開顱手術(shù)術(shù)中喚醒的麻醉管理的新進(jìn)展

開顱手術(shù)術(shù)中喚醒的麻醉管理的新進(jìn)展

進(jìn)行腦部功能投射區(qū)神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)，需要術(shù)中喚醒，以準(zhǔn)確定位。其適應(yīng)證是癲癇病灶的切除或鄰近語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)皮層投射區(qū)病灶部位的切除。對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，開顱手術(shù)術(shù)中喚醒麻醉管理的挑戰(zhàn)是——在劇烈的手術(shù)刺激時(shí)，為手術(shù)提供足夠的深度的催眠、鎮(zhèn)痛，而在行功能投射區(qū)手術(shù)需要術(shù)中喚醒時(shí)，應(yīng)該能使病人快速蘇醒，以便能配合手術(shù)；同時(shí)在這一過(guò)程中，不至于產(chǎn)生呼吸抑制。

麻醉藥物的選擇

各種麻醉技術(shù)以及催眠藥、抗焦慮藥和鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用為手術(shù)步驟提供了適宜的條件。1950年P(guān)enfield和Pasquet描述了在行語(yǔ)言投射區(qū)手術(shù)時(shí)，行局部麻醉、間斷注射可待因，相關(guān)部位手術(shù)完成之后，行淺全麻下鼻插管1。其它的技術(shù)包括全身麻醉下插管的應(yīng)用也有報(bào)道2，3。1960年神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)開始應(yīng)用于臨床，采用局部麻醉和保持意識(shí)狀態(tài)下應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，成為完成這些手術(shù)步驟的麻醉方法。1980年阿芬太尼應(yīng)用于臨床之后，成為神經(jīng)安定鎮(zhèn)疼麻醉的一組分，應(yīng)用于開顱手術(shù)術(shù)中喚醒4，5。

近年有關(guān)丙泊酚和瑞芬太尼的報(bào)道，由于其藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，便于快速調(diào)整鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的深度，為行功能投射區(qū)手術(shù)需要術(shù)中喚醒，提供了適宜的條件6，7，8。這些藥物對(duì)神經(jīng)外科的病人是很安全的。有研究將丙泊酚和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于開顱手術(shù)需要術(shù)中喚醒的患者的比較8，兩者在鎮(zhèn)靜深度和嘔吐的發(fā)生率方面是相似的，短暫的呼吸抑制在丙泊酚組發(fā)生率更高，術(shù)中癲癇發(fā)作的發(fā)生率在神經(jīng)安定組更高。丙泊酚還表現(xiàn)出劑量依賴性的抗驚厥作用，這會(huì)使術(shù)中診斷性的腦電圖變得混亂9，10，11。相反，低劑量丙泊酚和癲癇樣棘波發(fā)生率增加以及相關(guān)分布區(qū)域之間的關(guān)系也有描述。然而，幾個(gè)研究發(fā)現(xiàn)在測(cè)試之前停止丙泊酚的輸注，也可以為術(shù)中診斷性的腦皮質(zhì)電圖提供足夠的條件12，13，14。據(jù)報(bào)道，瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，由于其鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的深度隨輸注速率的改變而改變，很適合開顱手術(shù)術(shù)中喚醒15，16，17。

最新用于術(shù)中喚醒的一種藥物是右旋美托嘧啶，它有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用但沒有呼吸抑制作用，使它成為一種很受麻醉醫(yī)生青睞的藥物，用于保持意識(shí)下的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，或者用于功能區(qū)測(cè)試需要喚醒的鎮(zhèn)靜、抗焦慮。一些報(bào)道描述了成功將右旋美托嘧啶用于開顱手術(shù)術(shù)中喚醒18，19，20，21。右旋美托嘧啶的藥理學(xué)為行大腦皮層功能投射區(qū)手術(shù)和癲癇病灶的切除，需要術(shù)中喚醒完成神經(jīng)測(cè)試實(shí)驗(yàn)提供足夠鎮(zhèn)靜和麻醉深度。

Almeida等報(bào)道了將右旋美托嘧啶用于海面狀血管瘤需要手術(shù)的癲癇患者，術(shù)中需喚醒病人以免損傷語(yǔ)言功能投射區(qū)。方法：在不少于30分鐘內(nèi)給負(fù)荷計(jì)量右旋美托嘧啶1μg/kg?h～3μg/kg?h，麻醉維持用μg/kg?h～μg/kg?h。結(jié)果在手術(shù)過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒有出現(xiàn)抽搐、呼吸抑制，病人對(duì)手術(shù)耐受良好。作者認(rèn)為右旋美托嘧啶很適合開顱手術(shù)需要述中喚醒的麻醉，因?yàn)樗共∪颂幱谝欢ǖ逆?zhèn)靜深度而又不會(huì)在術(shù)中產(chǎn)生激動(dòng)癥狀。在術(shù)中不需要用喉罩維持病人的呼吸22。Ard等第一次成功地報(bào)道了將右旋美托嘧啶用于小兒開顱手術(shù)需要術(shù)中喚醒的麻醉。在行喚醒的手術(shù)步驟中，以～μg/kg的速度輸注右旋美托嘧啶以維持鎮(zhèn)靜和輕度的鎮(zhèn)痛?；颊呷匀槐３盅鲃?dòng)力學(xué)的穩(wěn)定23。Bekker也將右旋美托嘧啶用于開顱手術(shù)需要術(shù)中喚醒的麻醉，右旋美托嘧啶為整個(gè)手術(shù)提供足夠的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，而在行功能投射區(qū)手術(shù)又允許喚醒病人以完成神經(jīng)功能測(cè)試24。

