醫(yī)學(xué)專題-.肺炎概述

肺炎(fèiyán)pneumonia第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件肺炎診治(zhěnzhì)過(guò)程（重點(diǎn)）是肺炎嗎？是什么(shénme)肺炎？肺炎的病因（病原體）是什么？肺炎的病情如何（輕、中、重）？該怎么治療？（共性、個(gè)性、并發(fā)癥）治療反應(yīng)如何（評(píng)估）？為什么不好？療程？第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件定義(dìngyì)肺炎是指終末氣道、肺泡（肺實(shí)質(zhì)）和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物（細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、寄生蟲…）、理化因素、免疫損傷(sǔnshāng)、過(guò)敏及藥物等因素所致。第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件概況(gàikuàng)、流行病學(xué)細(xì)菌感染為肺炎最常見(jiàn)的病因。占80％呼吸道感染為感染負(fù)擔(dān)之最。感染的死亡率：90%--50%--10%。50年代以后，肺炎的病死率無(wú)下降(xiàjiàng)。在美國(guó)，2001年統(tǒng)計(jì)，居死因的第6位全球面臨細(xì)菌耐藥。發(fā)病率近年在增加。第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病因、發(fā)病(fābìng)機(jī)制和病理正常的呼吸道防御機(jī)制正常情況，隆凸以下(yǐxià)無(wú)菌決定因素：病原體（毒力）、宿主（免疫力）第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)、發(fā)病機(jī)制和病理病原體進(jìn)入宿主的途徑：空氣吸入上呼吸道定植菌的吸入血流播散鄰近感染(gǎnrǎn)部位蔓延胃腸道定植菌的誤吸人工氣道吸/帶入環(huán)境中的致病菌第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)、發(fā)病機(jī)制和病理病原體—下呼吸道，繁殖，釋放毒素(dúsù)和因病原體本身的成分—肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病原體可造成肺組織壞死。大部分肺炎不破壞肺組織，吸收后不留痕跡。第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件分類(fēnlèi)解剖分類：大葉性、小葉性、間質(zhì)性病因（病原體）分類：患病環(huán)境(huánjìng)分類：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性、護(hù)理院獲得性其他分類第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件解剖(jiěpōu)分類大葉性（肺泡(fèipào)性）肺炎：肺泡-Cohn孔-肺段/葉，不累及支氣管。實(shí)變體征，X線肺段/葉實(shí)變影。多為肺炎球菌肺炎，其次為肺炎克雷白桿菌肺炎。第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件

解剖(jiěpōu)分類小葉性（支氣管性）肺炎：細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡(fèipào)的炎癥。常為繼發(fā)。常及濕啰音。X線：下葉沿肺紋不規(guī)則斑片影，邊糊。多種病原體。第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件解剖(jiěpōu)分類間質(zhì)性肺炎：以間質(zhì)為主，累及支氣管壁及周圍組織、肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。多數(shù)癥狀輕、體征少。重者危及生命。X線：肺下部條索影/網(wǎng)狀影。病毒、細(xì)菌(xìjūn)、非典型病原體、卡氏肺囊蟲等。第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)分類：最有價(jià)值，至今未找到又快又準(zhǔn)確的方法

細(xì)菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它(qítā)非典型病原體所致肺炎：肺炎支原體、衣原體、立克次體、軍團(tuán)菌（G-菌）病毒性肺炎真菌性肺炎寄生蟲:肺吸蟲、肺包蟲、卡氏肺囊蟲其它：理化、藥物、過(guò)敏性第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件

患病環(huán)境分類：最實(shí)用(shíyòng)，與病因分類關(guān)系密切社區(qū)獲得性肺炎(CAP):在醫(yī)院外（社區(qū)）受感染所發(fā)生的肺炎，包括(bāokuò)在社區(qū)中受感染，但尚在潛伏期，入院后才發(fā)病的肺炎。常見(jiàn)病原體（變化中）：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體。第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件

患病(huànbìnɡ)環(huán)境分類醫(yī)院(yīyuàn)獲得性肺炎(HAP):入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括住院期間感染，出院后發(fā)病的肺炎。常見(jiàn)病原體（變化中）：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌。護(hù)理院獲得性肺炎（HCAP，NHAP)：介于CAP與HAP間第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件DefinitionsHAP(Hospital-acquiredpneumonia):

pneumoniaoccurs48hoursormoreafteradmission,whichwasnotincubatingatthetimeofadmissionVAP

