第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

MedicalQualityControlandContinuousImprovement,MQI

一、醫(yī)療質量管理組織

評審標準與要點評價要素與方法

MQI.1.1有醫(yī)院質量管理-組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、

醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療

質量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決

策提供支持。

MQI.1.1.1【達至IJ“C"級】

有健全的院級質量管理三級醫(yī)院院級質量管理組織應當包括：醫(yī)療質量管理委員會、倫

組織。理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委

員會、輸血管理委員會和護理管理委員會等。

[達至1]"B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

開展第三類醫(yī)療技術與器官移植的醫(yī)院必需設立倫理委員會。

【達至“A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

設置醫(yī)師手術、介入、麻醉與有創(chuàng)操作資格授權與考評組織。

MQI.1.1.2【達至IJ“C"級】

各委員會人員構成合理，1.醫(yī)院對各委員人員結構、職數(shù)、任期與產(chǎn)生辦法等有明確規(guī)

管理職能明確。定。

2.有相關記錄與批準文件。

【達至lj“B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.管理職能區(qū)分明確，不重疊與交叉。

2.組成人員能知曉其職責。

3.負責人不兼職，其組成人負兼職不超過三個。

4.有定期改選記錄。

MQI.1.1.3【達至lj“C"級】

委員會有會議制度，各委委員會有會議制度，各委員會每年至少開會兩次以上。

員會每年至少開會2次【達至U"B"級】

以上，并有會議記錄。除達到“C”級要求外，還應：

1.有回避制度與程序。

2.有會議記錄組成人員。

3.每次出席者至少為三分之二以上。

MQI.1.1.4【達至U"C"級】

各委員會應定期研究?1.每次會議有主題，會前能告知組成人員。

定時期內(nèi)醫(yī)療質量管理2.能按程序落實回避制度。

中存在的問題，提出保障【達至U"B"級】

醫(yī)療質量持續(xù)改進的措除達到“C”級要求外，還應：

施，并取得良好效果。會議記錄中能體現(xiàn)討論與研究一定時期內(nèi)醫(yī)療質量管理中存在

問題的過程。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.重點開展第三類醫(yī)療技術與器官移植的病例應做到均經(jīng)倫理

委員討論。

2.提出有保障醫(yī)療質量持續(xù)改進的措施。

3.有案例證實被用于持續(xù)改進的過程。

MQI.1.1.5【達到“C”級】

院級領導負責各委員會1.有聯(lián)席會議制度，由院級領導主持，有記錄。

的協(xié)調，有聯(lián)席會議制2.會議討論與研究記錄中能體現(xiàn)協(xié)調職能。

度,對醫(yī)院重大質量議【達到“B”級】

題，采取共同決策。除達到“C”級要求外，還應：

1.對醫(yī)院重大質量議題，采取共同決策（舉例表達）。

2.有案例證實被用于持續(xù)改進的過程。

MQI.1.1.6【達到“C”級】

記錄顯示院長與職能部醫(yī)院對質量管理組織提出的持續(xù)改進意見與措施，有可行的渠

門采納質量管理組織提道，能及時反映至院長與職能部門。

出的持續(xù)改進意見與措【達到“B”級】

施，有反饋和相應舉措。1.有記錄顯示院長與職能部門采納質量管理組織提出的持續(xù)改

進意見與措施的情況。

2.有案例證實被采納，并用于持續(xù)改進的過程。

MQT.1.1.7【達到“C”級】

至少每季度開展一次醫(yī)1.至少每季度開展一次全院性質量與安全評價活動。

療質量評價工作，定期分2.信息能傳遞到相關醫(yī)務人員。

析報告，并有評價信息反【達到“B”級】

饋渠道。1.有定期分析報告，科主任、護士長能知曉相關信息。

2.對提出的改進措施落實情況，有反饋渠道有記錄。

MQI.1.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制

定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主

任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。

MQ1.1.2.1【達到“C”級】

院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，有明確的崗位職責與

理第一責任人，醫(yī)院領導制度體現(xiàn)。

團隊參與質量改進與患2.醫(yī)院領導團隊分工承擔全院性質量改進與病人安全工作。

者安全計劃與相關政策1）醫(yī)院領導參與全院性質量改進與病人安全計劃與相關政

的制定，領導和推進質量策的制定與實施。

管理與持續(xù)改進工作，有2）醫(yī)院領導確立質量監(jiān)控的重點領域。

院長辦公會記錄。3）醫(yī)院領導參與質量改進與患者安全項目。

4）醫(yī)院領導確立質量改進活動的重點及優(yōu)先等級。

3.醫(yī)院領導為質量改進活動提供技術與資源支持。

4.醫(yī)院領導規(guī)定質量改進與病人安全項目實施的監(jiān)督機制，參

與其活動。

【達至U"B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.有逐級傳遞當前已經(jīng)制定酌醫(yī)療質量與安全管理目標策的措

