腦出血治療指南

關于腦出血治療指南第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月自發(fā)性腦出血（sponteneouesintracerebralhemorrhage，以下簡稱腦出血）

指非外傷引起的成人顱內(nèi)大、小動脈、靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂所致的腦實質內(nèi)出血。按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血。其中，原發(fā)性腦出血在腦出血中約占80％~85％，主要包括高血壓腦出血（約占50％~70％[1]）、淀粉樣血管病腦出血（CAA，約占20％～30％）和原因不明腦出血（約占10％）。繼發(fā)性腦出血主要包括動靜脈畸形、動脈瘤、海綿狀血管畸形、動靜脈瘺、Moyamoya?。熿F病）、血液病或凝血功能障礙、顱內(nèi)腫瘤、血管炎、出血性腦梗死、靜脈竇血栓及藥物不良反應等原因導致的腦出血。為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會組織國內(nèi)外多學科專家，共同制定了《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》（以下簡稱共識）。new第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

本共識主要針對原發(fā)性腦出血，診斷標準如下：

1.有明確的高血壓病史（高血壓腦出血患者）；2.影像學檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）；3.排除凝血功能障礙和血液性疾??；4.CTA/MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇1~2種檢查）；5.超早期（72h內(nèi)）或晚期增強MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤。多學科專家共識第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月院前急救和急診處理對搶救生命、改善腦出血患者的預后至關重要，其流程如下：多學科專家共識

1.院前急救：在發(fā)病現(xiàn)場進行急救時，首先觀察患者的生命體征（記錄脈搏、呼吸、血壓）及意識狀況、瞳孔變化。應用急救設備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現(xiàn)場氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥將血壓維持在基本正常范圍內(nèi)。如患者發(fā)病時發(fā)生外傷，應注意檢查有無骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，根據(jù)情況給予簡易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場處理后，立即轉送患者至距離最近且有資質的醫(yī)療機構。轉運途中應注意將患者始終保持頭側位，減少顛簸。第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月院前急救和急診處理對搶救生命、改善腦出血患者的預后至關重要，其流程如下：

2.急診處理：到達急診科，應立即進行初診；需再次確認患者的生命體征，力爭保持生命體征平穩(wěn)；急診搶救過程中應高度強調氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢；對于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進行氣道插管，插管有困難的可緊急氣管切開，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開或氣管正位切開；根據(jù)患者意識障礙的程度、肢體活動障礙及語言障礙情況進行格拉斯哥昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查（有條件的重?；颊呖尚写才砸苿覥T檢查），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對于腦疝患者，急救過程更應爭分奪秒。第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月3.分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU）①顱內(nèi)中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時保守治療，在發(fā)病72h內(nèi)嚴密觀察，動態(tài)復查頭顱CT；②顱內(nèi)大量血腫（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中線移位超過5mm，環(huán)池及側裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術治療。有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門的卒中單元或NICU[2-5]腦出血的非手術治療包括顱內(nèi)高壓治療、血壓管理、癲癇防治、止血、抗血小板藥物應用和預防深靜脈血栓形成、體溫管理、血糖管理、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護、并發(fā)癥防治等多方面內(nèi)容。分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU）第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU）顱內(nèi)高壓治療血壓管理癲癇防治凝血功能異常的處理血糖管理體溫管理神經(jīng)保護營養(yǎng)支持并發(fā)癥防治多學科專家共識中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

顱內(nèi)高壓治療第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152血壓管理大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預后較差相關[7-8]。急性腦出血的強化降壓2期試驗（INTERACT2）研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預后的預測因子[9-11]。因此，腦出血后應盡早快速降壓，盡快達到目標值，但不宜在短時間內(nèi)將血壓降得過低。

