從指南看糖尿病規(guī)范化與個體化治療的辯證統(tǒng)一

從指南看糖尿病規(guī)范化與個體化治療的辯證統(tǒng)一汪志紅重醫(yī)大附一院內(nèi)分泌科指南是規(guī)范化治療的依據(jù)遠期療效生活質(zhì)量并發(fā)癥風險死亡率安全性不良反應耐受性近期療效生化指標臨床體征從各個方面綜合評價藥物或治療方案，指導臨床決策政府機構或?qū)W會指南的薈萃分析

具有最高的公信力OralDiabetesMedicationsforAdultsWithType2Diabetes:AnUpdate.Rockville(MD):AgencyforHealthcareResearchandQuality(US);2011Mar.3隨著指南制訂理念的變遷及更新的臨床證據(jù)的積累

糖尿病指南不斷發(fā)展完善，與時俱進/webdata/docs/Guide-for-Guidelines.pdf指南發(fā)展：權威、專業(yè)、偱證、獨立4大型臨床研究逐步揭示：

血糖控制目標并不是越低越好RiddleMC,etal.CurrOpinEndocrinolDiabetesObes.2011Apr;18(2):104-9.DCCTUKPDSADVANCEVADTACCORDNumberofparticipants1441386711,140179110,251Age(yr)2754666062Durationdiabetes(yr)5.7<1811.510DurationrandomizedRx(yr)6.510a5.0a5.6a3.7aBetweenarmA1c(%)2.00.90.71.51.1CVoutcomechangeonrandomizedRxCompositeCVendpoint-41%(NS)—-6%(NS)-12%(P=0.14)-10%(P=0.16)NonfatalMI—-21%(P=0.057)-2%(NS)—-24%(P=0.004)CVmortality——-12%(P=0.12)—+35%(P=0.02)Outcomechangelong-termCompositeCVendpoint-42%(P=0.02)————FatalornonfatalMI—-15%(P=0.01)———All-causemortality—-13%(P=0.007)———5個體化的血糖控制目標

使對糖尿病個體化治療的需求更為迫切InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.種類豐富的降糖藥，

為個體化治療奠定了基礎Table1Themajorcompoundsfortreatmentoftype2diabetesmellitusAvailableglucoseloweringdrugsSulphonylureas:glibenclamide,glipizide,glipizideGITS,glimepirideIncreaseinsulinsecretionReductioninHbA1c1,5-2%Nonsulphonylureasinsulinsecretagogues:repaglinide,nateglinideIncreaseinsulinsecretionReductioninHbA1c0,7-1,3%Biguanides:MetforminDecreasehepaticglucoseproduction+increaseperipheraluptakeReductioninHbA1c1,8%Alpha-glucosidaseinhibitors:acarbose,miglitolDecreaseintestinalcarbohydratesabsorptionReductioninHbA1c0,8%Thiazolidinediones:rosiglitazone,pioglitazoneAdipose(muscle,liver)ReductioninHbA1c1,5%DerosaG,etal.VascHealthRiskManag.2007;3(5):665-71.72型糖尿病降糖治療路徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）指南對不同種類降糖藥應用的優(yōu)先次序做了規(guī)定

體現(xiàn)了個體化治療中的規(guī)范化中華醫(yī)學會糖尿病學分會.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2011.5.單藥治療時，HbA1c達到的降幅HbA1c下降幅度

（%）二甲雙胍是單藥降糖效果最好的口服藥之一NathanDM,etal;ADA;EASD.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.9早在1998年UKPDS34即已證明：較單純飲食控制、磺脲和胰島素治療，二甲雙胍更具有心血管保護作用糖尿病相關死亡全因死亡任何糖尿病相關終點心肌梗死磺脲類/胰島素二甲雙胍(格華止?)-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*與飲食治療比較，P<0.05相對事件危險性改變(%)1020卒中14%-41%P=0.032UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.91998年UKPDS關于降糖藥對遠期糖尿病并發(fā)癥影響的研究結果的公布使二甲雙胍在眾多降糖藥中脫穎而出10二甲雙胍心血管保護作用

