貧血的細胞學診斷

關于貧血的細胞學診斷第1頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一、紅細胞的生成及典型

形態(tài)學特征第2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月紅細胞的生成第3頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）幼紅細胞

1、細胞大小及形態(tài)

細胞大小

細胞體積由大變小

原紅早幼紅中幼紅晚幼紅15~22μm11~20μm8~18μm7~12μm

細胞形態(tài)

始終呈圓形紅系細胞的典型形態(tài)學特征第4頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、核質(zhì)比例（N/C）由大變小

原紅早幼紅中幼紅晚幼紅

4/5~3/4>2/32/3~1/2<1/2第5頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月3、細胞核形態(tài)始終呈圓形，體積由大變小位置居中或略偏位核染質(zhì)核著色核膜核仁晚幼紅細胞成熟后經(jīng)脫核即為成熟紅細胞第6頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月4、細胞質(zhì)著色由嗜堿性→嗜多色性→嗜酸性,胞質(zhì)著色的變化常作為幼紅細胞區(qū)分發(fā)育階段的一個重要標志顆?？张莸?頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓涂片中，中幼紅及晚幼紅細胞常有成簇聚集分布現(xiàn)象，分類計數(shù)時必須注意。有時還可見到幼紅細胞島。第8頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、未完全成熟的紅細胞網(wǎng)織紅細胞含有幼紅細胞殘留物的細胞Howell-Jolly小體Cabot環(huán)嗜堿點彩（點彩紅細胞）

2、完全成熟的紅細胞（二）成熟紅細胞第9頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、紅細胞的形態(tài)異常第10頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、大小異常（1）巨幼紅細胞幼紅細胞：體積增大，胞質(zhì)豐富，胞核也增大；核染質(zhì)細致疏松；核質(zhì)發(fā)育不平衡，胞核發(fā)育落后于胞質(zhì)。見于巨幼細胞貧血。（一）幼紅細胞的形態(tài)異常第11頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）幼紅細胞巨幼樣變幼紅細胞體積或胞核增大，但核染質(zhì)疏松及核質(zhì)發(fā)育不平衡等改變較輕或不典型。常見于紅血病、紅白血病、MDS等。在紅白血病中，有時可見到異常巨大的超巨幼紅細胞。第12頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）巨大原始細胞見于急性造血停滯。第13頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）幼紅細胞體積小主要為胞質(zhì)的量減少，常伴有血紅蛋白形成延緩或減少，故胞質(zhì)著色偏嗜堿性（顯示胞質(zhì)發(fā)育落后于胞核）見于小細胞低色素性貧血。第14頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、胞質(zhì)的改變胞質(zhì)外緣出現(xiàn)偽足狀突起;胞質(zhì)中見到Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)、嗜堿點彩等。提示幼紅細胞增生旺盛，見于增生性貧血。第15頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、胞核的異常（1）多核幼紅細胞增生性貧血骨髓中，有時可見雙核幼紅細胞。核異常增多則見于紅血病或紅白血病。第16頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）核畸形胞核呈啞鈴狀、菜花狀、梅花瓣狀、桑椹狀、或芽狀突起，多出現(xiàn)在晚幼紅細胞階段。提示幼紅細胞增生旺盛，見于增生性貧血。有時可出現(xiàn)核碎裂，見于紅血病、紅白血病、MDS等。第17頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）分裂型幼紅細胞骨髓紅細胞系增生活躍時，分裂型幼紅細胞也多見。第18頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

4、伴有粒細胞系和巨核細胞系的改變

5、鐵粒幼細胞

6、幼紅細胞糖原染色（PAS反應）

第19頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、大小異常（1）小紅細胞（2）大紅細胞（3）巨紅細胞（4）紅細胞大小不均

（二）成熟紅細胞的形態(tài)異常第20頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、形態(tài)異常（1）球形細胞（2）橢圓形細胞（3）口形細胞（4）靶形細胞（5）鐮形細胞（6）淚滴形細胞（7）棘細胞及刺細胞（8）盔形細胞（9）裂細胞（紅細胞異形癥）（10）皺縮紅細胞（11）紅細胞緡錢狀形成第21頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、胞質(zhì)的異常(1)染色反應的異常低色素性高色素性嗜多色性第22頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）結(jié)構(gòu)的異常（胞質(zhì)中內(nèi)含物）Howell-Jolly小體Cabot環(huán)嗜堿點彩經(jīng)特殊染色，也可有變性珠蛋白小體、血紅蛋白H包涵體，有時可出現(xiàn)病原體，如瘧原蟲黑熱病小體等。第23頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

4、有核紅細胞除出生一周內(nèi)新生兒外周血中可偶見有核紅細胞外，出現(xiàn)有核紅細胞均為病理現(xiàn)象?？梢娪冢海?）增生性貧血以晚幼或中幼紅細胞為主；（2）紅血病、紅白血病可見原紅或早幼紅細胞；（3）髓外造血可見各階段幼紅細胞，也可見幼粒細胞及巨核細胞；（4）其他：骨髓轉(zhuǎn)移癌、嚴重缺氧等。第24頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）按病因和發(fā)病機制分類（二）按紅細胞形態(tài)學分類（三）按骨髓象分類三、貧血的分類第25頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據(jù)MCV、MCH、MCHC的貧血形態(tài)學分類貧血的形MCVMCHMCHC態(tài)學分類（80~100fl)*(27~34pg)*(32%~36%)*

