腦室出血的治療現(xiàn)狀與進展

關(guān)于腦室出血的治療現(xiàn)狀與進展第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦室出血(intraventricularhemorrhage,IVH)分為原發(fā)性腦室出血(primaryintraventricularhemorrhage,PIVH)和繼發(fā)性腦室出血(secondumintraventricularhemorrhage,SIVH)。PIVH指完全局限于腦室系統(tǒng)內(nèi)的出血或局限于室管膜下1.5cm區(qū)域內(nèi)的出血。SIVH指腦實質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)所致,臨床以SIVH多見。本文從病因、發(fā)病機制、病理生理變化、內(nèi)外科治療現(xiàn)狀及進展對此進行綜述。第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月1病因通常本病由腦室壁血管畸形、高血壓微動脈瘤、脈絡叢血管瘤破裂所致,少見病因有:腦腫瘤、出血素質(zhì)、靜脈破裂、先天性腦積水等。另外,不明原因者,多認為隱匿性血管病變。Moyamoya病亦是PIVH常見原因之一。Wiggins等[3]認為60%的IVH是由高血壓性腦出血破入腦室引起。Graeb等[4]則指出約19%的IVH為動脈瘤破裂所致。Smets等[5]認為腦腫瘤更易引起青少年IVH。Kaiser等[6]認為高碳酸血癥可引起低體質(zhì)量新生兒IVH。第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月2發(fā)病機制PIVH與腦室壁血供特點密切相關(guān)。據(jù)對腦室近旁血供研究發(fā)現(xiàn),來自脈絡膜前、后動脈和豆紋動脈的室壁血管沿遠心方向呈放射狀向腦室旁1.5cm范圍的白質(zhì)和深部神經(jīng)灰質(zhì)核群供血,來自腦表面供應腦實質(zhì)的血管呈向心性向深部供血,在腦室旁1.5cm處兩組血管形成一分水嶺區(qū),這些血管均為終末小動脈,彼此互不吻合,側(cè)支循環(huán)差,因此這一區(qū)域極易受到缺血的損害。另外,這些血管在室管膜下形成血管網(wǎng)后,其末梢呈擴張狀,也易發(fā)生出血。第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月3病理生理嚴重的IVH能引起持續(xù)的腦室擴大和顱內(nèi)壓增高,從而導致死亡。Mayframk等[7]認為IVH引起下述3種變化:①顱內(nèi)壓升高;②壓迫腦室周圍組織;③影響腦脊液循環(huán)。第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月4動物模型李善泉等[8]采取犬側(cè)腦室體部自體動脈血凝塊灌注建模。病理檢查在取材過程中未見有血凝塊殘留于模型組的腦室系統(tǒng)。光鏡下可以發(fā)現(xiàn)模型組的側(cè)腦室、三腦室底部、中腦導水管、以及四腦室底部室壁表面的室管膜細胞間間隙擴大,有灶性缺失,室管膜下輕度膠質(zhì)增生;在三腦室底部、中腦導水管、以及四腦室底部的室管膜下組織中有較多嗜酸性壞死的神經(jīng)元,以中腦導水管周圍最為顯著。這些病理改變導致腦室周圍組織順應性下降,更促進了腦室擴張的惡化。第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月近年來,在腦實質(zhì)內(nèi)出血后腦水腫的研究中發(fā)現(xiàn),血凝塊中所含的凝血酶對腦細胞具有毒性作用。因此,考慮腦室內(nèi)血凝塊除了對腦室壁有機械壓迫作用外,其中所含的凝血酶是否對腦室壁的室管膜細胞同樣存在毒性作用而在出血性腦室擴張(hemorrhagicventriculardilatation,HVD)形成中起一定的作用,有待于進一步的實驗研究。三腦室底部、中腦導水管周圍以及四腦室底部的神經(jīng)元發(fā)生缺血性病變,可能是臨床上IVH患者預后不良最直接的原因第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月這些重要部分結(jié)構(gòu)中存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和眾多由神經(jīng)元構(gòu)成的功能復雜且極其重要的灰質(zhì)核團。在腦組織缺血缺氧時,神經(jīng)元較膠質(zhì)細胞和內(nèi)皮細胞更早、更容易發(fā)生組織形態(tài)學改變。一般而言,當缺血缺氧持續(xù)30min以上時,神經(jīng)元即可發(fā)生不可逆性的嗜酸性壞死。IVH后由于顱內(nèi)壓增高,可導致全腦血流量減少;可能存在的腦血管痙攣亦起著一定的作用。更為重要的是,由于HVD的形成,特別是三腦室、中腦導水管和四腦室的擴張,對其周圍結(jié)構(gòu)中的穿通血管產(chǎn)生機械性壓迫,造成血液供應障礙,從而導致這些部位中的神經(jīng)元缺血缺氧,發(fā)生嗜酸性壞死。