在此后的臨床試驗中不斷得到驗證RojasLB,DiabetolMetabSyndr.2013Feb15;5(1):6.大量臨床研究表明，

二甲雙胍治療，短期內(nèi)即顯示出大血管保護作用11既往MI史無既往MI史總體死亡率總體死亡率心血管死亡率心血管死亡率MI、卒中、心血管死亡率MI、卒中、心血管死亡率SchrammTK,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1900-8.二甲雙胍心血管保護作用在此后的臨床試驗中不斷得到驗證不管有無心梗史，二甲雙胍均具有心血管保護作用二甲雙胍心血管保護作用

在此后的臨床試驗中不斷得到驗證GlipizideMetforminFinalevent6043DrugAll-causedeathCVDdeathNon-fatalMINon-fatalStrokePCI&CABGGlipizide141161525Metformin7751021P=0.026二甲雙胍的心血管保護作用在有冠心病史的中國人群中得到驗證------國內(nèi)第一個二甲雙胍與磺脲類在心血管保護方面頭對頭研究HongJ,etal.DiabetesCare.2013May;36(5):1304-11.13α-葡萄糖苷酶抑制劑中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中性中度/重度輕微中度中度中度輕度中度中度胃腸道不良反應慢性心力衰竭心血管疾病中度獲益安全?骨質(zhì)流失中度骨質(zhì)流失骨骼禁用于3B,4,5期患者可能有必要調(diào)整劑量(利拉利汀除外)艾塞那肽禁用于CrCl<30的患者可能加重液體潴留更高低血糖風險更高低血糖&液體潴留風險感染腎臟疾病輕微減輕減輕增加增加增加減輕減輕體重中度至重度低血糖事件中性二甲雙胍DPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑噻唑烷二酮考來維侖溴隱亭速釋制劑磺脲類格列奈類胰島素鈉-葡萄糖2型轉(zhuǎn)運體抑制劑普蘭林肽慎用很有可能發(fā)生的不良反應不良事件少或可能有獲益二甲雙胍在各類降糖藥物中安全性較高GarberAJ,etal.EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.14二甲雙胍在各類降糖藥中綜合評分較高EldorR,etal.RevDiabetStud.2009Spring;6(1):6-12.15BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.基于臨床證據(jù)，糖尿病指南首選用藥不斷優(yōu)化二甲雙胍始終是首選，磺脲類則淡出一線16在指微南指窩引下搏的臨興床實躁踐顯亞示，施二蹲甲雙巨胍逐多漸取反代磺竭脲類離成為賴一線晉藥物Al艱ex憂an顏de坡r貸GC鞏,貝et叼a端l.涂A膜rc箭h您In塘te涼rn荷M餃ed湖.池20邪08顫;傘16甚8(博19何):咸2聯(lián)08鳥8-德94宴.美國謝近15年糖牧尿病滾藥物霧應用薯趨勢172型糖假尿病俱規(guī)范載化治衡療日即意吹味著陳將二拔甲雙膏胍作產(chǎn)為糖鑰尿病慶治療傻的一究線用咬藥Be退nn挺et毯t灶WL認,紀et歐a磚l.輕A添nn投I翁nt魯er吹n懸Me纏d.耍2淚01暑2存Ja響n夾3;壘15河6(藍1燙Pt觀1熱):淹27糊-3考6.多國選學會吧頒布劫的指留南一備致推適薦二盈甲雙銀胍作怕為糖稻尿病舟治療捷一線狹用藥18二甲柳雙胍草作為忘一線念藥物羽規(guī)范襪化的西治療察路徑種中的悄體現(xiàn)溪初馬始首奮選，齊貫穿改全程In峽zu溝cc陜hi拒S蒼E,嬌e肉t撿al歲.魚Di戀ab齒et興es嬌C矛ar烤e.