ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制醫(yī)學課件

ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第1頁“眼藥門”事件9月初上海市第一人民醫(yī)院對116名眼部黃斑變性患者注射阿瓦斯汀診療,其中61人出現(xiàn)眼部紅腫、視力模糊等局部反應(yīng)癥狀。這就是“上海眼藥門”事件?！把鬯庨T”事件,讓嚴重違法地下倒藥暗道曝光,給脆弱醫(yī)患關(guān)系再次打擊,同時也讓我們再次熟悉了一個名詞——off-labeluse。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第2頁超說明書定義ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第3頁超說明書用藥定義1992年美國醫(yī)院藥師協(xié)會將“超說明書用藥”定義為:“適應(yīng)癥、給藥方法或劑量在FDA同意藥品說明書之外使用方法。具體含義包含年紀、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥路徑等與藥品說明書中使用方法不一樣情況,又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第4頁超說明書用藥類型ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第5頁超適應(yīng)癥用藥用于診療糖尿病二甲雙胍現(xiàn)在用于診療多囊卵巢綜合征;用于診療哮喘沙丁胺醇因為能夠緩解子宮平滑肌收縮,可用于診療習慣性流產(chǎn)。阿司匹林因為有促進子宮內(nèi)膜血液循環(huán)作用,可用于診療不孕癥等。米索前列醇從診療消化性潰瘍到藥品流產(chǎn)和引產(chǎn),它在婦科領(lǐng)域逐步擴展適應(yīng)證。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第6頁超劑量用藥維生素C說明書:肌內(nèi)或靜脈注射,成人每次100-250mg,每日1-3次;小兒每日100-300mg,分次注射;必需時,成人每次2~4g,每日1~2次,或遵醫(yī)囑。急性重癥心肌炎用量5~10g/dICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第7頁改變給藥方法路徑改變:如慶大霉素注射劑、糜蛋白酶針、地塞米松針聯(lián)合霧化診療兒童咽炎、支氣管炎等。頻次改變:如青霉素類及頭孢類要求每日最少兩次靜脈給藥,臨床常一天一次或者雖用藥次數(shù)為兩次或三次,但間隔時間不足。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第8頁超適應(yīng)人群注射用阿奇霉素（希舒美）:注射用阿奇霉素在16

歲以下兒童和青少年中應(yīng)用療效與安全性還未證實。在對照臨床試驗中口服阿奇霉素已用于6

個月至16歲兒科患者。臨床用藥超說明書最多是包含特殊人群用藥,老人、兒童和孕婦。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第9頁超禁忌證用藥硫酸沙丁胺醇臨床適應(yīng)證有預(yù)防妊娠早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長遲緩等。但藥品說明書禁忌:孕婦禁用;臨床常常給腦出血患者使用甘露醇降腦壓,但該藥說明書第三條禁忌證就是顱內(nèi)活動性出血者禁用。臨床常常在急性心肌梗死患者后立即使用氯吡格雷。但氯吡格雷片（波立維）說明書注意事項中提到:因缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)在伴有ST段抬高急性心肌梗死患者心肌梗死最初幾天不應(yīng)開始氯吡格雷診療。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第10頁超說明書用藥現(xiàn)實狀況ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第11頁超說明書用藥現(xiàn)實狀況美國年一項針對160種常見藥品所開出一億零五千份處方調(diào)查顯示,約21%處方存在超說明書用藥;瑞典年醫(yī)療機構(gòu)兒童門診處方統(tǒng)計研究數(shù)據(jù)顯示其超說明書用藥發(fā)生率為13.5%。中國南京大學隸屬蘇州醫(yī)院藥劑科對該院兩個月內(nèi)9000張門診處方調(diào)查顯示超說明書用藥占3.7%。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第12頁ICU超說明書用藥ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第13頁ICU超禁忌癥用藥嗎啡禁忌癥有支氣管哮喘。芬太尼禁忌癥:支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品尤其敏感病人以及重癥肌無力病人禁用。丙泊酚注意事項中提到:癲癇病人使用丙泊酚可能有驚厥危險。臨床常常在癲癇連續(xù)狀態(tài)患者中應(yīng)用。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第14頁ICU超劑量用藥大劑量氨溴索注射液:一項Meta分析納入10篇文件,495例患者（15mg/kg·d或大于450mg/d）;單獨搜索大劑量氨溴索注射液（相關(guān)文件3216篇）大劑量烏司她丁:6篇,101例患者,包含燒傷、感染性休克、體外循環(huán)、ARDS、肺腦綜合征、胰腺炎等,劑量50~120萬。