病因正常細胞80~10027~3432~36再生障礙性貧血、急性失血性貧血、多數(shù)性貧血溶血性貧血、骨髓病性貧血如白血病等

大細胞性>100>3432~36

葉酸及（或）維生素B12Q缺乏所引起的巨貧血幼細胞貧血，如營養(yǎng)性、妊娠期、嬰兒期巨幼細胞貧血及惡性貧血

小細胞低<80<27<32缺鐵性貧血色素性貧血珠蛋白生成障礙性貧血鐵粒幼細胞性貧血單純小細<80<2732~36

慢性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫胞性貧血瘤、風濕性疾病等所致的貧血

*括號內(nèi)為正常參考值（血細胞分析儀法）第26頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)MCV、RDW的貧血形態(tài)學分類MCVRDW

貧血類型常見疾病

正常大細胞均一性貧血部分再生障礙性貧血增高增高大細胞非均一性貧血巨幼細胞貧血、MDS

正常正常細胞均一性貧血急性失血性貧血正常增高正常細胞非均一性貧血再生障礙性貧血、PNH、G-6-PD缺乏癥等

正常小細胞均一性貧血珠蛋白生成障礙性貧血、球形細胞增多癥等減低增高小細胞非均一性貧血缺鐵性貧血

第27頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)骨髓增生情況分為增生性貧血和增生不良性貧血。按骨髓象分類第28頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月1、增生性貧血凡貧血而骨髓造血功能顯示代償性增生者統(tǒng)稱為增生性貧血。根據(jù)骨髓中增生的幼紅細胞類型可分為：（1）以正常幼紅細胞增生為主常見的有低色素性貧血、溶血性貧血、失血性貧血等。（2）以巨幼紅細胞增生為主見于各種原因的巨幼細胞貧血。第29頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、增生不良性貧血貧血而骨髓造血功能顯示增生減低或衰竭者，一般除累及紅系外，尚累及粒系、巨核系細胞，常表現(xiàn)為全血細胞減少，見于再生障礙性貧血。

第30頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、貧血的細胞學診斷

第31頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）細胞學檢查對貧血

診斷的意義第32頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月1、骨髓增生程度

增生性貧血骨髓象骨髓增生明顯活躍或增生活躍，常伴有紅系細胞增生。見于低色素性貧血、溶血性貧血、失血性貧血、脾功能亢進、MPS、MDS等。如同時出現(xiàn)巨幼紅細胞系列增生，可見于巨幼細胞貧血。紅血病、紅白血病、某些骨髓病性貧血（如白血?。┕撬柙錾潭纫部沙拭黠@活躍或極度活躍。（二）骨髓象檢查的分析第33頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

增生不良性貧血骨髓象骨髓增生減低或明顯減低，除紅系細胞減低外，常伴粒系和巨核系細胞減低，見于再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血、部分無發(fā)作型陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓纖維化、部分骨髓轉(zhuǎn)移癌等。第34頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月2、紅細胞系列增生程度及粒紅比例（1）紅細胞系列增加紅系細胞比例>30%，甚至超50％，使粒紅比例下降或倒置，可見于：第35頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

增生性貧血、脾亢、MDS等，以中幼紅及晚幼紅細胞階段增多為主。MDS時還可伴有幼紅細胞巨幼樣變；紅血病、紅白血病，以原紅及早幼紅細胞增多為主。第36頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月巨幼細胞貧血，同時出現(xiàn)巨幼紅細胞系列，巨原紅及巨早幼紅細胞比例增高，增高程度常與貧血的嚴重程度成正比;

無效性紅細胞生成（原位溶血）時紅系細胞比例增高，早期幼紅細胞比例也可增高，常見于巨幼細胞貧血、MDS、紅血病及紅白血病等。

第37頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）紅細胞系列減低可見于再生障礙性貧血、純紅再障、急性造血停滯及骨髓病性貧血等。（3）幼紅細胞形態(tài)異常（4）伴有粒系或巨核系改變，以及有無出現(xiàn)特殊的異常細胞。第38頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）血象檢查的分析紅細胞紅細胞白細胞血小板網(wǎng)織可能診斷血紅蛋白形態(tài)紅細胞減少，程度小細胞低正常或輕度減少正常正?；蜉p度缺鐵性貧血不一色素型增高重度貧血大紅細胞型可減少，分葉核輕度減少正常或減少巨幼細胞貧血粒細胞分葉過多中度或重度正常細胞型減少，中性粒細減少減少再生障礙性貧血貧血胞減少，淋巴細胞相對增高減少，程度正常細胞型正常或輕度增高正常增高溶血性貧血不一或出現(xiàn)異形急性失血性貧血紅細胞第39頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）常見的幾種貧血的

