級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)制度職責(zé)流程及應(yīng)急預(yù)案

第三章患者安全1、門診就診和住院患者的身份表記制度。2、患者身份確認(rèn)的制度、方法和查對程序、相應(yīng)職責(zé)。3、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份鑒別制度和流程。4、轉(zhuǎn)接身份鑒別和交接流程有明確的制度規(guī)定。5、使用“腕帶”作為鑒別身份表記的患者和科室有明確制度規(guī)定。6、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。7、對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。8、有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。9、醫(yī)囑制度、臨床緊急值報(bào)告制度及流程。10、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。11、有手術(shù)部位鑒別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。12、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。13、手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和推行規(guī)范。14、特別藥品的使用管理制度。15、特別藥品的存放地域、表記和儲藏方法的相關(guān)規(guī)定。16、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的查對程序。17、有藥師審察處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。18、有靜脈用藥分派與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急方案。19、建立藥品安全性監(jiān)測制度。20、有臨床緊急值報(bào)告制度與工作流程。21、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度。22、有患者跌倒、墜床等不測事件報(bào)告相關(guān)制度、辦理方案與工作流程。23、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。24、有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。25、有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。26、有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。27、對不良事件呈報(bào)推行非處分制度。28、優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。29、創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有詳盡

措施與流程。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)1、依照《護(hù)士條例》的規(guī)定，擬定相關(guān)制度。2、查察護(hù)理人員準(zhǔn)入管理制度。3、護(hù)理人員分層級管理制度、崗位職責(zé)。4、對護(hù)理中心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、核查。5、有校正制度、職責(zé)、老例等相關(guān)文件的規(guī)定與程序并有校正表記。6、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃。7、有適合醫(yī)院實(shí)質(zhì)情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。8、各護(hù)理崗位人員吻合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。9、工作進(jìn)行績效核查。10、有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和詳盡執(zhí)行方案。11、護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防范制度。12、有護(hù)理人員任職連續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度。13、擬定吻合醫(yī)院實(shí)質(zhì)的分級護(hù)理制度。14、有危重患者護(hù)理老例及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急方案。15、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。（護(hù)理人員危重病人護(hù)理能力培訓(xùn)與核查制度）（危重病人護(hù)理技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急方案）16、有患者圍手術(shù)期護(hù)理老例、評估制度與辦理流程。圍手術(shù)期病人護(hù)理規(guī)范（護(hù)理老例、評估制度與辦理流程）。17、有醫(yī)囑查對與辦理流程。18、有查對制度。19、有觀察、認(rèn)識和辦理患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。（病人治療、用藥管理制度及流程）20、雙人查對簽字制度21、有輸血反應(yīng)辦理方案、報(bào)告、辦理制度與流程。。22、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及收效談?wù)摰闹贫扰c流程。（輸血技術(shù)操作管理制度及流程）23、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。24、常用儀器、設(shè)備和搶救物品不測辦理方案及措施。25、有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量核查標(biāo)準(zhǔn)。26、病歷書寫基本規(guī)范。27、護(hù)理查房、護(hù)搭理診、病例談?wù)撝贫取?8、有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)搭理診的工作制度。29、推行非處分性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度。30、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常有并發(fā)癥的預(yù)防與辦理規(guī)范。31、口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常有技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及辦理流程。32、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。33、患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急方案。34、有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作老例。35、依照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。36、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。37、手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度。38、有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特別藥品管理制度。39、有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程。40、有手術(shù)物品清點(diǎn)制度。41、．有手術(shù)室突發(fā)事件的應(yīng)急方案、有演練記錄。42、有保證醫(yī)護(hù)相互督查的相關(guān)制度落實(shí)的措施。43、有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度。44、手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度。45、有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。46、有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防范制度。47、手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。48、感染控制制度。49、行職業(yè)防范制度。50、手術(shù)科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急方案。5