實(shí)習(xí)生授課內(nèi)容詳解

實(shí)習(xí)生授課內(nèi)容詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)優(yōu)選實(shí)習(xí)生授課內(nèi)容目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICCPeripherallyInsertedCentralCatheter

經(jīng)外周插入的中心靜脈導(dǎo)管目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC導(dǎo)管特點(diǎn)彈性、柔軟性對(duì)血管內(nèi)皮損傷小，生物相容性好，防水表層防止細(xì)菌的粘附、抗血栓形成醫(yī)用硅膠放射顯影可裁剪有刻度標(biāo)志目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC的歷史1929年WernerForssmann，一位德國醫(yī)生1956年Forssmann和另外2人以靜脈技術(shù)的領(lǐng)先工作獲得了醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)。目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC的歷史

年代姓名導(dǎo)管靜脈炎第一例PICC：1929Forssmann4F導(dǎo)管很快第一根PICC：1941Cournand絲綢導(dǎo)管

1945Meyers塑料導(dǎo)管70%1949Duffy聚亞胺酯第一根硅膠1962Steward硅膠導(dǎo)管20%1980Sanislo小口徑硅膠導(dǎo)管5%目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC的歷史導(dǎo)管材料的研究集中于不易引起血栓和感染并具備良好生物相容性目前，導(dǎo)管材質(zhì)有硅膠和聚脲胺酯硅膠：PICC聚脲胺酯：較硬，用于短期的靜脈通道目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC的歷史70年代以前，因?qū)Ч艿牟馁|(zhì)硬，容易損傷血管導(dǎo)致血栓性靜脈炎發(fā)生，阻礙了PICC的發(fā)展80年代，德國和美國開發(fā)出小口徑硅膠導(dǎo)管，使該項(xiàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用，臨床應(yīng)用20余年目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC在中國的應(yīng)用90年代后期（1998年）進(jìn)入中國市場(chǎng)，最早北京、西安2000年以后使用比較普遍血液病、腫瘤病人化療、普外科腸外營(yíng)養(yǎng)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)等目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)第二代PICC:三向瓣膜式PICC目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC的優(yōu)點(diǎn)對(duì)病人：減輕痛苦、保證治療、保護(hù)外周血管、不限制臂部活動(dòng)、總費(fèi)用降低、感染的發(fā)生率較低、帶管時(shí)間長(zhǎng)對(duì)護(hù)士：插管并發(fā)癥少、安全、簡(jiǎn)單方便、易掌握、維護(hù)簡(jiǎn)單、減少工作量、可由護(hù)士操作目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC的局限性價(jià)格高依賴病人的自護(hù)能力過敏現(xiàn)象不能高壓注射可穿刺的靜脈（B超下）目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC適應(yīng)癥長(zhǎng)期靜脈輸液輸入刺激性或毒性藥物，如化療輸入高滲性或粘稠性液體，如TPN反復(fù)采血有缺乏外周血管通道的傾向家庭靜脈治療鎖骨下或頸靜脈插管禁忌目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC禁忌癥嚴(yán)重出血性疾病穿刺點(diǎn)皮膚有感染、損傷穿刺側(cè)有放療、外傷或手術(shù)史,如：乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)病人順應(yīng)性差—相對(duì)禁忌癥（精神癥狀、過敏體質(zhì)）目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)操作流程

操作前評(píng)估、醫(yī)囑、知情同意、物品準(zhǔn)備

操作中

操作后測(cè)量、消毒、穿刺、送管、固定定位、指導(dǎo)、記錄、觀察目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)

操作前目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)評(píng)估評(píng)估治療需要評(píng)估自護(hù)能力評(píng)估血管目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)

與置入PICC有關(guān)的重要血管目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)PICC靜脈選擇主要的肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)為什么首選貴要靜脈？解剖：沿肱二頭肌和旋前肌之間的溝斜向上升，直、粗，靜脈瓣較少管徑：8mm當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)第二選擇-----肘正中靜脈解剖：粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)為什么頭靜脈是第三選擇？解剖：前粗后細(xì)，臂部上升時(shí)會(huì)有窄段，頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處成較大角度，管徑細(xì)（6mm）分支、靜脈瓣多，有分支與頸、鎖骨下靜脈相連。引起送管困難，易進(jìn)入腋、頸靜脈，增加機(jī)械性靜脈炎。目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)醫(yī)囑與醫(yī)生溝通開醫(yī)囑、攝片申請(qǐng)單目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)知情同意PICC的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)導(dǎo)管的費(fèi)用、簡(jiǎn)單的操作過程、維護(hù)要求置管可能的并發(fā)癥病人本人簽字醫(yī)保簽字單目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)物品準(zhǔn)備消毒用品隔離衣、無菌巾、手套生理鹽水、稀釋肝素、空針、皮尺PICC包、PICC穿刺包、貼膜、正壓接頭(血管鞘、導(dǎo)針器套件、B超機(jī))目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)

操作中目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)測(cè)量方法：上臂外展90度自穿刺點(diǎn)測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié)向下到第三肋間尺要拉直左右上肢區(qū)別中國人一般42~50cm

左41.26±3.84cm

右37.78±3.84cm

目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)測(cè)量注意：體外靜脈長(zhǎng)度測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致左右上肢，應(yīng)從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)，頭臂靜脈匯合成上腔靜脈處位于此(考慮病人衣物、關(guān)節(jié)、肥胖等因素，測(cè)量時(shí)應(yīng)減去2-3cm)測(cè)量上臂周徑（肘關(guān)節(jié)上10cm處）目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)消毒最大的無菌屏障穿刺點(diǎn)上下直徑20cm，兩側(cè)到臂緣待干過程目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)穿刺穿刺部位準(zhǔn)備：鋪巾、沖洗手套導(dǎo)管準(zhǔn)備：生理鹽水預(yù)沖（前修的導(dǎo)管修剪長(zhǎng)度）放置好準(zhǔn)備可來?；蚋嗡孛痹寡獛?、穿刺、送鞘退針、送管置入20cm時(shí)請(qǐng)助手協(xié)助病人擺好體位（病人頭轉(zhuǎn)向置管一側(cè)并低頭，下頜盡力靠向肩部）抽回血、退鞘、抽導(dǎo)絲、修剪長(zhǎng)度、連接接頭、封管、固定

目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)送管手法輕柔盡量不接觸導(dǎo)管導(dǎo)管外的血跡沖干凈遇阻力不可強(qiáng)行送管關(guān)心病人的緊張情況病人的體位目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)固定無菌透明貼膜術(shù)后24小時(shí)可加壓固定24小時(shí)后需換藥固定成C型或U性目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)

操作后目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)定位PICC頭端位置臨床共識(shí)上腔靜脈和右心房匯合處2cm/上腔靜脈中下1/3處PICC頭端定位技術(shù)X片、B超、DSA、導(dǎo)管感應(yīng)、心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二點(diǎn)指導(dǎo)術(shù)后2~3小時(shí)肘部制動(dòng)、術(shù)后24小時(shí)換藥保持局部清潔干燥，敷料出血、潮濕、松動(dòng)、出汗及時(shí)更換可以常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但避免使用高壓注射泵推注造影劑淋浴時(shí)可用保鮮膜包裹2~3圈，上下膠布粘貼術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，但勿提重物、過分上舉，如：舉重物；不能游泳輸液時(shí)不要輸空，如有不適及時(shí)告