血液學特征第40頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨髓象（1）骨髓增生明顯活躍。（2）紅細胞系增生活躍，幼紅細胞>30%,使粒紅比例下降。（3）紅系以中幼紅及晚幼紅細胞增多為主。（4）貧血早期幼紅細胞形態(tài)無明顯異常。中度以上貧血時，幼紅細胞體積小、胞質(zhì)量少、胞質(zhì)著色偏嗜堿性，胞質(zhì)可有不規(guī)則突起，胞核可有畸形，晚幼紅細胞的核固縮呈“炭核”。（5）粒系、巨核系細胞及血小板大致正常。1、缺鐵性貧血第41頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月血象（1）紅細胞及血紅蛋白減少，血紅蛋白減少更明顯。（2）中度以上貧血時，紅細胞呈小細胞低色素特征，紅細胞體積小，淡染，中央蒼白區(qū)擴大?？梢娛榷嗌约t細胞及點彩紅細胞增多。（3）網(wǎng)織紅細胞正常或輕度增高。（4）白細胞和血小板一般正常，嚴重貧血時可輕度減低。第42頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓象

（1）骨髓增生明顯活躍（2）紅細胞系統(tǒng)明顯增生，幼紅細胞比例可達40%~50%以上，并出現(xiàn)巨幼紅細胞系列，與正常幼紅細胞系列并存。紅系所占比例及巨幼紅系列所占比例的高低，與貧血的程度成正比。（3）貧血嚴重者，早期發(fā)育階段的巨幼紅細胞所占比例也越高。易見Howell-Jolly小體、嗜堿點彩等。（4）粒細胞系列相對減少，但本病早期就先于巨幼紅細胞出現(xiàn)巨粒細胞（以巨晚幼粒細胞和巨桿狀核粒細胞為多見），以及分葉核粒細胞有分葉過多現(xiàn)象。（5）巨核細胞數(shù)大致正?；蛟龆?。貧血嚴重者也可出現(xiàn)巨幼細胞特征的變化。2、巨幼細胞貧血第43頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月巨幼細胞貧血病例經(jīng)葉酸治療后48~72hrs，骨髓中巨幼紅細胞系列可迅速轉(zhuǎn)化為正常幼紅細胞系列，而巨粒細胞?？沙掷m(xù)數(shù)周后才逐漸消失。第44頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月骨髓象

（1）骨髓增生明顯活躍（2）紅細胞系顯著增生，幼紅細胞常>30%，急性溶血時甚至>50%，使粒紅比例降低或倒置。各階段幼紅細胞均增多，但以中幼及晚幼紅細胞增多為主。核分裂型幼紅細胞多見。并可見幼紅細胞胞質(zhì)邊緣不規(guī)則突起、核畸形、Howell-Jolly小體、嗜堿點彩等。（3）粒細胞系相對減少，各階段細胞的比例及形態(tài)大致正常。（4）巨核細胞系一般正常3、溶血性貧血第45頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

血象

（1）紅細胞、血紅蛋白減少，兩者呈平行性下降。（2）紅細胞大小不均，易見大紅細胞、嗜多色性紅細胞及有核紅細胞（以晚幼紅或中幼紅細胞為主），以及可見Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)、點彩紅細胞等。在不同原因所致的溶血性貧血中，有時出現(xiàn)特殊的異形紅細胞增多，如球形細胞、靶形細胞、裂細胞等，對病因診斷具有一定的意義。（3）網(wǎng)織紅細胞增多，尤其是急性溶血時常明顯增多。（4）急性溶血時白細胞和血小板計數(shù)常增多。中性粒細胞核左移現(xiàn)象。第46頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

失血性貧血（posthemorrhagicanemia）的血液學特點，急性失血性貧血的改變與溶血性貧血相似，但前者在臨床上于近期內(nèi)有急性大出血的病史可稽。慢性失血實質(zhì)上是導致缺鐵，故慢性失血性貧血的血液學改變與缺鐵性貧血的變化相同。4、失血性貧血第47頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據(jù)臨床表現(xiàn)和血液學特點可分為急性型和慢性型兩型。5．再生障礙性貧血第48頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）急性型急性型再生障礙性貧血（AAA）又稱重型再障Ⅰ型（SAA-I）.

骨髓象

急性型再障的骨髓損害廣泛，多部位穿刺均顯示骨髓液稀薄，骨髓小粒細小，脂肪滴明顯增多。

1)骨髓增生明顯減低。骨髓小粒呈粗網(wǎng)空架狀結(jié)構(gòu)，細胞稀少，造血細胞罕見，大多為非造血細胞；

2)粒、紅兩系細胞極度減少，淋巴細胞相對增高，可達80%以上；

3)巨核細胞顯著減少，多數(shù)病例常無巨核細胞可見。

4)漿細胞分類比值增高。有時還可有肥大細胞（組織嗜堿細胞）、網(wǎng)狀細胞增高。第49頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

血象呈全血細胞減少。

1)紅細胞、血紅蛋白顯著減少，兩者平行性下降，呈正常細胞正常色素性貧血；

2)網(wǎng)織紅細胞明顯減少，絕對值<0.5×109/L，甚至為0；

3)白細胞明顯減少，多數(shù)病例為（1.0~2.0)×109/L