施。

2.臨床與醫(yī)技科室主任能知曉當前醫(yī)院一經(jīng)出臺的醫(yī)療與安全

管理目標與政策。

【達至IJ“A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.醫(yī)院分管領導負責定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作的

各類具體措施。

2.應在院長辦公會記錄、重要會議與活動中體現(xiàn)領導和推進質

量管理與持續(xù)改進工作中的地位與作用。（用近期案例說明）

3.醫(yī)院領導參與質量改進與病人安全項目的監(jiān)督活動（用近期

案例說明）。

MQI.1.2.2【達至“C"級】

有健全的院級質量管理1.有健全的院級質量管理責任組織體系。

責任組織體系，醫(yī)療質量2.醫(yī)療、護理、醫(yī)技等質量管理職能部門工作人員均能知曉

管理職能部門履行指導、本部門、本崗位的職責。

檢查、考核、評價和監(jiān)督【達至U"B"級】

職能。除達到“C”級要求外，還應：

醫(yī)療、護理、醫(yī)技等質量管理職能部門履行指導、檢查、考核，

有工作記錄。

MQI.1.2.3【達至U"C"級】

科主任是科室醫(yī)療質量1.科主任是各科室醫(yī)療質量管理第一責任人，有明確的崗位職

管理第一責任人，執(zhí)行醫(yī)責與制度。

院質量與醫(yī)療安全管理2.執(zhí)行醫(yī)院質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務，制定改

和持續(xù)改進相關任務，負進措施。

責定期專題研究本科室【達至U"B"級】

醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工除達到“C”級要求外，還應：

作，有質量管理小組會議在科室的質量管理小組會議記錄與活動中體現(xiàn)領導和推進質量

記錄。管理與持續(xù)改進工作中的地位與作用（用近期案例說明）。

MQI.1.2.4【達至lj“C"級】

每一個科室（管理或診療每一個科室（管理或診療單無）都有質量管理小組。

單元）都有質量管理小【達至U"B"級】

組，開展質量控制活動和除達到“C”級要求外，還應：

質量持續(xù)改進工作。1.有主題內(nèi)容，能針對本部門質量管理的缺陷與問題。

2.有開展質量工作的記錄，并取得改進的效果。（用近期案例說

明）

MQI.1.2.5【達至IJ“C"級】

醫(yī)院專職或兼職質量管1.醫(yī)院專職或兼職質量管理人員與實際開放床位比1：200。

理人員與實際開放床位2.專職或兼職質量管理人員接受過質量管理的培訓與教育。

比1：200?【達至lj“B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.質量管理人員熟悉質量管理原理，能運用質量管理工具，開

展質量管理活動。

2.體現(xiàn)在推進醫(yī)院質量管理與持續(xù)改進工作中的地位與作用（用

近期案例說明）。

MQ1.1.3醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進

方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，

落實整改。

MQI.1.3.1【達到“C”級】

醫(yī)院確立醫(yī)療服務質量1.有醫(yī)療服務與質量管理的職能部門（如醫(yī)務處、護理部、

監(jiān)控重點指標，監(jiān)控醫(yī)療門診部、質管部/質控科等），從事醫(yī)療服務質量監(jiān)控工作，職

服務質量。責明確，無交叉。

2.有醫(yī)療服務質量監(jiān)控重點與指標，有專人管理。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

對醫(yī)療服務質量監(jiān)控重點，運用與指標數(shù)據(jù)，開展醫(yī)療服務質量

監(jiān)控活動。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

有案例證實持續(xù)改進的過程。

MQI.1.3.2【達到“C”級】

職能部門定期采用追蹤1.職能部門有檢查與評估制度與程序。

檢查方法，評價服務過程2.定期對醫(yī)療服務的關鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍術期管理、