躁2膽01特2圣Ju喂n;蔽3頁5(淺6)各:僚13兵64擺-7樣9.AD攝A/勝EA紙SD立場鬼聲明約（20聲12版）2型糖征尿病派降糖私治療拿路徑19二甲穗雙胍檢作為格一線術藥物票在乓規(guī)范墳化的饞治療屬路徑沈中的殼體現(xiàn)新診涉斷糖潤尿病纏患者屬初始抓藥物神治療誕的首等選——初始瓦首選如果洪沒有沉禁忌塵證，聚應一勉直保梁留在撓糖尿浩病的與治療慕方案渠中——貫穿役全程中華執(zhí)醫(yī)學沈會糖墾尿病冒學分氣會.北京:北京倆大學鮮醫(yī)學幻玉出版吼社,雷20潮11米.5畜.20只要炊沒有氧禁忌岔，二已甲雙纏胍是喉初始纖治療院的首座選藥扶物Me壤ie罷r氣M,碧e誕t策al就.兔Va魯sc剩H爆ea樸lt侮h曲Ri價sk畏M懶an識ag確.謝20省09均;5竹:8鑼59策-7乏1.21基于賊新興據(jù)數(shù)據(jù)奇，AD宴A/寇EA剪SD的指婦南放荷寬了何應用拴二甲失雙胍詠的條酒件二甲那雙胍嘴可用所于心確室功求能異春常不脆嚴重含的糖站尿病炊患者二甲啞雙胍查可用負于GF頂R低至30假mL于/m沫in的糖企尿病撕患者In笨zu埋cc賞hi論S榆E,闊e兼t賴al加.禁Di草ab亞et奇es旋C柄ar歲e.冒2適01則2盆Ju藏n;避3拴5(納6)邪:姓13什64沫-7業(yè)9.多國聞指南機均推弓薦肢二甲盞雙胍線是超堤重和事非超覆重患籮者的詠初始片治療溜首選Co鑰ns究ol饅i房誠A,繩D洲ia譽be圓te賠s提Me擠ta則b.描2釣00同4巨D(zhuǎn)e沈c;束30報(6暖):靈50吹9-常16232型糖事尿病纖藥物椒治療冷的首跑選藥揉物應球是二冰甲雙價胍如果蛛沒有到二甲寸雙胍?guī)慕麅约砂Y輸，該噴藥物型應該劈燕一直揉保留借在糖允尿病距的治雜療方幻玉案中中國2型糖殖尿病故防治永指南(2姥00正7年版).中國2型糖閑尿病排防治呢指南激（20窮10版）中國2型糖陵尿病延防治禍指南(2撇00突7年版)首選幼二甲針雙胍超重/肥胖嫂患者竄（B削MI桑≥2異4）首選材以下窗藥物竟中的商一種家或多左種：二甲卻雙胍終、噻唑就烷二陽酮類奴、磺寧脲類智或格賄列奈柜類（蜘兩者癥之一孩）、α-糖苷壘酶抑惜制劑非超置重患庭者（閱BM座I<殃24鞭）20警10年中久國指址南更憐新之窮一二甲餃雙胍油是所村有中書國患胳者首壤選用修藥中國禿新診代斷2型糖遮尿病所患者搶中進暮行的宮研究講表明黑，BM萬I不同棟的患鵲者，Hb隊A1迅c值下小降無告顯著永性差未異8.50(0.839)8.38(0.847)8.26(0.767)8.38(0.822)基線HbA1c平均值(%)(SD)一項撒在中傲國20家醫(yī)購院進攏行的耳不設詠盲、神平行諸對照飾臨床錯試驗憂，依脹據(jù)BM努I設置擱為三物組，唉體重閱正常副組(1冬8.擋5k咳g/藏m2≤B斤MI＜24盞kg鑰/m2)、超挺重組(2屈4k騾g/存m2≤B橫MI＜28傍kg綢/m2)和肥鞭胖組(B舉MI則≥局2艘8k但g/張m2)，分口別納墾入11爛1例、11眾1例、11嘗2例，催共計33塑4例新乓診斷滋的2型糖氏尿病籮患者翻，用諷二甲耽雙胍曲單藥擁治療16周后伏，Hb杯A1c平均罪降低1.凱8%，且貞肥胖中組與粒體重翻正常預組的Hb逗A1c下降碗值無亡顯著辦性差貝異。平均賠日劑摘量(m雹g)廚(S須D)16周時Hb堂A1c平均衰值(%損)6.誦666.較656.勇486.喚5814橡05拌.0化(4連00雞.5孩)14恩21蠟.7灣(3掙37己.1呈)14具46謀.5血(3扮86父.6輸)77菠.5傘%*81吩.1眾%*75夜.0仰%**：達陵標率Ji炮L盲,欲et豈a返l.收P海Lo競S蠢On配e.桐2竭01鐵3;荷8(災2)槽:e滿57彼22黨2.25AA漢CE噴/A啦CE倘D們ia田be瘦te冬s控Al紗go南ri懷th償m秧Fo偶r柄Gl失yc派em品ic昆C夕on植tr序olHb頂A1c基線抽值不毛同的弟患者袋，初學始治結療方突案中塵均包鳳含二囑甲雙滴胍Ro柴db宗ar濫d雀HW嚼,恰et喜a跪l.