醫(yī)院日間手術(shù)工作制度

醫(yī)院日間手術(shù)工作管理制度根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《山西省開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案》（晉衛(wèi)醫(yī)發(fā)2018-30號(hào)）《山西省日間病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》，制定本制度。本制度包括日間手術(shù)過(guò)程管理、準(zhǔn)入條件、評(píng)估、出院后隨訪、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范等。本制度所稱日間手術(shù)是指患者按照診療計(jì)劃在1日（24小時(shí)）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門(mén)診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)。一、日間手術(shù)過(guò)程管理.對(duì)于日間手術(shù)的管理，主要以《山西省開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案》精神為指導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定符合醫(yī)院的手術(shù)目錄、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、日間手術(shù)患者住院流程等。.對(duì)于符合日間手術(shù)適應(yīng)證的患者，應(yīng)辦理預(yù)住院手續(xù)，及時(shí)完成體格檢查、各種檢驗(yàn)檢查等術(shù)前準(zhǔn)備，并再次評(píng)估確認(rèn)符合開(kāi)展日間手術(shù)條件后辦理正式住院手續(xù)，同時(shí)完成人院前宣教，確認(rèn)手術(shù)日期，住院病歷在患者正式入院后書(shū)寫(xiě)。.人院后完成常規(guī)診療、護(hù)理，在專科病房完成術(shù)前準(zhǔn)備，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，根據(jù)手術(shù)安排準(zhǔn)時(shí)將患者送入手術(shù)室，術(shù)后達(dá)到復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)及要求后，可送回病房或離院觀察，并在24小時(shí)內(nèi)安排患者辦理出院手續(xù)。如遇特殊情況患者不能如期進(jìn)行手術(shù)治療的，則應(yīng)做好圍手術(shù)期病情觀察與護(hù)理工作。.日間手術(shù)患者以正式住院手續(xù)辦理之日開(kāi)始計(jì)算住院，患者預(yù)住院期間各項(xiàng)檢查費(fèi)用（醫(yī)?？芍С猪?xiàng)目）在辦理日間手術(shù)治療入院的當(dāng)日轉(zhuǎn)入正式住院賬戶中。.醫(yī)保患者在正式人院前評(píng)估確認(rèn)不能進(jìn)行日間手術(shù)治療，或患者本人原因放棄日間手術(shù)的，其預(yù)住院期間的檢驗(yàn)檢杳費(fèi)用按自費(fèi)處理；自費(fèi)患者可按普通住院結(jié)算。.患者收治應(yīng)遵循?？剖兆?、?？浦委煹囊?guī)定，收治科室必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院間手術(shù)病種人選標(biāo)準(zhǔn)、離院標(biāo)準(zhǔn)。.對(duì)于安排日間手術(shù)的患者，收治專科應(yīng)完成所有術(shù)前準(zhǔn)備，并于手術(shù)日上午10:00前完成手術(shù)申請(qǐng)?zhí)峤?，原則上周六、日不安排手術(shù)，逾期手術(shù)室原則上可拒絕安排。.手術(shù)室根據(jù)手術(shù)申請(qǐng)時(shí)間的先后順序安排手術(shù)。.各專科選擇日間手術(shù)的病種原則上必須根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的目錄及病種確定，特殊病種或確有需要實(shí)施日間手術(shù)的新病種，需提前報(bào)送醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)備案，待審核通過(guò)后方可實(shí)施。.醫(yī)務(wù)處、績(jī)效辦每月統(tǒng)計(jì)日間手術(shù)實(shí)施情況，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度予以獎(jiǎng)勵(lì)。.禁止手術(shù)科室以“日間手術(shù)”的名義安排住院超過(guò)24小時(shí)的擇期手術(shù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行懲處。.在手術(shù)過(guò)程中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)意外或變異，可退出日間手術(shù),轉(zhuǎn)常規(guī)住院治療。二、日間手術(shù)準(zhǔn)入條件（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)日間手術(shù)的相應(yīng)?？茟?yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療條件及24小時(shí)應(yīng)急搶救體系，并設(shè)立專用的日間手術(shù)隨訪電話。