關于降壓目標，近來發(fā)表的急性腦出血強化降壓實驗（INTERACT）[12]、INTERACT2[13]、急性腦出血降壓治療試驗（ATACH）[14]、腦出血急性降低動脈壓試驗（ADAPT）[15-16]、腦出血緊急風險因素評估和改善的卒中急性管理研究（SAMURAI）[17]等臨床試驗為早期強化降壓（在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg以下，并維持至少24h）提供了證據(jù)。其中，INTERACT2研究證實了早期強化降壓的安全性，提示早期強化降壓改善預后的作用優(yōu)于既往180mmHg的降壓目標。該研究被歐洲卒中組織（ESO）《自發(fā)性腦出血管理指南》（2014版）納入作為主要證據(jù)，推薦“急性腦出血發(fā)病后6h內(nèi)強化降壓（1h內(nèi)收縮壓低于140mmHg）是安全的，且可能優(yōu)于180mmHg目標值”[18]。美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）指南亦基于前述研究修改了血壓管理的目標值。我國對降壓目標值參考AHA/ASA2015版指南[19]第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月①收縮壓在150~220mmHg和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅰ類，A級證據(jù)），且能有效改善功能結局（Ⅱa類，B級證據(jù)）。②收縮壓＞220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的（Ⅱb類，C級證據(jù)）。但在臨床實踐中應根據(jù)患者高血壓病史的長短、基礎血壓值、顱內(nèi)壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標。③為了防止過度降壓導致腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基礎上每日降壓15％～20％，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152我國對降壓目標值參考AHA/ASA2015版指南[19]，并結合中國實際情況建議：第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月躁動是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素。應積極尋找躁動原因，及時給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達標。

血壓管理第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月目前尚無足夠證據(jù)支持預防性抗癲癇治療，但不少外科醫(yī)生主張，對于幕上血腫，圍手術期預防性使用抗癲癇藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對于腦出血后2～3個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療。癲癇防治第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血功能異常的處理凝血功能異常既是繼發(fā)性腦出血的病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對于腦出血患者，應常規(guī)監(jiān)測凝血功能。對于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給予凝血因子或血小板替代治療。對于口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發(fā)腦出血的患者，應停用此類藥物，并以最快的速度糾正國際標準化比值（INR），如補充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風險很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，可對癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定的預防作用。第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制在38℃以下，盡量不低于35℃。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預防血腫周圍水腫的擴大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[22]。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152體溫管理第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預后[23]。過分嚴格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險[24]。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應將血糖控制在正常范圍內(nèi)。血糖管理：第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預后[23]。過分嚴格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險[24]。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應將血糖控制在正常范圍內(nèi)。血糖管理第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

營養(yǎng)狀況與患者的臨床預后密切相關。建議采用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）等工具全面評估患者的營養(yǎng)風險程度[25]。對存在營養(yǎng)風險者盡早給予營養(yǎng)支持，可在發(fā)病后24~48h內(nèi)開始，原則上以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選[26]，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求時，可考慮腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸營養(yǎng)交替或同時應用。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152營養(yǎng)支持第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

在腦出血領域，不少文獻報道神經(jīng)保護劑有助于疾病恢復，但目前神經(jīng)保護劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫(yī)學證據(jù)仍不足神經(jīng)保護第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月?電解質紊亂腎功能不全：的關鍵是合理補液和合理應用甘露醇消化道出血肺部感染：腦出血最常見的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。并發(fā)癥防治第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。腦出血手術治療試驗（STICH）系列研究是腦出血外科治療領域最具影響的研究。

STICHⅠ研究未發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)病72h內(nèi)）手術干預治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術獲益[29]。針對腦葉出血的STICHⅡ研究得出的結論與STICHⅠ相同。由此，

國外指南，如AHA／ASA指南僅對淺部腦內(nèi)血腫（距腦皮層1cm內(nèi)）推薦外科手術治療，對深部血腫的手術持不推薦態(tài)度。第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。123中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