(Ventilator-associatedpneumonia):

pneumoniaarisesmorethan48-72hoursafterendotrachealintubationHCAP(Healthcare-associatedpneumonia):

pneumoniainPatientshospitalizedinanacutecarehospitalfor2ormoredayswithin90daysofinfectionPatientsresidedinanursinghomeorlong-termcarefacilityPatientsreceivedrecentIVantibiotictherapy,chemotherapy,orwoundcarewithinthepast30daysofthecurrentinfectionPatientsattendedahospitalorhemodialysisclinicBontenMJetal.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)細(xì)菌性肺炎癥狀變化較大，可輕可重，取決于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸(hūxī)困難；呼吸(hūxī)加快、鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺體征：無(wú)、肺實(shí)變、胸腔積液第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)步驟確定(quèdìng)肺炎：根據(jù)什么？需與哪些疾病鑒別？評(píng)估嚴(yán)重程度尋找病因第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件確定(quèdìng)肺炎癥狀(zhèngzhuàng)體征X線表現(xiàn)：肺浸潤(rùn)影鑒別：上感急性氣管－支氣管炎肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞(shuānsè)癥非感染性肺浸潤(rùn)第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件評(píng)估嚴(yán)重(yánzhòng)程度局部(júbù)炎癥程度肺炎的播散程度全身炎癥反應(yīng)程度機(jī)體的基礎(chǔ)狀況與嚴(yán)重度和死亡危險(xiǎn)度密切相關(guān)：年齡>65、養(yǎng)老院、基礎(chǔ)疾病、免疫抑制因素第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件評(píng)估(pínɡɡū)嚴(yán)重程度我國(guó)制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：主要條件呼吸衰竭需機(jī)械通氣48h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大50％感染性休克或需用升壓(shēnɡyā)藥＞4h急性腎衰，尿量<80ml／4h其中1條次要條件(tiáojiàn)R≥30次/分PaO2/FiO2<250胸片：雙側(cè)/多葉受累收縮壓<90mmHg舒張壓<

60mmHg其中2條簡(jiǎn)言：需呼吸、循環(huán)、血透支持，入住ICU第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件確定(quèdìng)病原體痰檢：涂片、培養(yǎng)(péiyǎng)。何為合格痰標(biāo)本?（低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)；鱗/白<1：2.5）如何判斷致病菌還是污染菌？（定量、半定量）經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷（PSB）

支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細(xì)針抽吸(chōuxī)（PFNA）血、胸液培養(yǎng)第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)（第75頁(yè)，我國(guó)CAP治療指南）抗感染：1.經(jīng)驗(yàn)性治療：流行病學(xué)資料2.病原體治療：病原體檢查(jiǎnchá)+體外試驗(yàn)的敏感度其他相關(guān)治療：基礎(chǔ)疾病的治療第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)重癥肺炎的治療：廣譜、強(qiáng)有力的抗菌藥（heating-hard）保護(hù)臟器功能糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：短期，減輕中毒癥狀糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂機(jī)械(jīxiè)通氣