質量，提出改進管理系統(tǒng)輸血與有創(chuàng)診療操作等）和薄弱環(huán)節(jié)進行追蹤檢查與評估。

的意見與措施。3.定期分析（至少每季度一次）醫(yī)療質量評價工作的結果。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.評價信息反饋與傳遞的渠道通暢。

2.職能部門針對存在的問題，提出改進措施，及時督促整改。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

有案例證實持續(xù)改進的過程。

MQI.1.3.3【達到“C”級】

監(jiān)控重點部門與重要崗1.將在醫(yī)療活動中具有安全高風險、易發(fā)糾紛的部門與崗位，

位入員的崗位職責落實設定為監(jiān)控重點部門與重要崗位。

情況。2.對上述崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。

3.該崗位的人員能熟知本人崗位的職責，并嚴格執(zhí)行。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

醫(yī)療、護理管理部門定期（至少每季度一次）檢查重點部門與重

要崗位人員的崗位職責落實情況，并有記錄。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

有案例證實持續(xù)改進的過程。

MQI.1.3.4【達至U"C"級】

對重點病種質量實施監(jiān)1.依據(jù)衛(wèi)生行政部門發(fā)布的臨床路徑管理文件，結合醫(yī)院與本

控（與第四節(jié)相同的內(nèi)科室醫(yī)療資源的實際情況，選擇適宜病種。

容，可一并執(zhí)行評價）。2.將重點病種質量控制與臨床路徑列為臨床質量管理工作內(nèi)容。

3.將醫(yī)院與本科室上年度住院人次最多的前五位病種和高耗材

高費用病種列為重點控制對象，將“合理檢查、合理用藥”以及

費用控制作為重點監(jiān)控內(nèi)容。

4.有重點病種質量控制評估內(nèi)容及項目。

1）診斷質量：出、人院診斷符合例數(shù)，手術前、后診斷符合例

數(shù)，臨床與病理診斷符合例數(shù)。

2）治療質量：治愈例數(shù)，好轉例數(shù)，未愈例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生例

數(shù)，病死例數(shù)，預防性抗菌藥平均使用天數(shù)/例（I類切口手術），

甲級愈合例數(shù)（I類切口手術），15日與31II內(nèi)再住院例數(shù)，由

急診科收入住院24小時內(nèi)死亡例數(shù)，手術后72小時內(nèi)再手術例

數(shù)。

3）住院時間：平均住院日，術前平均住院日。

4）費用：平均住院費用，藥費、檢查費、治療費、手術費、材

料費。

【達至lj“B"級】

除達到“C”級要求外，還應：制定可執(zhí)行的臨床路徑，重點是

過程質量，并開展相關培訓、試點、修訂、推廣。

【達至U"A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

醫(yī)療、護理管理部門定期（至少每季度一次）進行分析造成變異

原因提出改進措施和意見，并予以落實改進。

MQ1.1.4建立專門的質量管理部門負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部

門質量管理協(xié)調機制。

MQI.1.4.1【達至U"C"級】

建立與完善專門的質量1.有專門（或分步建立）的質量管理部門。

管理部門，對服務質量實2.其職責與權限，工作制度與流程均有明確的文件。

行統(tǒng)一監(jiān)管（或分步建立【達至IJ“B"級】

專門的質量管理部門）。除達到“C”級要求外，還應：

其職責與權限，工作制度1.質量管理部門的職責與權限能體現(xiàn)“教練員與裁判員”分離，

與流程均有明確的文件。對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量管理活動實行統(tǒng)一監(jiān)管。

2.有院長或主管院長對其工作進行督導的記錄。

MQ1.1.4.2【達至U"C"級】

根據(jù)院長的指令，制訂工根據(jù)院長的指令，制訂全院質量監(jiān)管的工作規(guī)劃與年度工作計

作規(guī)劃與年度工作計劃。劃。

對全院重點部門、重點崗【達至IJ“B"級】

位的服務與質量實施監(jiān)除達到“C”級要求外，還應：

管，結果對院長負責；有1.對全院重點部門、重點崗位的服務與質量實施監(jiān)管具體措施

規(guī)劃逐步達到對醫(yī)院的與程序。

質量實施全方位監(jiān)管。2.定期（至少每季度一次）向院長報告監(jiān)管結果。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

