區(qū)醫(yī)保局2023年一季度工作總結(jié)及下一步工作計劃

區(qū)醫(yī)保局2023年一季度工作總結(jié)及下一步工作方案2023年，在區(qū)委、區(qū)政府的正確帶領(lǐng)和市醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，我局圍繞年初制定的各工程標(biāo)，扎實推進(jìn)工作，現(xiàn)在將一季度工作總結(jié)及二季度工作方案匯報如下：一、基本情況〔一）參保情況截至目前，我區(qū)城鎮(zhèn)員工參保36408人，城鄉(xiāng)居民參保355996人，全額資助參保4606人，城鄉(xiāng)居民參保率98.83%。（二〕基金運轉(zhuǎn)情況.城鎮(zhèn)員工基本醫(yī)療保險基金運轉(zhuǎn)情況2023年1-3月員工基金收入3255萬元，和上年同比降低27%,原因是上年一季度收入含省級財政補貼收入1031.1萬元,而今年一季度省級財政補貼還未下?lián)堋?023年1-3月員工基金支出5245萬元，同比增加111%,增幅較大原因第一個是因為今年1月份收入含2022年12月應(yīng)付未付金額共1788.75萬元；第二個是去年同期由于系統(tǒng)新上線，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算都是預(yù)付，未列支，造成去年同期支出較少。.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運轉(zhuǎn)情況2023年1-3月城鄉(xiāng)居民基金收入8681萬元，其中個人繳費827萬元，財政補貼7853.69萬元，和上年同期相比降低16%,降低原因是上年同期上級財政補貼比今年一季度多下?lián)?004.35萬元。2023年1-3月城鄉(xiāng)居民基金支出9705萬元，和上年同期相比增加75%,原因一因為今年1月份收入含2022年12月應(yīng)付未付金額共3214.5萬元；第二個是去年受醫(yī)保系統(tǒng)升級影響，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)「3月均采用了預(yù)付制，造成去年一季度支出少的假象。（三〕基金監(jiān)管情況一直不間斷夯實基本醫(yī)療保障，提升百姓獲得感，多措施加強基金監(jiān)管力度。認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行《條例》，認(rèn)真落實三項制度和雙隨機(jī)一公開制度，做到監(jiān)管有理有據(jù)。3月開展了一次基金監(jiān)管突擊檢查，對城區(qū)內(nèi)所有定點社區(qū)門診及診所進(jìn)行現(xiàn)場實地稽核，查出問題并要求建立臺賬及時整改落實。2023年1至3月份共對30家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為進(jìn)行處理,共計追回違規(guī)款75.67萬元，其中行政處分1.44萬元，關(guān)停1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對1名參保人員〔個人〕違規(guī)報銷進(jìn)行處理，追回違規(guī)金額1.49萬元。（四〕醫(yī)藥效勞情況落實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，全區(qū)249家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部納入?yún)f(xié)議管理，醫(yī)?；鸺{入市級統(tǒng)收統(tǒng)支，落地實施總額預(yù)算管理，基金運轉(zhuǎn)風(fēng)險得到一定控制。國家、省中選藥品，醫(yī)用耗材集中帶量采購工作常態(tài)化，全面落實藥品帶量采購、保障供給、力保使用、力保質(zhì)量和力?；乜畹裙ぷ?，發(fā)揮集團(tuán)采購規(guī)模效益，降低藥品、醫(yī)用耗材采購價格，力?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)和老百姓能有好藥、廉價藥用，減輕群眾負(fù)擔(dān)。不間斷完善采購機(jī)制，強化采購監(jiān)管，凈化采購環(huán)境?！参濉陈斆鞑胖轻t(yī)?！ù宕逋āüぷ髑闆r為構(gòu)建優(yōu)質(zhì)便捷效勞、標(biāo)準(zhǔn)高效經(jīng)辦、智能精準(zhǔn)監(jiān)測的基層醫(yī)保效勞體系，推進(jìn)實現(xiàn)村衛(wèi)生室即時結(jié)算和實時監(jiān)測，打通醫(yī)保效勞便民利民〃最后一公里〃，從源頭上守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。