第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5內(nèi)外科治療現(xiàn)狀進展5.1內(nèi)科治療意識障礙程度淺、神經(jīng)功能缺損輕微、無梗阻性腦積水或腦疝、Glascow昏迷量表(GCS)評分≤4分的IVH患者適合內(nèi)科保守治療,Mayer等[9]認為,通氣支持、降低血壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測、滲透療法、控制體溫、營養(yǎng)支持是重癥監(jiān)護病房(ICU)治療基礎(chǔ)。具體措施如下:第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.1一般性措施急性出血期應嚴格臥床,防止褥瘡、墜積性肺炎,預防下肢靜脈血栓的發(fā)生。保持呼吸道通暢,吸氧,防止誤吸,當出現(xiàn)呼吸困難,血氣分析提示呼吸功能不全,氧分壓(PO2)<60mmHg或二氧化碳分壓(PCO2)>50mmHg時即有氣管插管輔助通氣的指征。躁動不安的患者,可使用鎮(zhèn)靜藥。第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.2控制血壓IVH發(fā)生后,高血壓未有效控制可能引起再次出血,過度降壓又會影響腦灌注壓(CPP),加重腦水腫。最適宜的血壓水平應根據(jù)個體因素而定,如顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因、發(fā)病后時間以及有無長期的高血壓病史等。通常發(fā)病后最初幾小時內(nèi),由于代償作用,多數(shù)患者血壓會升高,此時經(jīng)降顱壓治療后升高的血壓會有所下降,如收縮壓第11頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月(SBP)<180mmHg,舒張壓(DBP)<105mmHg,可以暫緩降壓治療。SBP>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg時,根據(jù)不同的血壓水平選用適當?shù)慕祲核?嚴重高血壓(SBP>230mmHg或DBP>140mmHg)時,主張選用硝普鈉,使平均動脈壓維持在100～130mmHg比較合適;在有ICP監(jiān)測的情況下,降血壓的同時應保持CPP>70mmHg;SBP低于90mmHg時予升壓藥。一般在急性期過后進行系統(tǒng)的降血壓治療。第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.3降顱壓治療內(nèi)科治療的主要措施在于脫水降顱壓。常用的藥物有甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、類固醇激素等。甘露醇脫水有反跳現(xiàn)象且對腎功能有影響,使用時間不宜過長,與速尿交替使用有利于保持滲透梯度。甘油果糖起效慢,作用緩和且較持久。類固醇激素使用與否應權(quán)衡利弊,考慮到其加重感染及誘發(fā)上消化道出血等副作用,多不主張使用。使用脫水藥期間,應注意保護心、腎功能,維持血電解質(zhì)平衡,有條件應監(jiān)測血漿滲透壓。脫水藥降顱壓效果不好時,可考慮過度通氣療法。PO2維持在30～35mmHg,可使大部分患者ICP下降25%～30%,過度通氣而ICP不降提示預后不良。除上述措施外,還應限制液體量,量出而入,保持血容量正常?？傊?理想的降顱壓效果是使ICP<20mmHg,CPP>70mmHg。第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.4體溫的控制IVH易合并發(fā)熱,Schwarz[10]報道所有腦出血患者中,腦室內(nèi)有積血者人院時即發(fā)熱的比例最高為26%(34P129),而腦室無積血者發(fā)熱的比例為10%(13P122)。體溫升高除中樞性發(fā)熱外,感染是常見的原因?；杳曰蜷L期臥床的患者易并發(fā)呼吸道和泌尿道的感染,應注意血液、尿液和肺部情況的檢查。對放置了腦室引流管的患者,除嚴格無菌操作外,需定期檢查腦脊液,如有感染跡象,即選用合適的抗生素治療。體溫>38.5℃時,須立即采取對癥措施,出現(xiàn)中樞性高熱時,可采用人工冬眠療法。第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.5防治上消化道應激性潰瘍上消化道應激性潰瘍是常見的并發(fā)癥。在病后一周內(nèi)出現(xiàn)者最多,通常可預防性使用制酸劑。大出血少見,多為嘔出或從胃管中流出咖啡色液體。處理上消化道出血的措施包括留胃管觀察出血情況,從胃管注入止血藥,調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH值,應用冰鹽水+腎上腺素胃管注入,選用H2受體拮抗劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等。