老年心臟病人非心臟手術(shù)麻醉

關(guān)于老年心臟病人非心臟手術(shù)麻醉第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

近年來，老年手術(shù)病人約占手術(shù)病人30％左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手術(shù)居多，而老年病人心臟疾患中，冠心病的發(fā)病率最高，因此，麻醉前全面評(píng)估和圍術(shù)期正確處理對(duì)減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)估

一、危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)年齡>70歲

(2)

6個(gè)月以內(nèi)心肌梗死

(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張

(4)

明顯主動(dòng)脈狹窄

(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏

(6)

室性早博5次/min(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主動(dòng)脈手術(shù)

(9)急癥手術(shù)

共計(jì)10511377

334531.Goldman心臟高危因素計(jì)分

*手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險(xiǎn)。Goldman計(jì)分共分5級(jí)，1級(jí)：0～5分，死亡率為0.2%,2級(jí)：6～12分，死亡率為2%，3級(jí)：13～25分，死亡率為2%，4級(jí)：26分，死亡率為>56%,3級(jí)和4級(jí)的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，4級(jí)病人只宜施行急救手術(shù)。第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月－－高危10-15%（心源性死亡>5%）（1）不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。（2）明顯心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿everevalvulardisease）（4）失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）2.2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性估計(jì)

第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月－－中危3-10%（心源性死亡<5%）（1）輕度心絞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分級(jí)1～2）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。（3）代償性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰島素依賴型）。（5）腎功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月－－低危<3%（心源性死亡<1%）（1）高齡（Advancedage）(>70)。（2）ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3）非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。（4）心臟功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）腦血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血壓（UncontrolledHTN）。第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月3.全身耐受情況（FunctionalCapacity）根據(jù)Duke活動(dòng)指數(shù)（DukeActivityStatusIndex）和AHA運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)不同活動(dòng)程度代謝能量需要，以代謝當(dāng)量（MET）為單位。1MET能在室內(nèi)活動(dòng)，生活自理，能在2～3mph內(nèi)走1～2條街

4METs*能在家中干活（清潔工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8公里。4METs能上一樓或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小時(shí)走6.4公里。能短距離跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能參加中等度體育活動(dòng)（打高爾夫球、保令球、雙平打網(wǎng)球及打捧球等）。10METs參加較強(qiáng)運(yùn)動(dòng)（如游泳、單打網(wǎng)球、打藍(lán)球、踢足球或滑雪等）

*心臟病人施行非心臟手術(shù)4METs則臨床危險(xiǎn)性較少。第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月4.手術(shù)危險(xiǎn)性（SurgicalRisks）高危中危低危急癥大手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳腺手術(shù)時(shí)間手術(shù)﹥3h腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)

前列腺活檢第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月5.心臟病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌再梗死率及死亡率

作者心肌梗死手術(shù)病人死亡率

心肌再梗死率0～3月4～6月6月Rao-JacobsandEI-Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(1990)27%11%4.1%69%SteenandTarhan(1978)5～8%2.3%1.5%36%TarhanandMoffitta(1972)4.3%0%5～7%23%

第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月二、決定是否可以手術(shù)的八項(xiàng)步驟

2002年ACC/AHA根據(jù)上述心臟危險(xiǎn)因素、病人全身耐受情況及手術(shù)范圍大小提出評(píng)估心臟病人是否可實(shí)施非心臟手術(shù)的八項(xiàng)步驟第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Step1Non-CardiacSurgeryEmergency?Non-emergent/UrgentProceedtoStep2EvaluationNoProceedSurgeryPost-Op.Stratification&ManagementYes第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Step2,3ClinicalCardiacRiskPredictors

GotoStep4,5NOYESNOActiveIschemiaProceedSurgeryYESYESNONORecurrentsignsorsymptomsofischemiaCoronaryrevascularizationwithin5yearsRecentcoronaryevaluations?

Angiogramorstresstest?Step2Step3YES第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

MedicalmanagementofproblemsandriskfactormodificationCoronaryangiographyandtreatment?ConsiderdelayorcancelsurgeryStep4MAJORClinical

PredictorsGotoStep6GotoStep7Step5INTERMEDIATE

ClinicalPredictorsMINORClinicalPredictorsNOYESSubsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentresultsStep4,5第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Step6FunctionalCapacityINTERMEDIATEclinicalpredictors:

Angina,MIorCHF,DM,RenalInsuff.Poor(<4METS)ModeratetoExcellent(>4METS)ProcedureRiskHighriskIntermediateriskLow

riskNoninvasivetestingDSEorDypr.Thall.ToO.R.Negativefor

IschemiaPositiveforIschemiaInvasiveTestingConsiderCoronaryAngiographySubsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentresults第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Step7MINORorNOclinicalpredictors