傾E毫nd張oc盲r帖Pr熱ac件t.撇2舍00肝9姓Se能p-饅Oc典t;床15著(6刮):植54釣0-遍59屑.26二甲翅雙胍繪作為摧一線筋藥物愈在專規(guī)范芝化的窩治療垮路徑財中的域體現(xiàn)新診飾斷糖傷尿病網(wǎng)患者燒初始壺藥物層治療跡的首垃選——初始率首選如果柄沒有捎禁忌鉆證，雁應一旺直保嘩留在熟糖尿逼病的配治療友方案別中——貫穿劃全程In棍zu鉤cc出hi領S膏E,伙e浮t鐵al基.遙Di霜ab營et旗es鋤C月ar爽e.仔2呀01挪2桿Ju犬n;駛3倒5(齊6)但:驅(qū)13顏64督-7丑9.中華蹤蝶醫(yī)學童會糖贊尿病偷學分架會.北京:北京際大學章醫(yī)學酬出版搜社,普20蹦11辟.5原.FIGURE4NaturalHistoryofType2DiabetesSeverityofDiabetesTime(Years)TakenfromRamio-HalstedandEdelman(2000)33,342型糖此尿病件是進寧展性悲的疾討病St潮ol差ar些M螞W,灣e汪t紡al品.墾J拒Ma心na期g愚Ca揪re特P肆ha婆rm鉤.伴20臨08敢J憲un涉;1仔4(異5奮Su覽pp波l泰B)染:s尸2-益19妻.4-7Years“DiagnosisofDiabetes”ImpairedglucosetoleranceFrankdiabetesInsulinresistanceHepaticglucoseproductionEndogenousinsulinPostprandialbloodsugarFastingbloodsugarEndogenousinsulin28糖尿早病進區(qū)展后快，如勞何進亡行個刪體化猴的藥剃物治劑療？換其存他降淚糖藥單藥四治療測？在二暴甲雙誓胍基傍礎上加用威另一誘種降蛇糖藥椒？單藥表治療統(tǒng)時，Hb敢A1c達到漢的降流幅Hb較A1c下降鄙幅度（%）二甲競雙胍比是單衡藥降跑糖效良果最豈好的框口服車藥之戲一Na揚th內(nèi)an疏D篇M,喘e屯t辦al捕;跨AD慰A;窩E夏AS街D.輛D體ia燭be忠te碑s魔Ca孕re怒.懲20勉09來;覽32殺(1兇):柔1切93骨-2爆03絲式.30即便減是胰左島素層促泌罪劑，奏刺填激胰上島素喬分泌點的作渠用也身并不劍能持潤久Ho殃lm他an令R宋R,停e彎t仗al掌.眉Me枕ta坊bo虛li喜sm厘.假20抽06醋M名ay覆;5累5(朵5河Su銀pp秒l永1)乳:S荒2-僚5.Fi比g.言3.倘M煙ea樹n黑HO篇MA染e產(chǎn)st慘im炎at窮es輕o抱f鈔be堆ta鳴-c承el配l撐fu哀nc賴ti障on姥(慣%B稠)嘉ov銳er遲t情he晶f窩ir裹st批6成y轉(zhuǎn)ea申rs擋f從ro昨m欄di帳ag嚇no越si導s越of撇t療yp械e浮2常di盜ab板et求es瘡m舟el乖li正tu塑s哲in觸n舌on束ov組er瞞we給ig呼ht告a池nd畢o恩ve榨rw爬ei孕gh缸t近pa售ti此en咐ts擦a醒ll皺oc孕at瓶ed兇t允o,盆a戚nd菠r薯em磨ai弓ni語ng嘗o惡n,妖c飛on甜ve稀nt餓io泡na涌l斥(d怒ie勾t棉al典on護e)渠o亂f墊in嚴te野ns截iv晌e伯(s長ul栗fo貧ny痰lu憶re家a驕or貢m傷et逗fo憑rm嫌in測[米ov男er山we擇ig鴿ht熱s規(guī)ub室je結ct殊s傭on虛ly汪])震m垮on前ot惕he納ra腦pi霧es拆.31N掠En桃gl向J溉M頂ed杠.揪20統(tǒng)06云D銹ec編7糠;3漸55辟(2喉3)害:2雷42菠7-朋43級.AD瀉OP釋T研究魯結果樂顯示：胰島巖素增呢敏劑熔維持蠶血糖籮控制瓣時間辛長于妄胰島該素促傲泌劑Annualizedslope(95%CI)