第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.6預防癲癇有部分IVH繼發(fā)癲癇,尤其在蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的SIVH中,腦室積血量與癲癇發(fā)作有相關(guān)趨勢。癲癇發(fā)作會導致繼發(fā)缺血性神經(jīng)元損害,加重神經(jīng)功能缺損。一般可預防性應用抗癲癇藥3個月,選用不影響意識觀察的抗癲癇藥較為合適,如苯妥英鈉。第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1.7促醒治療IVH時內(nèi)源性阿片肽升高,尤以β2內(nèi)啡肽水平最高,其增高程度與意識障礙病情輕重呈正相關(guān)。納洛酮作為阿片受體拮抗劑,阻斷內(nèi)源性阿片肽與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片受體結(jié)合,起到促醒作用。另外還可選用醒腦靜等藥物或高壓氧等輔助治療。第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.2外科治療IVH大多需要外科治療,目標是盡快清除血凝塊,減輕血塊的占位效應和恢復正常的腦脊液循環(huán);盡可能早進行病因治療,如切除動2靜脈畸形或夾閉動脈瘤以防止再出血。此外,急性或遲發(fā)的腦積水也是外科處理的重點。外科治療措施有以下幾種。第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.2.1開顱血腫清除術(shù)一般認為,幕上血腫>30mL,中線移位>10mm,伴有中、重度神經(jīng)功能缺損且GCS評分>4分或小腦血腫直徑>3cm,有腦干受壓或四腦室梗阻表現(xiàn)的SIVH都適于行開顱血腫清除術(shù)。IVH和急性腦積水導致昏迷患者應考慮腦室外引流,大量小腦出血及腦葉出血迅速病情惡化患者應在72h內(nèi)急診開顱清除血腫。原發(fā)于腦干的出血多不主張手術(shù)治療。該手術(shù)的優(yōu)點是術(shù)野暴露好、止血充分、血腫清除較完全,缺點是損傷大,而且療效遠非理想。尤其對于全腦室積血的IVH,這一傳統(tǒng)的手術(shù)方式并不能改善其預后,即使手術(shù),病死率也高達80%以上。第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月。行超早期手術(shù)以期提高療效是目前的發(fā)展方向。與傳統(tǒng)的腦出血絕大多數(shù)在30min內(nèi)自止的觀念不同,Brott等[11]的研究表明,腦出血后24h內(nèi)至少有38%(35P103)的患者血腫體積增加>33%,且大多數(shù)的繼續(xù)出血發(fā)生在病后3～4h內(nèi)。因此,行超早期手術(shù)有助于防止血腫進一步擴大和減輕腦水腫,有利于腦室大小、壓力快速恢復正常,從而有望降低病死率和致殘率。超早期手術(shù)的治療時間窗和療效尚有待于臨床進一步論證。第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5.2.2腦室內(nèi)纖溶治療有學者認為,單純腦室外引流(EVD)不能清除附著在腦室壁上的血凝塊[12],而且由于引流管常被血塊堵住,腦積水的引流也得不到切實保障,從而不能有效降低ICP和減輕腦室擴大。而即使通過EVD使升高的ICP得到糾正,也不能改善IVH的預后[13]。IVH的治療不僅有賴于通過EVD使急性梗阻性腦積水得到引流,更有賴于快速清除血塊,以減輕血塊及其降解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性和出血性腦室擴張對腦干等重要結(jié)構(gòu)造成的壓迫。已有研究表明腦室內(nèi)纖溶治療(單或雙側(cè)腦室穿刺引流+纖溶劑灌洗術(shù))能加速腦室內(nèi)血塊的清除并保持引流通暢。Coplin等[14]回顧性地對比研究了18例單純腦室外引流和22例輔助尿激酶(UK)灌注治療IVH的效果,結(jié)果治療組三腦室積血平均3.5d消失,病死率31.8%,這兩項指標與對照組相比有顯著降低。第21頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月最近,Naff等[15]進行一個小樣本臨床試驗探討腦室內(nèi)纖溶治療的有效性,他們的結(jié)論是腦室內(nèi)纖溶治療能顯著增加IVH30d存活率。腦室內(nèi)纖溶治療現(xiàn)已較普遍地應用于臨床,多用于PIVH和腦室內(nèi)大量積血。目前使用的纖溶劑是UK和重組組織纖溶酶原激活物(rt2PA)。這種治療方法有潛在的感染和繼發(fā)出血的可能。Shen等[16]觀察到4例腦室內(nèi)UK治療并發(fā)腦膜炎,Ma