醫(yī)院有艦劃逐步達到對醫(yī)院的質量實施全方位統(tǒng)一監(jiān)管。

MQI.1.4.3【達到“C”級】

有多部門的質量管理協(xié)醫(yī)院有多部門的質量管理協(xié)調機制，有相關制度與程序。

調機制，以確保每項質量【達到“B”級】

管理工作均能落到實處。除達到“C”級要求外，還應：

1.對決定每項質量管理協(xié)調工作，確保均能落到實處。

2.落實情況有反饋記錄。

MQI.1.5將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，有相關

的保障組織、部門職責與協(xié)調機制。（與MQI.4.1標準考核內(nèi)容相同）。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

評審標準與要點評價要素與方法

MQI.2.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

MQI.2.1.1【達至I"C"級】

有醫(yī)療質量管理和1.醫(yī)院有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案（包括：在臨床管理、

持續(xù)改進實施方案危機管理、數(shù)據(jù)收集等方血）及相配套制度文件明示。

（包括：在臨床管2.醫(yī)院將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)

理、危機管理、數(shù)據(jù)容納入工作安排。

收集等方面）及相配3.在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。

套制度、考核標準、【達至U"B"級】

考核辦法、質量指除達到“C”級要求外，還應：

標、持續(xù)改進措施。1.醫(yī)院對各科室各部門有質量考核標準、質量指標、考核辦法文件。

2.各科室各部門負責人均知曉本科室的文件內(nèi)容。

3.科主任能把相關信息傳遞至科室全體成員。

【達至U"A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。

2.醫(yī)院每年對“實施方案”內(nèi)容，有持續(xù)改進的記錄。

MQI.2.1.2【達至U"C"級】

有醫(yī)療質量管理考1.有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程（包括：檢查、考核、評價、

核體系和管理流程反饋、監(jiān)督等）文件明示。

（包括：檢查、考核、2.在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。

評價、反饋、監(jiān)督【達至U"B"級】

等）。除達到“C”級要求外，還應：

1.備科室各部門負責人均知曉本科室的文件內(nèi)容.

2.各執(zhí)行單位保存有執(zhí)行文件的原始記錄。

【達至U"A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。

2.有定期（年度）改進的記錄。

MQI.2.1.3【達至U"C"級】

有醫(yī)療質量關鍵環(huán)1.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準文件與措施。

節(jié)（危重患者管理、1）危重患者管理。

圍術期管理、輸血與2）圍術期管理。

藥物不良反應、有創(chuàng)3）輸血與藥物不良反應。

診療操作等）、重點4）有創(chuàng)診療操作。

部門（急診、手術室、2.重點部門管理標準文件與措施。

內(nèi)鏡室、重癥病房、1）急診。

產(chǎn)房、新生兒病房、2）手術室。

供應室）管理標準與3）內(nèi)鏡室。

措施。4）重癥病房。

5）產(chǎn)房。

6）新生兒病房。

7）供應室。

3.在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.各科室各部門負責人均知曉本科室的文件內(nèi)容，并能按要求執(zhí)行。

2.有定期（年度）改進的記錄。

【達至U"A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以匕

MQI.2.1.4【達至U"C"級】

對質量與安全管理1.記錄對質量與安全管理工作流程中存在的質量問題及存在缺陷。

工作流程存在的質2.醫(yī)院規(guī)定有分析流程。

量問題、存在缺陷的【達到“B”級】

有分析流程和改進除達到“C”級要求外，還應：

措施。1.各科室各部門負責人均知曉分析流程的要求。

2.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)衍一年以上。

【達至U"A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

能提出保障醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進的措施（用近期案例說明）。

MQI.2.1.5【達至U"C"級】

院長對開展質量與1.院長根據(jù)本院實際情況，提出醫(yī)院質量與安全管理的理念。

安全管理和改進工2.院長對開展質量與安全管理和改進工作，提供人力資源、技術能

作提供應用技術以力培訓與教育方面的支持。

及其他方面的支持。3.醫(yī)院開展質量與安全文化現(xiàn)狀調查。

【達至U"B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.用多種組織形式宣傳醫(yī)院質量與安全管理理念在醫(yī)院發(fā)展中的重

要地位。

2.調查醫(yī)院職工，樹立起醫(yī)院質量與安全文化的理念。

MQI.2.1.6【達至U"C"級】

醫(yī)院將抗菌藥物臨1.有抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實的責任制。

床應用管理作為醫(yī)2.確立抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。

療質量和醫(yī)院管理3.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專'業(yè)技術人員和臨床藥師能夠體現(xiàn)抗