二甲雙胍,0.14(0.13to0.16)*

格列本脲,0.24(0.23to0.26)*No右.團of叮P江at囑ie寫nt隸s單藥瘦維持俯治療坦第4年時離，二甲餅雙胍花較格與列本軌脲Hb環(huán)A1C降低0.探28載%毯(P暢<0駛.0拴01毛)Hb柴A1c<7崗%的維浮持時序間：二甲玩雙胍碌：45個月格列姻本脲產(chǎn)：33個月前瞻纖性、亞多中顆心、產(chǎn)雙盲垂、隨碑機對銳照的逆臨床寒研究逐，二甚甲雙悔胍單陳藥組(m接ax捉2代g/過d，n=午14手54側(cè))，格建列本慕脲單隸藥組(m建ax條7薦.5夠mg病/d，n=祖14肺41評)，中歡位隨勁訪時池間4.獄0年32英國錦糖尿香病前短瞻研量究證坦實：但二天甲雙屑胍、戶磺脲愚類或蹈胰島糟素的狡降糖指效果集在治臥療后7~撤8年逐翼漸消徹失加量Or加藥任何單藥均無法實現(xiàn)持久控制血糖(1探99闊8)挎E待ff倚ec豈t站of脂i育nt晶en草si默ve彩b悼lo品od勢-g個lu撒co沸se留c隸on壓tr輔ol逃w典it體h滑me塔tf贏or磨mi清n綱on背c闖om滔pl扛ic員at桌io霸ns箱i鉗n澆ov原er戰(zhàn)we顆ig隸ht建p端at殺ie裹nt曉s盾wi棗th稈t卸yp勇e權2膏di同ab詠et青es暖(離UK肅PD斗S塵34胖).冠L嫂an岸ce東t,怖3趟52甚,支85微4-惱86求5;檔(旗19滋98滿)鴨In尺te彼ns堅iv糊e鳥bl菠oo態(tài)d-臂gl現(xiàn)uc茶os疲e烤co減nt腥ro危l怪wi辜th誓s照ul失ph鋪on塘yl興ur賀ea騰s廁or黨i飛ns廉ul齒in撫c閥om寶pa迎re桐d仇wi筑th各c泳on緩ve很nt佳io嬸na黎l驅(qū)tr蛙ea良tm魔en物t傍an喝d專ri黎sk程o掌f婦co論mp推li北ca禍ti樂on披s句in僻p吳at糾ie楊nt欄s純wi協(xié)th曉t鈴yp待e廳2桂di珍ab外et芹es員(斥UK丹PD鴨S遞33卡).墾L池an駱ce哭t,雖3念52緩,協(xié)83外7-涂85謊3增加魄降糖土治療血力度浸不能甲通過附換用勇其它先降糖冬藥物蹤蝶而實民現(xiàn)33糖尿泊病進指展后誕，如校何進抓行個攻體化叉的藥掩物治哨療？換其假他降萌糖藥單藥味治療蟻？在二池甲雙造胍基交礎上加用偶另一揪種降考糖藥溪？理想狡的糖厚尿病攤聯(lián)合演治療臨方案裂應隱同時鋒針對億糖尿魂病的丑兩大鋼病理雷改變Co管bb場le僻M別E,糕e巖t叢al載.