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第15頁乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液（拜耳制藥）成人通常見量為一日0.1～0.2g,每12小時靜脈滴注一次,每0.2g滴注時間最少在30分鐘以上。嚴重感染或銅綠假單胞菌感染可加大劑量至一日0.4g,一天2～3次。臨床嚴重感染常見量0.6g/d或是0.4q12hICU超劑量+改變用藥方法ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第16頁氯化鉀注射液（10ml:1.5g山西泰盛制藥有限企業(yè)）通常使用方法將1-1.5g注射用氯化鉀加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注（忌直接靜脈滴注與推注）。鉀濃度不超出3.4g/L（45mmol/L）,補鉀速度不超出0.75g/小時（10mmol/小時）,每日補鉀量為3～4.5g（40～60mmol）。臨床常常純氯化鉀注射液直接泵入,速度1.5g/h,總量高達15g以上。ICU超劑量+改變用藥方法ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第17頁超說明書用藥原因ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第18頁臨床醫(yī)學實踐經(jīng)驗和循證醫(yī)學證據(jù)增加,藥品適應(yīng)證和主治功效都會有所改變;1988年第42版《美國藥典》甲氨蝶呤只有惡性腫瘤和銀屑病兩種適應(yīng)證。臨床實踐發(fā)覺還能夠用于診療類風濕性關(guān)節(jié)炎,并成為其一線用藥。直到1991年第45版《美國藥典》才增加了類風濕性關(guān)節(jié)炎這一新適應(yīng)證。制藥企業(yè)對說明書修訂動力不足;說明書滯后ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第19頁說明書內(nèi)容不規(guī)范、不全方面同一個藥品不一樣廠家使用方法用量不一樣。注射用哌拉西林她唑巴坦（惠氏制藥4.5g）劑量范圍從2.25-4.5g/次,每6hr、8hr、12hr一次;注射用哌拉西林她唑巴坦（華北制藥0.625g、1.25g、2.5g）成人天天用量為2.5~5.0g分兩次靜脈推注或靜脈滴注同一說明書前后存在矛盾美洛西林鈉（力揚山東瑞陽）使用方法用量:靜脈注射通常加入5%葡萄糖氯化鈉注射液或5%—10%葡萄糖注射溶解后使用。藥品相互作用:避免與酸堿性較強藥品配伍。pH4.5以下會有沉淀發(fā)生,pH4.0以下及pH8.0以上效價下降較快。葡萄糖注射液pH值為3.2~5.5,氯化鈉注射液pH值為4.5~7.5。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第20頁服藥時間說明不具體（如一日兩或三次,未標明是飯前還是飯后等）。用詞不嚴謹（如取適量涂于患處、適量、小兒酌減、遵醫(yī)囑、尚不明確、依據(jù)病情合適加減等）皮試方法未標注說明書內(nèi)容不規(guī)范、不全方面ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第21頁特殊人群藥品安全性信息不足對于孕婦、兒童、老年人等特殊人群,因為有明確立法及要求不可在這類群體中進行新藥等臨床試驗觀察,說明書常常注明該藥品在該類人群中療效和安全性信息還未得到證實;ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第22頁兒童用藥劑型缺乏處方錯誤經(jīng)濟利益驅(qū)使………..其它主觀、客觀原因ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第23頁ICU患者特殊原因ICU患者常存在水腫、肝腎功效不全、低蛋白血癥、組織灌注不足等特點。膿毒癥初始階段,第一天β-內(nèi)酰胺類抗生素約70%未達成適宜藥品濃度,50.4%患者需要增加劑量,23.7%患者需要減低劑量;此研究中19%存在AKI,第二天5.72%患者需要降低劑量。IntJAntimicrobAgents.ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第24頁理論上講ICU患者需要用PK/PD指導抗生素用藥,比如水腫和低蛋白血癥時,Vd和CL↑,需要front-loadeddosing。存在AKI或肝功障礙時MD需要減量。盡管有這些理論性東西存在,不過抗生素調(diào)整仍然不正確,因為MODS患者器官功效天天都在發(fā)生改變。行RRT診療患者,抗生素更是受多原因影響,包含:凈化模式和設(shè)置、蛋白結(jié)合率、藥品分子量、與濾過膜親和力等原因,抗生素調(diào)整更趨復(fù)雜。ICU患者特殊原因ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第25頁Robrt研究顯示對于AKI患者即使經(jīng)驗性降低抗生素,大部分患者在維持階段仍然會有顯著增高血藥濃度,大約是10倍MIC。也有部分AKI或行RRT患者血藥濃度偏低。TDM對于氨基糖苷類和糖肽類很好,但對于處方量最大β-內(nèi)酰胺類效果仍然未得到驗證。