的重要內(nèi)容納入工菌藥物臨床應用技術支撐作用。

作安排?！具_至U"B"級】

與MQL14.1.1內(nèi)容1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物

相同和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序。

2.把抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指

標。

MQI.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

MQ1.2.2.1【達至U"C"級】

根據(jù)《醫(yī)療機構管理1.醫(yī)院明確規(guī)定有各類質量管理規(guī)章制度文件。

條例》、《醫(yī)療事故處2.質量管理規(guī)章制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程與各個環(huán)節(jié)。

理條例》、《醫(yī)院工作【達到“B”級】

制度》等法律法規(guī)和除達到“C”級要求外，還應：

規(guī)定，制定完善的覆1.醫(yī)院規(guī)定有及時更新的機制與程序。

蓋醫(yī)療全過程、各個2.每年都有執(zhí)行更新記錄。

環(huán)節(jié)的質量管理規(guī)

章制度，并及時更

新，切實保證醫(yī)療質

量。

MQI.2.2.2【達到“C”級】

醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行1.醫(yī)院明確規(guī)定有“II6j床技術操作規(guī)范和臨床診療指南”等文件。

臨床技術操作規(guī)范2.相關工作人員均知曉，能遵循。

和臨床診療指南，并【達到“B”級】

有培訓學習及實施除達到“C”級要求外，還應：

記錄。醫(yī)院、科室均有培訓、學習及實施記錄。

MQI.2.2.3【達到"C"級】

各科室或專業(yè)皆有1.各科室或專業(yè)皆有技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件。

技術操作規(guī)范、診療2.相關工作人員均知曉，能遵循。

指南及常規(guī)等規(guī)范【達到“B”級】

性文件，并用于診療除達到“C”級要求外，還應：

工作中。1.醫(yī)療、護理管理部門、臨床科主任、護士長能夠定期與不定期督

查規(guī)范性文件執(zhí)行情況。

2.及時記錄發(fā)現(xiàn)文件執(zhí)行中的問題與分析變異原因，及忖用于工作

改進（用近期案例說明）

MQI.2.2.4【達至U"c"級】

醫(yī)療、護理管理部1.醫(yī)院核心制度文件明確。

門、臨床科主任、護2.相關工作人員均知曉，能遵循。

土長定期與不定期【達到“B”級】

督查核心制度執(zhí)行除達到“C”級要求外，還應：

情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療1.醫(yī)療、護理管理部門、臨廉科主任、護士長能夠定期與不定期督

質量缺陷和安全隱查核心制度執(zhí)行情況。

患，能即時用于對管2.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量缺陷和安全隱患，有記錄。

理工作的改進，有記3.能即時用于對管理工作改進的記錄（用近期案例說明）。

錄。

MQI.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”

培訓與考核。

MQI.2.3.1【達至IJ“C"級】

有各專業(yè)各崗位“三1.院長負責制定落實“三基”培訓的政策與規(guī)定，有專門經(jīng)費預算

基”培訓的制度與流予以保障。

程；有與培訓相適宜2.有各專業(yè)各崗位“三基”培訓的制度與程序。

的技能培訓設施、設3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備。

備；有專門部門或專4.有專門部門或專人負責實施。

人負責實施：有經(jīng)費5.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。

保障?！具_到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。

MQI.2.3.2【達至U"C"級】

衛(wèi)生技術人員“三1.開展心肺復蘇技能全員培訓。

基”培訓計劃，并組2.醫(yī)院能用制度與程序來保障各類人員“三基”培訓計劃的落實。

織實施（重點評價：3.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年。

急診、ICU、麻醉、【達到“B”級】

腔鏡等專業(yè)）。除達到“C”級要求外，還應：

1-重點急診、ICU、麻醉、腔鏡等專業(yè)人員。

2.在訪問相關人員與查閱實施記錄均證實，全員培訓，做到每三年

一次。

MMQI.2.3.3【達至U"C"級】

有考核制度，上崗人醫(yī)院有可行的考核制度，上崗人員考核合格率100%o

員考核合格率100%o【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.上崗人員應參加“三基”考核的人員（含副高職稱）大于90%0

2.醫(yī)院有改進考核方式方法的措施，適用不同層次人員。

MQI.2.3.4【達到“C”級】

將醫(yī)療質量管理制1.醫(yī)院能用制度與程序來保障崗前培訓合格后方可上崗。

度中的核心制度、醫(yī)2.醫(yī)院具有適駕的培訓設施、教材、教員。

療文件書寫、人文交3.崗前培訓的必修課程（包括醫(yī)療質量管理制度中的核心制度、醫(yī)

