重型顱腦損傷護(hù)理查房

重型顱腦損傷護(hù)理查房第一頁(yè)，共17頁(yè)。查房時(shí)間：2016-12-13查房地點(diǎn)：ICU辦公室主持人：王文芳主查人：趙夢(mèng)參加人員：ICU護(hù)理人員及邀請(qǐng)人員第二頁(yè)，共17頁(yè)。查房目的通過(guò)本次查房了解顱腦外傷的相關(guān)知識(shí)，能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者。掌握顱腦外傷患者觀察重點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。第三頁(yè)，共17頁(yè)。主要內(nèi)容1、病情介紹2、顱腦損傷相關(guān)知識(shí)3、觀察要點(diǎn)4、護(hù)理措施第四頁(yè)，共17頁(yè)。病情介紹1床王強(qiáng)男45歲診斷：急性重型顱腦損傷右側(cè)后顱窩硬膜外血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫傷創(chuàng)傷性濕肺面部損傷腰椎右側(cè)橫突骨折病危、鼻飼流質(zhì)

第五頁(yè)，共17頁(yè)。病情介紹患者于2016-12-01

08:21因“車禍致頭面部和胸部、腰椎外傷約1.5小時(shí)、嘔吐”入院、當(dāng)日行“開顱血腫清除+后顱窩減壓術(shù)”、15:50術(shù)畢入ICU、全麻未清醒、經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸A/C模式、瞳孔：左：1.5

右：1.5

光反應(yīng)無(wú)、生命體征：T：36.90C

P：73次/分

NBP：118/83mmHg、硬膜外引流管一根接負(fù)壓引流袋、保留右橈動(dòng)脈置管、保留三腔胃管置入90cm、并胃腸減壓、呈負(fù)壓狀態(tài)、保留左鎖骨下cvc導(dǎo)管置入13cm、保留測(cè)溫導(dǎo)尿管

,20:30患者胸部CT示右肺不張右側(cè)大量積液保留右側(cè)胸腔閉式引流管一根接水封瓶置入13cm,引出血性液體。12-0214:35于纖支鏡吸痰肺泡灌洗術(shù)。第六頁(yè)，共17頁(yè)。病情介紹12-0211:51血常規(guī)示:血小板計(jì)數(shù)25*10^/L↓，血紅蛋白84g/L↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.9*10^12/L↓,輸血小板一個(gè)治療量,紅細(xì)胞懸液4U。12-0611:02行經(jīng)皮穿刺氣管切開治療，呼吸機(jī)應(yīng)用。12-0611:04行PICCO股動(dòng)脈置管，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心肺功能。12-0616:30輸紅細(xì)胞懸液2U、血漿750ml。糾正貧血補(bǔ)充凝血因子。12-0711:37生化檢驗(yàn)報(bào)告：總膽紅素32.56umol/L↑，總蛋白53.90g/L↓第七頁(yè)，共17頁(yè)。相關(guān)知識(shí)定義顱腦損傷（headinjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。第八頁(yè)，共17頁(yè)。顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15%

急性顱腦損傷顱傷腦傷開放性閉合性開放性閉合性頭皮損傷顱骨損傷頭皮血腫顱骨骨折顱骨與腦損傷顱底骨折原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折中窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹顱內(nèi)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫第九頁(yè)，共17頁(yè)。顱腦損傷分類：輕度COMA〈0.5小時(shí)頭痛無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征中度COMA〈12小時(shí)輕度陽(yáng)性體征T,P,R,BP改變重度COMA〉12小時(shí)明顯陽(yáng)性體征T,P,R,BP明顯改變特重度：COMA〉12小時(shí)明顯陽(yáng)性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：：顱內(nèi)急性出血〈3小時(shí)，合并腦疝第十頁(yè)，共17頁(yè)。腦挫裂傷定義主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成第十一頁(yè)，共17頁(yè)。觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。第十二頁(yè)，共17頁(yè)。護(hù)理措施1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開。3.頭部引流管的護(hù)理?yè)u高床頭15-30o，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。

第十三頁(yè)，共17頁(yè)。護(hù)理措施4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時(shí)及時(shí)在無(wú)菌操作下更換敷，術(shù)區(qū)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥治療。5.遵囑按需抽血監(jiān)測(cè)腎功及離子四項(xiàng)等變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)電解質(zhì)紊亂情況。6．飲食護(hù)理給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-400C,灌注速度不易過(guò)快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來(lái)調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

第十四頁(yè)，共17頁(yè)。護(hù)理措施7.體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室安靜，空氣流通，絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無(wú)大便時(shí)，予以開塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔；對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

第十五頁(yè)，共17頁(yè)。護(hù)理措施體溫過(guò)高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)