Age>70,abnormalEKG,arrhythmia,hxofCVA,uncontrolledHTN,poorfunctionalcapacity.FunctionalCapacity*POOR(<4METS)MODERATETOEXCELLENT(>4METS)HighRisk

ProcedureIntermediateorLowriskprocedureNoninvasivetestingDSE*orDypr.ThallNegativefor

IschemiaToO.R.Positivefor

IschemiaInvasive

TestingConsiderCoronaryAngiographySubsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentresults第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Step8

符合條件進(jìn)入Step8,可以手術(shù).第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月SummaryUrgencyPreviousIntervention/EvaluationMajor/Intermediate/mildFunctionalCapacitySurgicalRisksClinicalPredictorsEmergent/Non-emergentPoor/Modirate/ExcellentMajor/Intermediate/MinorCABG<5y/Cardiacw/u<2y術(shù)前需考慮的因素：第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月SummaryDelayforfurtherworkupIntermediatePredictorPoorfunctionalcapacityMajorclinicalpredictorsMinor/NoClinicalPredicatorPoorfunctionalcapacityHighrisksurgeryIntermediatePredictorModeratefunctionalcapacityHighrisksurgery下列情況推遲手術(shù)：第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一、術(shù)前心血管用藥（1）抗高血壓藥

一般血壓控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好為18.6/12kPa（140/90mmHg）如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應(yīng)口服一次抗高血壓藥。（2）洋地黃

主要用于控制房顫病人的心室率，根據(jù)心率決定用藥時(shí)間和劑量，可用至術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天。（3）利尿藥

常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準(zhǔn)備，如使用利尿藥的時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補(bǔ)鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。（4）B受體阻滯藥和鈣通阻滯藥

這二類藥對(duì)心肌有保護(hù)作用，但不宜聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前不應(yīng)停藥，可用至手術(shù)前一天。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月二、麻醉前用藥（1）

咪達(dá)唑侖0.05mg/kg術(shù)前1h肌注。（2）

東茛菪堿0.3mg術(shù)前1h肌注，心動(dòng)過緩者改用阿托品0.4mg肌注。（3）哌替啶0.5～1mg/kg術(shù)前1h肌注。

第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月三、麻醉前準(zhǔn)備1必要的檢查（1）

病史和體檢（2）

心電圖

（3）

超聲心動(dòng)圖（4）

冠狀動(dòng)脈造影

（5）

實(shí)驗(yàn)室檢查

2.必要的準(zhǔn)備（1）

內(nèi)科治療①心律失常；②高血壓；③改善心臟功能。（2）

糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，特別應(yīng)糾正低血鉀。（3）

急癥手術(shù)

盡可能完成上述一些準(zhǔn)備,同時(shí)在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行心電圖、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)檢查，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月四、麻醉選擇和應(yīng)用

1.椎管內(nèi)阻滯

主要用于骨科和泌尿外科手術(shù)，常選連續(xù)硬膜外阻滯，優(yōu)點(diǎn)為阻滯范圍可控制，對(duì)血壓影響緩和，術(shù)后可保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，有利于減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥。第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月2.全身麻醉適用于手術(shù)范圍大、出血多及胸、腹腔手術(shù)。－－確保充分氧合和良好通氣。－－選擇對(duì)循環(huán)功能抑制輕的全麻藥：依托咪酯0.2~0.3mg/kg誘導(dǎo)，對(duì)心率、外周阻力和心排影響小。維庫溴銨對(duì)心率無明顯影響。芬太尼可有效減輕氣管插管反應(yīng)，但注意劑量過大引起心動(dòng)過緩。靜吸復(fù)合全麻維持，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋肼樽硭帩舛纫话悴怀^1MAC。第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月3.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用

適用于胸、腹腔手術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)：①減少全麻藥用量。②調(diào)控血壓波動(dòng)。③減輕手術(shù)應(yīng)激。④術(shù)畢清醒早。⑤改善凝血功能，減少出血。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能。注意：復(fù)合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補(bǔ)充容量，維持正常CVP，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥，防治嚴(yán)重低血壓發(fā)生。

第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月五、圍術(shù)期處理1.加強(qiáng)呼吸和循環(huán)功能監(jiān)測(cè)

包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，對(duì)全身情況較差和病情較重病人選用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)Swan-Gang漂浮導(dǎo)管，測(cè)定PCWP和心排血量，指導(dǎo)心血管治療。

第27頁，課件共32頁