ICU患者特殊原因ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第26頁因為ICU患者特殊性,其用藥無須限制于說明書,尤其是對于關(guān)系到患者生死抗生素用藥,需要做到個體化。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第27頁超說明書用藥合理嗎？ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第28頁1964年《赫爾辛基宣言》稱:當無現(xiàn)存有效預(yù)防、診療和診療方法診療病人時,若醫(yī)生認為有挽救生命、重新恢復(fù)健康或減輕痛苦期望,那么在取得病人知情同意情況下醫(yī)生應(yīng)該不受限制地使用還未經(jīng)證實或是新預(yù)防、診療和診療方法。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第29頁超說明書用藥主動意義ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第30頁超說明書用藥主動意義最前沿療法應(yīng)用于患者滿足臨床罕見疾病患者臨床需求發(fā)覺藥品新療法,促進醫(yī)學發(fā)展ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第31頁超說明書用藥風險ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第32頁超說明書用藥風險患者不良風險增加醫(yī)務(wù)人員風險增加公共醫(yī)療風險ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第33頁怎樣規(guī)避風險？ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第34頁立刻更新藥品應(yīng)用規(guī)范美國《DrugInformation》和《DrugEvaluations》每年更新一次,覆蓋了藥品在現(xiàn)在醫(yī)療教授中多種使用方法,包含注冊之外使用方法。英國《MedicinesforChildren》被臨床醫(yī)生廣泛引用,因大多數(shù)兒科醫(yī)生對說明書外使用方法內(nèi)容和提議發(fā)表在這個期刊,而代表了權(quán)威醫(yī)學學術(shù)期刊。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第35頁《超說明書用藥參考》在中國藥學教授李大魁教授率領(lǐng)下,北京協(xié)和醫(yī)院、中山大學附一、孫逸仙紀念醫(yī)院和廣醫(yī)附三,依據(jù)臨床實際應(yīng)用情況,搜集了現(xiàn)在臨床常見、關(guān)鍵“藥品說明書之外使用方法”,并列舉了大量中國外參考文件,編寫成書。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第36頁立法保障現(xiàn)在,全球有與藥品超說明書使用相關(guān)立法國家僅7個,分別是美國、德國、意大利、荷蘭、新西蘭、印度和日本。除印度嚴禁超說明書用藥外,其它六國均許可合理超說明書用藥。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第37頁FDA明確表示:不強迫醫(yī)師必需完全遵守官方同意藥品說明書使用方法。FDA一旦發(fā)覺企業(yè)宣傳或促銷標示外適應(yīng)證,即判定其行為違法。Off-labeldruguse:anFDAregulatoryterm,notanegativeimplicationofitsmedicaluse.IntJImpotRes,,20（2）:135-144.ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第38頁迄今尚無法律法規(guī)針對超說明書用藥進行規(guī)范;年3月廣東省藥學會印發(fā)了《藥品未注冊使用方法教授共識》,成為中國第一部由專業(yè)協(xié)會公布超說明書用藥規(guī)范。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第39頁《共識》使用含有區(qū)域性、不足,且使用前提必需含有以下多個條件:（1）在影響患者生活質(zhì)量或危及生命情況下,無合理可替換藥品;（2）用藥目不是試驗研究;（3）有合理醫(yī)學實踐證據(jù);（4）經(jīng)醫(yī)院藥管理委員會及倫理委員會同意;（5）保護患者知情權(quán)。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第40頁分等級知情同意當有高質(zhì)量證據(jù)支持藥品超說明書使用方法時,遵照診療同意書步驟,實施通常知情同意;當無高質(zhì)量證據(jù)支持時,實施書面知情同意;應(yīng)該單獨評價藥品潛在利益和風險,并取得“特殊使用”同意,即應(yīng)根據(jù)研究性計劃書步驟取得醫(yī)院倫理委員會同意,同時簽署書面知情同意除上述兩種情況外,當醫(yī)院依法從境外引進特定藥品時,也需簽署書面知情同意。ICU患者用藥不應(yīng)受說明書的限制第41頁律法與專業(yè)結(jié)合明確部分超說明書用藥正當性及法律責任,確保患者得到目前最好診療權(quán)利并能規(guī)避醫(yī)療風險。明確含有超說明書用藥處方權(quán)與審核權(quán)人員范圍。制藥企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)兩方