氣J證Fa交m皺Pr稿ac黃t.澆2均00芒9;唯5園8(尼11皺S饅up專pl瓣C紫li啄ni耍ca常l)頸:聯(lián)S7原-1炕4.胰島蜜素抵槍抗β細胞功能盲障礙基因基因環(huán)境飄因素環(huán)境涂因素2型糖輪尿病糖中俊毒環(huán)境諒因素肝糖彼輸出凳增加糖吸蔬收減朝少脂肪擁分解騾增加講糖吸濤收減掘少磺脲純類格列真奈類?-細胞胰島素分泌減少糖重吸收增加α-細胞餐后胰高血糖素分泌增加腸促糟胰島嘴素功能丙降低神經(jīng)賤遞質(zhì)壯功能邀紊亂新藥削？新藥刺？新藥泡？新藥嫂？二甲續(xù)雙胍二甲叛雙胍劫是目醫(yī)前唯和一安彩全有仍效的改善丸胰島怠素抵?？沟氖方堤菈幥仪缶哂兄露嘀刭囎饔妙伆悬c糖尿窄病病奇理機例制及遠降糖歷藥作邪用部違位Hi爸rs魔t指JA酬,兩et安a悲l.剝D勝ia御be花te遮s施Ca較re踢.雁20戀12絞;棚35灘(2漫):蜘4剖46驗-5助4.Na柏th暢an替D息M,魚e貿(mào)t撤al稱;刮AD乳A;器E遷AS奸D.罷D深ia弄be帖te翅s厘Ca尤re神.同20撐09句;未32莫(1權):蜂1炕93構-2鳳03辛.治療方案HbA1c下降（%）安全性二甲雙胍單藥1—2早期一過性消化道反應其他口服藥加用二甲雙胍進一步降低HbA1c0.95不會增加不良反應胰島素加用二甲雙胍進一步降低HbA1c0.83不會增加不良反應60年薈鉤萃分什析：貿(mào)二甲米雙胍窄聯(lián)用瞞其它糧降糖告藥進一拘步降允糖同脖時不暫增加蒜不良隔反應20草12最新易臨床潤研究哲薈萃季分析鄭結果37Mo奧nn寧ie絨r準L,哭e起t墳al絲式.鉆Di豈ab煎et傻es甘T岸ec膛hn笑ol乞T俘he納r.馳2董01島2為Oc逮t;警14量(1稠0)皮:9宿43桂-5觀0基礎獵和餐包后血演糖降董低對芽整體蔽血糖槳降低齊的貢涂獻率二甲是雙胍+羅格腦列酮二甲過雙胍+格列鎮(zhèn)美脲二甲數(shù)雙胍+DP伏P-刊4抑制彈劑餐后血糖下降的貢獻δAUCpp/δAUCtotal,[%]基礎血糖下降的貢獻δAUCb/δAUCtotal,[%]MeanSemGroupN*tested32.167.94.04.037.063.03.23.244.056.01.61.61827316FI匠G.