我局先是催促電信公司完成全區(qū)128家村衛(wèi)健室的聰明才智醫(yī)保〃村村通〃設(shè)備的安裝調(diào)試，并對鄉(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行了兩輪的集中培訓(xùn)，后成立黨員先鋒隊，分組包片下鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)社區(qū)，對全區(qū)16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)128家衛(wèi)健室進(jìn)行實地走訪，進(jìn)一步提升鄉(xiāng)村醫(yī)師〃村村通〃效勞平臺的操作水平。目前我區(qū)聰明才智醫(yī)保〃村村通〃工作已全面鋪開，老百姓在家門口就能享受城鄉(xiāng)居民參保情況查詢、異地就醫(yī)備案等16項醫(yī)保高頻次經(jīng)辦效勞，聰明才智醫(yī)?！ù宕逋āㄍㄟ^全過程留痕、透明化監(jiān)控，最大限度減少人為操縱空間，從源頭上遏制醫(yī)保違規(guī)行為的產(chǎn)生，降低醫(yī)?；疬\轉(zhuǎn)風(fēng)險，為看護(hù)好參保群眾的〃看病錢〃〃救命錢〃扎牢根底籬笆。二、存在問題【一）宣傳力度有待進(jìn)一步提升。今年脫貧戶繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策有所調(diào)整，導(dǎo)致局部脫貧戶不理解，片面認(rèn)為脫貧了政策也取消了。學(xué)生參保存在參保盲區(qū)，單位參保及外出務(wù)工家長對子女參保易忽略，造成學(xué)生漏參保。尤其年初醫(yī)保政策變動較大，雖然廣泛宣傳，但少數(shù)群眾對員工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度改革仍然存在不知曉的情況?！捕郴鹂梢恢辈婚g斷壓力倍增。病患外流嚴(yán)重和兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用上漲的矛盾，加劇了醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ笤?，表達(dá)在：政策調(diào)整大量釋放了就醫(yī)需求。如特藥納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，公立醫(yī)院門診診查費由醫(yī)保支付，門診統(tǒng)籌制度的落地實施，扶貧政策的優(yōu)化升級，放管服改革的不間斷深化，異地就醫(yī)備案更加便捷等，進(jìn)一步激發(fā)了參保人員就醫(yī)需求；其次受人口老齡化、高齡化、空巢化趨勢影響，慢性病患病率顯著增長，也給基金的可一直不間斷帶來挑戰(zhàn)。三、下一步工作打算〔一〕加強基金監(jiān)管，嚴(yán)打欺詐騙保行為。醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢、保命錢，下一步要持之以恒，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對欺詐騙保行為出重拳、下狠手、嚴(yán)厲打擊，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態(tài)勢?！径┙∪晟崎T診共濟(jì)保障制度，一直不間斷深化醫(yī)保制度改革。貫徹落實《**省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，安排專人負(fù)責(zé)定點零售藥店申請開通門診統(tǒng)籌效勞工作，啟動轄區(qū)定點零售藥店申請受理，對申請材料及時完成初審，及時匯總上報給上級部門，并將定點零售藥店門診統(tǒng)籌管理納入醫(yī)保效勞協(xié)議管理,針對門診統(tǒng)籌特點細(xì)化監(jiān)督、考核、藥品配送等條款?！踩┻M(jìn)一步加強對醫(yī)療保險基金運轉(zhuǎn)分析。每一個季度編制《醫(yī)療保險基金運轉(zhuǎn)分析報告》，通過提供根底數(shù)據(jù)，反映運轉(zhuǎn)情況，發(fā)揮語境功能，提供決策依據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)偏差。通過衡量現(xiàn)在的運轉(zhuǎn)情況，預(yù)測未來的運轉(zhuǎn)趨勢?！菜模┘訌娦麄髁Χ?，全面落實待遇保障。遵行市醫(yī)保局集中宣傳月活動落地實施方案，組織開展2023年集中宣傳月〃春雷行動〃，集中宣傳基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)及政策措施，多渠道宣傳欺詐騙取醫(yī)療保障基金行