Souter將右旋美托嘧啶用于需要術(shù)中喚醒的癲癇病灶切除的開顱手術(shù)中對(duì)腦皮質(zhì)電圖的影響。難治的癲癇患者行開顱皮質(zhì)區(qū)癲癇病灶切除的手術(shù)，術(shù)中需要喚醒病人以便功能定位和采用腦皮質(zhì)電圖。他們將右旋美托嘧啶用于6位患者，通過(guò)聯(lián)合丙泊酚和右旋美托嘧啶用于鎮(zhèn)靜或者單用右旋美托嘧啶鎮(zhèn)靜，成功的應(yīng)用了睡眠-喚醒-睡眠技術(shù)。起初的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)2位患者采用睡眠-喚醒-睡眠的方法，在行腦皮質(zhì)電圖測(cè)試之前的20至30分鐘，以μg/kg?h的速度輸注右旋美托嘧啶以替代輸注丙泊酚置入喉罩的麻醉，在行病灶切除時(shí)又重新輸注丙泊酚。另一個(gè)病人采用右旋美托嘧啶和丙泊酚的聯(lián)合鎮(zhèn)靜，兩者在腦皮質(zhì)電圖測(cè)試之前15分鐘左右停止輸注，在行癲癇病灶切除時(shí)又重新輸注。其他三個(gè)患者單用右旋美托嘧啶鎮(zhèn)靜，聯(lián)合頭皮阻滯的局部麻醉，術(shù)中每個(gè)患者給總量為150～175μg的芬太尼，起始按μg/kg給負(fù)荷量的右旋美托嘧啶，在開顱、測(cè)試和病灶切除時(shí)維持～μg/kg?h的速度。有一例患者在神經(jīng)認(rèn)知功能測(cè)試之前20分鐘停藥。所有的患者在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓維持在基礎(chǔ)血壓的20%左右，而且蘇醒平穩(wěn)，手術(shù)條件良好。右旋美托嘧啶可單用于采用皮質(zhì)腦電圖測(cè)試需要術(shù)中喚醒開顱手術(shù)的鎮(zhèn)靜，個(gè)人劑量范圍各有不同，但給μg/kg的負(fù)荷量并按/kg?h的量維持是一個(gè)很好的起始量，允許準(zhǔn)確定位癲癇病灶和隨后的切除25。

睡眠－喚醒－睡眠技術(shù)及呼吸道的管理

近年來(lái)使用便于滴定和快速代謝的藥物使得這種麻醉技術(shù)變得合理，在第一階段使病人處于深度鎮(zhèn)靜或者無(wú)意識(shí)狀態(tài)；在第二階段行功能投射區(qū)手術(shù)時(shí)，需要喚醒病人；在第三階段重新加深麻醉，使患者重新進(jìn)入麻醉狀態(tài)，以便手術(shù)。這種技術(shù)被稱為睡眠－喚醒－睡眠技術(shù)。

在AAA技術(shù)中，臨床上采用幾種不同的氣道管理的方法。在很多醫(yī)療中心，僅僅是供氧或者是放置一鼻煙通氣道而不用其他的辦法，用于支持病人的自主呼吸。也有將喉罩用于AAA技術(shù)的報(bào)道26,27,28,29。Keles和他的同事報(bào)道了在兩例成年人手術(shù)中，在行功能投射區(qū)手術(shù)需要喚醒病人之前，在去骨瓣時(shí)，用丙泊酚和阿芬太尼聯(lián)合置于喉罩的全身麻醉26。Hagberg和他的同事們報(bào)道了在四例11-16歲的小兒病人手術(shù)中，在行功能投射區(qū)手術(shù)需要喚醒病人之前，用全身麻醉聯(lián)合置于喉罩的麻醉方法27。另也有用非損傷性正壓通氣、雙相正壓通氣或者適當(dāng)?shù)妮o助通氣和壓力支持通氣的報(bào)道30,31。