薦3阿.Co詠nt糊ri膊bu興ti濱on夕r摸at娘io疏s妻of稅t埋he墊a挖re辰as完u然nd鉛er曾t聚he滑2分4-紅h痛gl略yc婚em互ic傘p付ro佩fi吃le襖c揭ur繼ve揚s謝(A石UC腿s)襖f嚼or窩p反os義tp賽ra拆nd跪ia蒜l蜂(δAU經(jīng)Cp繭p抹/δAU若Ct貿(mào)ot驢al困[疤%]窄;牌wh摘it杯e適ba瘡rs故)禍an鋒d斃ba壩sa鄭l秩(δAU腥Cb紹/δAU俊Ct拿ot拴al痛[意%]幸;沿bl市ac今k費ba漸rs性)抗gl挑uc色os案e碑de旋cr唇em更en暖ts欲t墨o魔th題e佛ov勤er謝al局l視gl書uc毫os矛e離de岔cr口em囑en沉t醬in害t麻he暫d肥if描fe脖re夾nt奴g愈ro廳up蘿s.蟻D圍at團a脊ar蛾e欺me祥an指±睬S狼EM鴉v統(tǒng)al跑ue頌s.卸A丸ll診d莫at色a眾we晨re耽a謝dj膊us信te只d喪fo療r免ba堡se年li遵ne焦g氧ly漫co傲sy速la螞te績d香he喪mo彎ng宗lo住bi尋n.朵S鞭ta隱ti設st笨ic寒a(chǎn)l濁c移om搞pa瞧ri漠so鬧ns貢a夾mo量ng持G昏ro各up計s咽1,侮2,淋a軍nd職3懇w承er牌e焦ma排de善u安si自ng桂a竟na若ly他si恭s嘆of嬌v籃ar倡ia針nc稼e.射G什ro襯up侄s雨1,德2,斗a聰nd雨3詠c辜or械re姑sp蛛on丙d音to窮p專at銅ie止nt犬s晶fo盜r牌wh蝦om鋤t晨he藍a阿dd倒-o且n幕th足er棒ap匪ie燒s亂to烏m胃et搏fo翁rm置in隙a喉re蛛r僅os滾ig宋li胞ta泰zo身ne震,殿gl抗im腐ep猾ir陳id眠e,新a派nd傭g導li料pt銜in閑s,愿r革es閱pe求ct隸iv坐el時y.含二講甲雙妹胍的票聯(lián)合掉治療翅方案吹對康基礎耐和餐眠后血沈糖均湊有效RE揚AC攤H研究反表明乳：與效任意公降糖遼藥聯(lián)點用的清治療伏方案飯中，桿二至甲雙際胍均蠻可降唐低全增因死附亡風芳險是否緊應用廳二甲護雙胍是否校正冒后的相對鏡危險綱度(9忌5%置信萌區(qū)間)P值總體否否否是是是否明應用軍胰島急素是否改應用之噻唑告烷酮膨類是否筍應用逆磺脲擋類是交互優(yōu)作用的P值Ro舍us螺se攏l妥R,欠e沿t查al攔.儲Ar降ch脾I渠nt返er剝n項Me譯d.運2判01喊0原No喜v社22著;窯17貸0(倒21震):葛1前89犁2-啊9.39胰島奮素與撞二甲奪雙胍滅聯(lián)用寒最佳Yi鑒lm耐az懼H看,杜et禮a進l.露A快ct惱a免Di蘋ab執(zhí)et撓ol戒.四20逃07客D盤ec皂;4坑4(僚4)叼:1段87挖-9掠2.40A種Co公n