第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)治療后評(píng)估：經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)性治療48-72h病情無(wú)好轉(zhuǎn)/惡化(èhuà)，可能藥物選擇不當(dāng)/細(xì)菌耐藥特殊病原體感染宿主基礎(chǔ)(jīchǔ)狀況差誤診藥物熱痰液引流不暢第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件肺炎(fèiyán)診治過(guò)程（重點(diǎn)）是肺炎嗎？是什么肺炎（環(huán)境、人群）？肺炎的病因（病原體）是什么？肺炎的病情如何（輕、中、重）？該怎么治療？（共性(gòngxìng)、個(gè)性、并發(fā)癥）治療反應(yīng)如何（評(píng)估）？為什么不好？療程？第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件細(xì)菌性肺炎(fèiyán)肺炎(fèiyán)鏈球菌肺炎(fèiyán)（肺炎(fèiyán)球菌肺炎(fèiyán)）Streptococcuspneumonia(pneumococcalpneumonia)第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件定義(dìngyì)、簡(jiǎn)介由肺炎鏈球菌引起的肺炎。占CAP的25%-30％。（關(guān)注變化）典型癥狀：急性起病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、痰血/鐵銹(tiěxiù)色痰、胸痛。典型X線表現(xiàn)：肺段/葉的實(shí)變影。第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)肺炎鏈球菌：G+菌，成雙/鏈狀排列有莢膜，致病力主要(zhǔyào)與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)與含量有關(guān)，不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素86個(gè)血清型，少數(shù)致病，第3型毒力最強(qiáng)主要寄居于上呼吸道第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制冬、春季為多常有呼吸道病毒感染的前驅(qū)表現(xiàn)，上呼吸道(shànghūxīdào)防御機(jī)制受損后，肺炎球菌被吸入到下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖導(dǎo)致肺炎。莢膜侵襲肺泡組織—肺泡壁水腫、漿液、WBC、RBC滲出，含菌滲出液經(jīng)Cohn孔向其他肺泡腔和肺的中央擴(kuò)展—肺段/葉。易致胸膜炎。少數(shù)入血—菌血癥。第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病理(bìnglǐ)充血期紅色肝變期灰色肝變期吸收消散(xiāosàn)期。少數(shù)形成機(jī)化性肺炎。偶出現(xiàn)肺組織壞死和空洞（3型）第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)病前常有受涼(shòuliáng)…等病史，50%有數(shù)日的“上感”癥狀。突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（39-410C，高峰在下午、傍晚，或稽留熱，脈率平）；患側(cè)胸痛/腹痛、咳嗽、咳痰、痰血行/鐵銹色；全身肌肉疼痛；可伴惡心、嘔吐、腹瀉等。第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)體征全身：急性病容，呼吸加速，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角、鼻周圍單純皰疹。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。腦膜…膈胸膜…嚴(yán)重-休克(xiūkè)、ARDS、意識(shí)改變、腸脹氣。肺部：早期-無(wú)；肺實(shí)變；消散期-濕羅音；胸膜摩擦音第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)自然(zìrán)病程1-2W（體內(nèi)產(chǎn)生莢膜特異抗體），其中熱程5-10天。有效治療，縮短熱程和病程。第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件并發(fā)癥感染性休克：老人(lǎorén)滲出性胸膜炎：常見(jiàn)膿胸(nónɡxiōnɡ)肺膿腫心包炎心內(nèi)膜炎腦膜炎關(guān)節(jié)炎腹膜炎第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血象：WBC10-20X109/L，N>80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)中毒(zhòngdú)顆粒痰標(biāo)本:直接涂片--G+雙/鏈球菌;痰培養(yǎng)—24-48H出結(jié)果血、胸水培養(yǎng)：可靠性佳，陽(yáng)性率低第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件X線檢查(jiǎnchá)早期：肺紋粗，肺段/葉模糊實(shí)變期：大片密度增高影，邊緣(biānyuán)較清楚，支氣管充氣征，少量積液（肋膈角鈍）吸收消散期：密度變淡、不甚均勻，邊緣模糊、假空洞征3-4W完全吸收消散機(jī)化：老年人第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)抗菌藥物：及時(shí)，首選青霉素G，總療程約5-7天支持治療(zhìliáo)并發(fā)癥的處理：感染性休克（后述）；胸膜炎；膿胸；ARDS第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件感染性休克(xiūkè)的處理補(bǔ)充血容量：先晶體(jīngtǐ)后膠體血管活性藥物：BP，重要臟器血供控制感染糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：短期，減輕中毒癥狀糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂心功能不全的預(yù)防和處理第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件其他病原體所致(suǒzhì)肺炎肺炎(fèiyán)支原體肺炎(fèiyán)第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件概述(ɡàishù)由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的炎癥常同時(shí)有咽炎、支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)和肺炎占CAP的8-15%秋冬季發(fā)病較多兒童、青年居多第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)肺炎支原體，介于細(xì)菌和病毒之間的微生物主要通過(guò)呼吸道傳播，健康人吸入患者的飛沫而發(fā)病(fābìng)可引起小流行第