流溝通、心肺復蘇技療文件書寫、人文交流溝通、心肺復蘇技能等）。

能等作為崗前培訓【達至U"B"級】

的必修課程，合格后除達到“C”級要求外，還應：

方可上崗。調查近三年新人職員工均經(jīng)過崗前培訓合格后方可上崗的落實情況。

MQI.2.4建立醫(yī)療風險才防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱

患缺陷，不隱瞞和漏寸io

MQI.2.4.1【達到“C”級】

建立全院性患者安1.建立院、科二級患者安全管理的相關組織，負責人實行目標責任

全管理的組織與執(zhí)制。

行方針。2.制定全院性實施患者安全管理的工作程序。

3.醫(yī)院實施患者安全管理組織的任務、責任、權限有明確規(guī)定，系

統(tǒng)地討論安全事件，有討論紀要。

4.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺

陷的制度與工作流程（PSG.9.1）o

5.確立本院影響患者安全的主要因素，并建立機制尋求改進對策。

6.建立跨部門的協(xié)調與討論機制。

【達至U"B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.上述條款皆能獲得實施，對患者安全管理相關規(guī)定及資訊進行討

論與更新。

2.有鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的政策與機制。

【達至“A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷數(shù)量逐步上升，范圍

逐步擴展。

2.確實能做到，將醫(yī)療安全（不良）事件向衛(wèi)生部醫(yī)政司委托設置

的《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》報告。

MQI.2.4.2【達至U"C"級】

確實執(zhí)行患者安全1.院長及各科室主任、護士長將實施“患者安全目標”作為推動患

目標。者妄全管理的基本任務。

2.醫(yī)院將實施“患者安全目標”的各項對策應告知全體員工。

3.醫(yī)院要為實施“患者安全目標”提供制度與程序的支持，提供所

需的人力與物力資源。

4.科室根據(jù)專業(yè)特點，將實施“患者安全目標”管理的要求，納入

正式的工作制度與程序之中，并告知全體員工。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.將實施“患者安全目標”管理的要求，全面納入日常運行的工作

制度與程序之中。

2.向全體員工傳遞與貫徹“主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患

缺陷”絕不用于針對個人行為，而是用于制定對策，用于持續(xù)改進活

動的安全管理新理念。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

醫(yī)院定期、不定期開展全院員工“安全管理新理念”的調查，醫(yī)院逐

步形成人人參與的安全新文化。

MQI.2.4.3【達至U"C"級】

開展防范醫(yī)療風險1.將患者安全有關事件與案例作有效分析（根本原因分析），為教育

確保患者安全的相與培訓提供資源；在分析與制定對策時，同時有制度與程序的修訂。

關知識、技能的教育2.開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P教育與培訓。

與培訓。3.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內(nèi)容，

員工都能知曉。

【達至U"B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.對重點科室、重點崗位、重點人的培訓率大于70%。

2.有成效評估與反饋程序。

MQI.2.5醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理,

通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進

效果評價。

MQI.2.5.1【達至U"C"級】

醫(yī)院與職能部門領1.醫(yī)院與職能部門領導能夠接受院內(nèi)、外的全面質量管理培訓與教

導能夠接受全面質育。

量管理培訓與教育，2.醫(yī)院領導掌握PDCA質量管理改進方法，掌握一種及以上常用技術

通過學習至少掌握工具。

1-2項質量管理改進3.醫(yī)務處、護理部等職能部門領導掌握PDCA質量管理改進方法，掌

方法及質量管理常握--種及以上常用技術工具。

用技術工具?！具_到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.醫(yī)院領導能運用于日常質量管理活動，用案例說明。

2.醫(yī)務處、護理部能運用于日常質量管理活動，用案例說明。

MQI.2.5.2【達到“C”級】

院長對質量改進工1.對中級以上衛(wèi)技人員提供質量管理技能培訓與教育。

作提供人力、物力等2.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。

方面的支持?！具_至U"B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.對參加質量管理活動員工提供政策與時間的支持。