（二）準(zhǔn)入原則日間手術(shù)需在風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、安全性高的前提下開(kāi)展。（三）疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn).臨床診斷明確，不存在傳染性疾病。.醫(yī)院已能開(kāi)展且條件成熟的手術(shù)方式。.手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)不超過(guò)2小時(shí).圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)小。.氣道受損風(fēng)險(xiǎn)小。.術(shù)后疼痛可用口服藥緩解。.術(shù)后能快速恢復(fù)飲食。.術(shù)后不需要特別護(hù)理。.術(shù)后經(jīng)短暫恢復(fù)能夠達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。（四）醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn).主持日間手術(shù)的醫(yī)師需要聘任主治醫(yī)師職稱3年以上，并具備相應(yīng)級(jí)別手術(shù)的操作資質(zhì)（詳見(jiàn)手術(shù)分級(jí)管理制度）。.相關(guān)手術(shù)操作技能熟練。.具備良好的醫(yī)德及溝通能力。（五）患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn).患者年齡65周歲以下。.患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，除相應(yīng)疾病外，各器官功能正常，病情不復(fù)雜，意識(shí)清醒，無(wú)精神疾病史，生活自理能力強(qiáng)。.有心、腦、呼吸系統(tǒng)、腎等重要臟器并發(fā)癥，器官功能代償不全者，不得納入日間手術(shù)范圍。.愿意接受日間手術(shù)，對(duì)手術(shù)方式、麻醉方式理解并認(rèn)可。.患者及其家屬理解圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，愿意并有能力做好出院后的照護(hù)工作。.患者圍手術(shù)期有成人陪伴，有聯(lián)系電話并能保持通信通暢。.患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)居住場(chǎng)所距離醫(yī)院不超過(guò)2小時(shí)車(chē)程，便于隨訪和應(yīng)急事件處理。三、日間手術(shù)評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估.符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者方可進(jìn)行日間手術(shù)治療。.擬開(kāi)展日間手術(shù)的患者在辦理預(yù)住院手續(xù)后，主管醫(yī)師及時(shí)開(kāi)具符合術(shù)前準(zhǔn)備要求的常規(guī)檢查項(xiàng)目。.在患者完成各項(xiàng)檢查后，臨床?？漆t(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果再次進(jìn)行評(píng)估和分析，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診。.術(shù)前常規(guī)檢查內(nèi)容包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，出凝血功能,電解質(zhì)，傳染性疾病相關(guān)抗原抗體，心電圖，胸片，并根據(jù)病情酌情選擇腹部超聲、CT、MR檢查。（二）術(shù)后評(píng)估.術(shù)后可將患者安排在麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行蘇醒，麻醉醫(yī)師和復(fù)蘇室護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。.全麻患者的復(fù)蘇條件需要符合日間手術(shù)患者復(fù)蘇評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。.對(duì)于復(fù)蘇后需要按照相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，各專科護(hù)士在患者收住期間應(yīng)做好相應(yīng)的評(píng)估工作。.術(shù)后非全麻患者可在病區(qū)適當(dāng)休息，待醫(yī)師作出評(píng)估后決定是否可以離院。（三）出院評(píng)估.?？漆t(yī)師和責(zé)任護(hù)士依據(jù)山西省日間病歷出院評(píng)估記錄的要求，對(duì)所有日間手術(shù)患者的生命體征、自理能力、惡心嘔吐、疼痛、外科出血等方面進(jìn)行評(píng)分;滿分11分，對(duì)于評(píng)分29分的患者，結(jié)合實(shí)際情況完成出院評(píng)估。.出院前需對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)及宣教。.對(duì)于出院后尚需治療者，醫(yī)師應(yīng)制定治療方案，并以出院醫(yī)囑的形式明確告知患者，同時(shí)取得患者的理解并簽字確認(rèn)。.