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制可能為過(guò)敏反應(yīng)病原體通常存于纖毛上皮之間，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纖毛活動(dòng)(huódòng)與破壞上皮細(xì)胞第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病理(bìnglǐ)肺部病變呈小片狀/支氣管肺炎/間質(zhì)性肺炎/細(xì)支氣管炎胸腔(xiōngqiāng)可有纖維蛋白滲出或少量滲液第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)潛伏期較長(zhǎng)，2-3周起病較緩慢，癥狀輕，類似“上感”咳嗽：刺激性陣發(fā)性，少量粘痰，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)周—數(shù)月多數(shù)自限少數(shù)重，甚至ARDS、多系統(tǒng)損害和死亡常無(wú)體征，或病變(bìngbiàn)廣泛而胸部體征不明顯第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血象(xuèxiàng)：WBC正常/略高，N正常/略高抗體檢測(cè)：1）冷凝集試驗(yàn)（coldagglutinintest）約2/3（+），滴度增高意義大，特異性和敏感性均不理想。2）血清支原體IgM抗體測(cè)定，意義較大，特異性和敏感性好于冷凝集試驗(yàn)抗原檢測(cè)：科研上第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件X線檢查(jiǎnchá)多樣化早期(zǎoqī)多呈間質(zhì)性肺炎改變以后小片狀/廣泛浸潤(rùn)（支氣管肺炎征象）多位于肺下葉，少數(shù)呈多葉、彌漫浸潤(rùn)可有少量胸腔積液3-4周自行消散第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)主要依據(jù)：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、抗體檢測(cè)與肺炎衣原體、病毒性肺炎表現(xiàn)十分相似，很難鑒別(jiànbié)，主要依賴抗體檢測(cè)和治療反應(yīng)作出鑒別(jiànbié)第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)自限性適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)用可減輕癥狀，縮短(suōduǎn)病程首選大環(huán)內(nèi)酯類，其次喹諾酮類療程2-3周第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件其他病原體所致(suǒzhì)肺炎傳染性非典型肺炎(fèiyán)InfectionAtypicalPneumonia第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病因(bìngyīn)、定義SARS冠狀病毒（SARS-CoV），全新的冠狀病毒（基因重組）由SARS-CoV引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎(fèiyán)，世界衛(wèi)生組織WHO將其命名為SARS第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制不明通過(guò)近距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播推測(cè)通過(guò)其表面蛋白與肺泡上皮等細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致(dǎozhì)肺炎發(fā)生第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病理(bìnglǐ)急性肺損傷（ALI）-ARDS主要:彌漫性肺泡損傷和炎癥(yánzhèng)細(xì)胞浸潤(rùn)少部分出現(xiàn)明顯的纖維增生、纖維化、硬化第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)潛伏期2-10天起病急驟，首發(fā)多為發(fā)熱，體溫常>380C，咳嗽、咳痰輕；呼吸困難、呼吸窘迫；頭痛(tóutòng)、肌痛、乏力明顯，可有腹瀉體征：肺部體征不明顯，進(jìn)展快，此時(shí)可有肺實(shí)變體征第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查X線：早期無(wú)異?；蜷g質(zhì)性改變、小斑片影，2-3天內(nèi)很快進(jìn)展，波及一側(cè)或兩側(cè)肺野血象：多數(shù)正常/偏低，淋巴細(xì)胞常下降，血小板下降GPT.LDH:可升高病原體檢查：鼻咽分泌物/血/尿/便SARS病毒(bìngdú)特異性IgM.IgG抗體(+)，4倍增高第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件診斷(zhěnduàn)、治療依據(jù)流行病學(xué)、結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線動(dòng)態(tài)改變，排除其它類似疾病，配合抗體檢測(cè)作出診斷抗病毒治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：適時(shí)適量機(jī)械通氣：及時(shí)、無(wú)創(chuàng)為主保護(hù)(bǎohù)其它臟器功能第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件其他病原體所致(suǒzhì)肺炎真菌性肺炎(fèiyán)第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件概述(ɡàishù)肺部真菌感染是最常見(jiàn)的深部真菌病近年來(lái)肺部真菌感染呈增多趨勢(shì)（14倍）共同的病理(bìnglǐ)改變：過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)或慢性肉芽腫形成共同的X線表現(xiàn)：支氣管肺炎、大葉性肺炎、彌漫性小結(jié)節(jié)、塊影和空洞病原體診斷困難、治療困難第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件概述(ɡàishù)真菌造成肺部感染的途徑：吸入真菌孢子寄生菌侵入其它部位(bùwèi)的真菌感染經(jīng)血或淋巴道到肺常見(jiàn)的真菌感染：念珠菌，其次為曲菌、組織胞漿菌、隱球菌等第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件肺曲霉(qūméi)（菌）病主要由煙曲霉（菌）引起煙曲霉（菌）屬寄生菌，寄居在人的上呼吸道。機(jī)體免疫力嚴(yán)重(yánzhòng)下降時(shí)，造成侵襲性肺曲霉（菌）病。廣泛存在于自然界，空氣中到處由其孢子，大量吸入可引起急性氣管-支氣管炎或肺炎第六十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件肺曲霉（菌）病有三種(sānzhǒnɡ)類型侵襲(qīnxí)性曲霉（菌）?。╥nvasiveaspergillosis)曲霉腫（曲菌球）(aspergilloma)變應(yīng)性支氣管肺曲霉（菌）病(allerg