2.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。

MQI.2.5.3【達至“C"級】

建立有效的質量管1.建立有效的質量管理協(xié)調機制。

理協(xié)調機制，醫(yī)院有2.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行。

由多部門參與的質【達至“B"級】

量改進項目實證。除達到“C”級要求外，還應：

1.醫(yī)院有由多部門參與的質量改進項目實證。

2.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年以上。

MQI.2.5.4【達到“C”級】

臨床、醫(yī)技科室設有1.臨床、醫(yī)技科室設有專職或兼職質量監(jiān)管人員，具有相關質量管

專職或兼職質量監(jiān)理技能。

管人員，具有相關質2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有記錄。

量管理技能，有完整1）操作者自我檢查。

的質量監(jiān)管記錄，并2）專（兼）職人員質控活動。

將獲得的信息用于3）有患者滿意度調查制度與記錄。

本部門的持續(xù)改進4）有羞錯事故的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)

活動。定與記錄。

（與MQI2.各節(jié)中5）定期統(tǒng)計與分析質量與安全指標，評價有記錄。

評價要素與方法相3.在申請評審前已執(zhí)行。

同）4.隨機抽查相關人員知曉本科/室，組的質量與安全活動要求。

【達至I」"B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.本科/室/組能夠開展全面質量管理活動，有持續(xù)改進的事實。

2.醫(yī)院、管理職能部門能提供質量管理工具與技能的培訓。

MQL2.6定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療

質量管理與改進的參與能力。

MQI.2.6.1【達到“C”級】

醫(yī)院領導能夠定期1.醫(yī)院高層管理者定期向全院員工傳達質量、安全管理與改進信息。

將質量、安全管理與2.醫(yī)院至少每季度1次傳達質量、安全管理與改進信息，傳達的方

改進的信息向全院式可采用現(xiàn)場面對面、或電視轉播、或網(wǎng)絡等。

員工傳達，提高員工3.醫(yī)院有每次傳達信息內(nèi)容的記錄，有參會人員記錄及人數(shù)統(tǒng)計。

的知曉程度。

【達到“B”級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.院長在全員質量和安全教育中的明確定位。

2.宣傳質量、安全管理對醫(yī)院、科室與個人今后發(fā)展的重要性。

3.鼓勵員工積極參與到質量、安全管理工作。

4.員工的知曉與參與程度逐年提高。

5.至少在申請醫(yī)院評審前已經(jīng)執(zhí)行一年。

MQI.2.6.2【達至“C"級】

醫(yī)院質量、安全管理1.醫(yī)院質量、安全管理與改進方案中，應包括對全體員工（包括各系

與改進方案中，應包列和層面）的教育培訓內(nèi)容。

括對全體員工（包括2.醫(yī)院有針對科主任和護士長的專項教育培訓計劃。

各系列和層面）的教【達到“B”級】

育培訓內(nèi)容。臨床科除達到“C”級要求外，還應：

科主任和護士長是1.院長負責制定培訓的政策與規(guī)定以保障計劃的執(zhí)行。

重點教育培訓對象。2.培訓內(nèi)容有教材可實證是與當前質量與安全管理工作重點保持一

致。

3.進行醫(yī)院質量管理原理與評價方法的培訓。

【達到“A”級】

除達到“B”級的標準外，還應：

經(jīng)培訓科主任和護士長，在進行質量管理活動中能掌握PDCA循環(huán)的

過程，有案例可證實。

MQI.2.7建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價

改進的效果提供依據(jù)。

MQI.2.7.1【達到“C”級】

有專門的職能部門醫(yī)院設有專門的職能部門收集和處理醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)

收集和處理醫(yī)療質據(jù)庫。

量控制、安全管理信【達至「B”級】

息數(shù)據(jù)做到集中歸除達到“C”級要求外，還應：

口管理。1.本標準第七章所列的數(shù)據(jù)，逐步由手工統(tǒng)計，過渡到從醫(yī)院HIS

系統(tǒng)中自動采集生成。

2.做到信息數(shù)據(jù)集中歸口管理。

MQI.2.7.2【達至I」“C"級】

職能部門測量、監(jiān)控1.管理職能部門測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少包括

的數(shù)據(jù)。1）合理使用抗生素和其他藥品。

2）合理使用血和血制品。

3）圍術期管理與手術分級。

4）各類手術與介入操作、并發(fā)癥.