符合以上條件，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)者，方可辦理出院手續(xù)。四、日間手術(shù)宣教.日間手術(shù)責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)預(yù)約手術(shù)之后的患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。.宣教內(nèi)容包括日間手術(shù)治療的方式、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)等。.在患者出院時(shí)，應(yīng)做好術(shù)后注意事項(xiàng)及疾病康復(fù)宣教指導(dǎo)工作，并保留患者詳細(xì)的聯(lián)系方式。五、日間手術(shù)患者出院后隨訪、隨診.在日間手術(shù)患者出院后第1天必須進(jìn)行隨訪。.根據(jù)病情，第1周至少對(duì)每位出院患者進(jìn)行2次以上的隨訪,第2周隨訪次數(shù)不少于1次,2周后根據(jù)患者實(shí)際情況確定隨訪次數(shù)。六、日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě).醫(yī)院日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)以《山西省日間病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）為標(biāo)準(zhǔn)。.將正式辦理日間手術(shù)入院手續(xù)前完成的輔助檢查內(nèi)容納入日間病歷醫(yī)囑記錄中，同時(shí)將相關(guān)輔助檢查結(jié)果納入本次住院日間病歷并歸檔。.日間手術(shù)《入院/術(shù)前評(píng)估記錄單》應(yīng)在患者術(shù)前完成，《出院評(píng)估記錄單》在患者離院前完成，日間手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限按照現(xiàn)有相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。.日間手術(shù)患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)普通住院后，應(yīng)按照一般住院病歷書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄及日常病程記錄等。人院記錄中的入院時(shí)間以日間診療院時(shí)間為準(zhǔn)，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限考核以日間手術(shù)辦理人院時(shí)間為準(zhǔn)，日間診療未按計(jì)劃出院的情況應(yīng)在入院記錄中予以說(shuō)明。.患者出院前應(yīng)有達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的記錄，并由相應(yīng)的主管醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。.對(duì)于因未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而無(wú)法在24小時(shí)內(nèi)出院（延期住院）的特殊病例，應(yīng)在診療后記錄患者延期住院的原因，并告知患者或其委托代理人。七、日間手術(shù)質(zhì)量管理與獎(jiǎng)懲制度.日間手術(shù)病例診療應(yīng)在符合醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要求下進(jìn)行。.醫(yī)務(wù)科定期對(duì)日間手術(shù)施行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，由績(jī)效辦對(duì)臨床科室及相關(guān)工作人員進(jìn)行一定獎(jiǎng)勵(lì)。附件日間手術(shù)各類流程日間手術(shù)診療流程掛號(hào)-患者就診-符合日間手術(shù)患者準(zhǔn)入要求-住院通知單一收住入院（或預(yù)約入院）-患者攜帶住院通知單及門(mén)診病歷至相關(guān)科室-護(hù)士給予入院宣教-完成各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備（檢驗(yàn)標(biāo)本需早上九點(diǎn)前送達(dá)指定地點(diǎn)）-醫(yī)技科室12點(diǎn)以前出具結(jié)果-醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果確定手術(shù)方式，簽屬手術(shù)知情同意書(shū)-醫(yī)師通知手術(shù)（13點(diǎn)前通知當(dāng)日下午的手術(shù)，下午5點(diǎn)前可通知次日早上的手術(shù)）-麻醉科醫(yī)師評(píng)估符合要求-開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)階段流程手術(shù)室接患者-入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)-術(shù)后麻醉恢復(fù)室恢復(fù)-達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)-各?？埔蝗詹》渴中g(shù)后階段流程麻醉醫(yī)師和護(hù)士送患者回一日病房-病房護(hù)士按醫(yī)囑進(jìn)行觀察、治療