分類

極高危高危冠心病及其等危癥高危中危有高血壓且其他危險因素≥1中危低危高血壓，或其他危險因素≥3低危低危無高血壓且其他危險因素＜3TC≥6.19mmol/L

240mg/dl或LDL-C≥4.14mmol/L

160mg/dlTC:5.18-6.19mmol/L

200～239mg/dl或LDL-C:3.37-4.14mmol/L

130～159mg/dl危險分層極高危＝急性冠脈綜合征，或缺血性心臟?。悄虿〉?8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月不同危險性分層的LDL-C目標(biāo)值和治療性生活方式改變的分隔界限190160<1600–1危險因素低危10-年危險性10–20%:130130<1302+危險因素

(10-年危險性20%)中危130

(100–129:可考慮用藥)100<100冠心病或其等危癥

(10-年危險性>20%)高?？紤]藥物治療的LDL水平

(mg/dL)啟用（TLC）的LDL-C水平(mg/dL)LDL-C目標(biāo)值（mg/dL）危險分層10-年危險性<10%:160

NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497TLC:治療性生活方式改變

美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：

ATP-Ⅲ2001第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2004年NCEPATP-Ⅲ指南的修訂

2004年7月12日Circulation公布臨床實驗結(jié)果GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月修訂1：調(diào)脂治療目標(biāo)LDL-C：是降脂治療的首要目標(biāo)過去及新的研究都已證明：有效地降低LDL-C水平可持續(xù)降低CHD的危險其他降脂目標(biāo)TG>200mg/dL時開始治療GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月修訂2：LDL-C降低與風(fēng)險下降的關(guān)系近來臨床試驗顯示：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對危險性下降約1%HPS顯示此關(guān)系在LDL-C低于100mg/dL時仍存在標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險也降低30-40%小劑量、小幅度降脂達標(biāo)方案并非謹(jǐn)慎之道。GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月修訂3：注釋治療性生活方式改變(TLC)仍是臨床處理的必要方式，具有降脂以外的多種減低心血管危險的機制極高危病人：LDL-C

<70mg/dL推薦治療高危病人：LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL如LDL-C≥100mg/dL，藥物治療與TLC同時應(yīng)用若TG高而HDL-C低，考慮合并用一種貝特類或煙酸。高危者LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月中危患者：LDL-C目標(biāo)值為<130mg/dL，<100mg/dL是一種可選擇的目標(biāo)如基線或TLC時LDL-C為100-129mg/dL，啟用藥物使LDL-C達到<100mg/dL是一種選擇如有生活方式相關(guān)的危險因子如肥胖、體力活動少、高TG、低HDL-C或代謝綜合征，不論LDL-C水平高低，均要考慮TLC已用藥物治療者，建議治療強度應(yīng)足以使LDL-C水平下降至少達30-40%低危者：治療目標(biāo)值和切點不作改變，仍<160mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

中國2型糖尿病防治指南（2010修改版）(mmol/L)2型糖尿病患者血脂目標(biāo)值HDL-C男＞1.0(38mg/dl)女＞1.3(50mg/dl)TG＜1.7(150mg/dl)LDL-C無冠心病者＜2.6(100mg/dl)有冠心病者＜1.8(70mg/dl)第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇：ADA1、降低LDL-c首選HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）次選膽酸螯合劑（樹脂）2、升高HDL-c首先進行行為干預(yù)，如減肥，活動，戒煙可考慮貝特類或煙酸類（選擇煙酸類應(yīng)監(jiān)測對糖代謝相對不利的影響）第46頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023