5）麻醉操作

6）醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告。

7）病歷內(nèi)容的缺陷

8）急危重癥管理

9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛

lo）患者滿意度。

2.在申請醫(yī)院評審前已積累測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少一年。

【達至“B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

在申請醫(yī)院評審前已積累測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)至少一年以匕

MQI.2.7.3【達至U"C"級】

職能部門有上述數(shù)1.職能部門有上述數(shù)據(jù)分析比較的資料。

據(jù)分析比較的資料，2.已經(jīng)開展院內(nèi)科室之間的縱向比較（用記錄文件與案例證實業(yè)績）o

分析比較資料?！具_至IJ“B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

在申請醫(yī)院評審前已積累測量、監(jiān)控的數(shù)據(jù)一年以上。

【達到"A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

與一經(jīng)開展與公布的標準的比較；與期望目標的比較；與其他醫(yī)院間

的比較（用記錄文件與案例證實業(yè)績）。

MQI.2.7.4【達至U"C"級】

醫(yī)院有將比較后的醫(yī)院年度醫(yī)療質量報告（內(nèi)部文件）一年以上。提供原件

數(shù)據(jù)用于質量改進【達至U"A"級】

工作的分析報告。醫(yī)院有年度醫(yī)療質量報告（公開發(fā)行文件）三年以匕提供原件

三、醫(yī)療技術管理

評審標準與要點評價要素與方法

MQI.3.1醫(yī)院提供與J力能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)

規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

MQI.3.1.1【達至U"C"級】

醫(yī)院以法律法規(guī)為1.院長對開展醫(yī)療技術承擔領導責任。

依據(jù)開展醫(yī)療技術2.以明確的制度與程序落實一、二、三類醫(yī)療技術管理。

服務，以明確的制度3.有必要的管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。

與程序落實一、二、4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

三類醫(yī)療技術管理，【達到“B”級】

院長對開展醫(yī)療技除達到“C”級要求外，還應：

術承擔領導責任。1.II缶床科主任與相關人員知曉本部門、本崗位技術管理要求。

2.有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。

【達至!J“A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

1.有定期檢查的結果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的事實。

2.在申請評審前已執(zhí)行一年以ho

MQI.3.1.2【達至U"c"級】

醫(yī)療技術服務項目1.醫(yī)療技術服務項目基本符合醫(yī)院核準的診療科目范圍。

符合醫(yī)院核準的診2.抽查中無核準科目范圍之外的醫(yī)療技術服務項目。

療科目范圍。

MQI.3.1.3【達至U"C"級】

由醫(yī)學倫理委員會1.有必要的醫(yī)學倫理管理組織與主管的職能部門監(jiān)管。

（或醫(yī)師資格委員2.有明確的職責及工作制度，實行回避程序。

會、或其他適宜的可3.定期召開工作會議，有記錄文件。

履行職能的組織）承4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

擔醫(yī)療技術倫理管【達至“B"級】

理工作，有明確的職除達到“C”級要求外，還應：

責及工作制度，實行1.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。

回避程序，定期召開2.管理職能部門有定期檢查的結果（問題與缺陷）。

工作會議，有記錄文3.臨床科主任與相關人員知曉本部門、本崗位倫理管理要求。

件?！具_至U"A"級】

除達到“B”級的標準外，還應：

隨機抽查申請評審前一年的相關出院病歷（重點是器官移植與三類醫(yī)

療技術）與倫理委員會討論記錄基本保持一致。

MQI.3.1.4【達到“C”級】

有醫(yī)療技術管理制1.有明確的醫(yī)療技術管理制度。

度（包括審批程序、1）審批程序

明確各類項目分級2）各類項目分級審批規(guī)定與流程。

審批規(guī)定與流程、需3）需準備的技術文件資料

準備的技術文件資2.管理流程文件

料）與管理流程文3.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

件。4.在申請評審前已執(zhí)行。

【達至lj“B"級】

除達到“C”級要求外，還應：

1.有事實與記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。

2.有定期檢查的結果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的事實。

3.臨床科主任與相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

4.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。

MQI.3.1.5【達至U"C"級】

有醫(yī)療技術風險管1.醫(yī)院有醫(yī)療技術風險管理和風險預警機制。

理和風險預警機制2.組織實施流程與措施。

并組織實施，所開展3.相關管理人員能知曉本部門、本崗位的履職要求。

的醫(yī)療技術項目要4.在申請評審前已執(zhí)行。

保證其安全性、有效【達至IJ“B"級】

性、適宜性。除達到“C”級要求外，還應：