但現(xiàn)有的臨床試驗在入選患者病情的嚴重程度、手術指征、各參與中心的手術水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術治療組患者的病情往往重于非手術治療組患者，可能影響了對結果的判斷，因此，不能以此否定手術在腦出血治療中的價值。新近一項Meta分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進行手術、血腫量為20~50ml、GCS評分為12~9分、或年齡為50~69歲的腦出血患者接受手術治療預后較好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無腦室內(nèi)出血者接受手術治療的獲益較明顯。

第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月56中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152手術治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點我國因原發(fā)性腦出血導致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷。目前對以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進行手術已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出的是，對于有大量血腫的嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，手術治療在拯救生命方面的作用是肯定的。對于中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術的價值還有待臨床隨機對照研究進一步明確。對于接受手術治療的患者，推薦進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。建議對術后患者適時復查頭顱CT，以評估術后血腫的變化情況；對于有再發(fā)血腫的患者，應根據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1.基底節(jié)區(qū)出血（1）手術指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術：①顳葉鉤回疝；②影像學有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)（中線結構移位超過5mm；同側側腦室受壓閉塞超過1/2；同側腦池、腦溝模糊或消失）；③實際測量顱內(nèi)壓＞25mmHg。2.丘腦出血（1）手術指征：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。3.腦葉出血

參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對懷疑CCA的患者，應特別注意術中止血問題。

手術指征第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月手術指征4.腦室出血（1）手術指征和手術方法：①少量到中等量出血，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流；②出血量較大，超過側腦室50％，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術；③出血量大，超過腦室75％或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術或開顱手術直接清除腦室內(nèi)血腫。5.小腦出血（1）手術指征：①小腦血腫＞10ml；②第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。（2）手術方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開顱血腫清除術。（3）手術要點及術后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血。

第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療禁忌證中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152（1）嚴重凝血功能障礙；（2）確認為腦死亡者。第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月可干預危險因素

高血壓是目前預防腦出血復發(fā)最重要的可干預危險因素。2001年完成的國際多中心培哚普利防止復發(fā)性腦卒中研究（PROGRESS）證實，對于發(fā)生過卒中事件的人群，無論既往是否有高血壓病史，適時開始降壓治療對于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復發(fā)率均有明顯的效果[35]。目前尚無專門研究探討降低腦出血復發(fā)風險的最佳血壓目標值。參考美國國家高血壓預防、檢測、評價與治療聯(lián)合委員會（JNC-8）的建議，合理的血壓目標值為，≥60歲：＜150/90mmHg；＜60歲但≥18歲：＜140/90mmHg；糖尿病和慢性腎病患者：＜140/90mmHg。早期康復中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腦出血后必須及早進行康復治療，以提高患者的生活質量、防止復發(fā)。一般來說，患者生命體征平穩(wěn)后即可開始康復治療，發(fā)病后3個月是黃金康復期，6個月是有效康復期?？祻椭委煹姆椒òǎ夯A護理、保持抗痙攣體位、體位變換、肢體被動運動、床上翻身訓練、橋式運動、坐位訓練、站位訓練、步行訓練、日常生活功能訓練（ADL訓練）、語言功能的康復訓練、心理康復治療等。急性腦出血后必須及早進行康復治療第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152終末期患者提供治療為輔、護理為主的臨床關懷服務為終末期患者提供治療為輔、護理為主的臨床關懷服務，是腦出血治療的最后環(huán)節(jié)。AHA／ASA新近發(fā)表的有關姑息治療卒中患者的聲明強調，對于所有嚴重或致命卒中患者及其家庭，基本的姑息治療應能貫穿于整個疾病治療過程，并應為其“量身定制”姑息療法選[37]。我國腦出血的臨終關懷服務剛剛起步，尚缺乏科學研究、規(guī)范的姑息治療體系和相關的研究醫(yī)護人員。第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152共識執(zhí)筆者：馬潞、李浩（四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)外科）；吳波（四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；武劍（北京清華長庚醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）；孫樹杰（中科院上海臨床中心急診醫(yī)學部）；王寧（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院