在加州大學(xué)醫(yī)療中心，應(yīng)用的是全身麻醉聯(lián)合氣管內(nèi)插管，在行語(yǔ)言投射區(qū)手術(shù)時(shí)使病人完全清醒的技術(shù)。但在急救、拔管和行語(yǔ)言投射區(qū)手術(shù)需要喚醒病人之前，行全身麻醉時(shí)，用一種改進(jìn)的特殊的氣管導(dǎo)管。當(dāng)病人需要被喚醒時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，進(jìn)行喚醒功能定位和功能投射區(qū)部位的手術(shù)。功能投射區(qū)的手術(shù)完成后，氣管導(dǎo)管通過(guò)留置在氣管內(nèi)的交換裝置重新插進(jìn)去，然后行全麻誘導(dǎo)。這種技術(shù)為開顱骨手術(shù)提供了適宜的外科條件。該中心在行功能投射區(qū)手術(shù)留置氣管交換裝置，為了在氣道梗阻、重新加深麻醉或者需要迅速改為全身麻醉時(shí)，便于快速控制氣道32。這為需要在磁共振指導(dǎo)下的神經(jīng)外科手術(shù)，如行邊緣區(qū)語(yǔ)言投射區(qū)部位的的手術(shù)需要術(shù)中喚醒聯(lián)合術(shù)中間斷的MR影象，提供了一種安全有效的方法33。

Skucas等在術(shù)中喚醒的開顱手術(shù)中，在開顱時(shí)行區(qū)域阻滯聯(lián)合輸注丙泊酚，保持病人的自主呼吸，不插管也不置入喉罩。在行語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺投射區(qū)功能測(cè)試時(shí)和腦皮質(zhì)電圖時(shí)停止丙泊酚的輸注。在行病灶切除和關(guān)顱時(shí)，再次將丙泊酚用于病人的鎮(zhèn)靜。該醫(yī)療中心做了332例伴有不安全氣道的以丙泊酚為基礎(chǔ)的“睡眠—喚醒—睡眠”技術(shù)和129例全麻下插管行癲癇切除開顱手術(shù)的回顧性分析。比較了術(shù)中呼吸和循環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生率以及癲癇發(fā)作、惡心、腦細(xì)胞水腫、術(shù)中病人體動(dòng)、出血、誤吸、氣栓和死亡的發(fā)生率。與全麻下開顱手術(shù)相比，氣道梗阻在AAA中很少見，盡管血壓波動(dòng)和心動(dòng)過(guò)速在前者的發(fā)生率較高，但這些都可以適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理。僅有一例以AAA技術(shù)的患者出現(xiàn)不良的臨床后果34。

Duke大學(xué)的Gonzales等采用壓力支持模式通氣，以改善應(yīng)用“睡眠—喚醒—睡眠”技術(shù)行腦功能投射區(qū)手術(shù)的初期睡眠階段的高碳酸血癥。他們找到了一種改善伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥行開顱手術(shù)術(shù)中喚醒的病人的通氣方法。一個(gè)26歲、體重為的男性患者行前顳葉腫瘤切除，術(shù)中需要喚醒病人以便測(cè)試運(yùn)動(dòng)功能投射區(qū)。丙泊酚和瑞芬太尼用于全身麻醉。雙側(cè)鼻孔插入套囊管并通過(guò)雙腔螺紋管接頭連接到呼吸回路，謹(jǐn)慎地將頭固定起來(lái)以便減少氣道梗阻?；颊弑３?～15次/分鐘的自主呼吸。開始時(shí)ETCO2為60mmHg，氧飽和度為100%。然后用Datex-Ohmeda麻醉機(jī)進(jìn)行壓力支持通氣，吸氣壓力設(shè)定在10cmH2O、呼氣末壓力設(shè)定在5cmH2O。盡管呼吸頻率不變，潮氣量從450ml提高到650ml，ETCO2降至38～42mmHg并一直保持在這個(gè)水平35。

術(shù)前相關(guān)問(wèn)題

大多數(shù)病人對(duì)行開顱手術(shù)需要術(shù)中喚醒感到擔(dān)心，并且有可能錯(cuò)誤的理解相關(guān)的手術(shù)步驟，這并不讓人吃驚。坦誠(chéng)得告訴他們能在手術(shù)中聽到、看到和感覺到什么，通常會(huì)消除他們的焦慮。一些醫(yī)療中心用麻醉和手術(shù)步驟的錄象帶來(lái)教育將行開顱手術(shù)需要術(shù)中喚醒的病人，并做心理準(zhǔn)備36。除了常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備之外，病人的評(píng)估應(yīng)該包括病人對(duì)手術(shù)步驟的忍受能力、認(rèn)知功能、癲癇發(fā)作時(shí)的行為改變。對(duì)于那些不能合作以及有語(yǔ)言障礙或者思維混亂的病人，不能行需要術(shù)中喚醒的開顱手術(shù)。一些病例報(bào)道了在術(shù)中發(fā)生嘔吐的情況。所以減少胃酸的分泌以預(yù)防性降低術(shù)中誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)性，是須謹(jǐn)慎考慮。

風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥

潛在的問(wèn)題包括體位不適、長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、興奮、煩躁不安、區(qū)域阻滯不全、劇烈疼痛、幽居恐怖癥、鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸暫停、通氣不足、高碳酸血癥、癲癇和手術(shù)條件不充分，此外靜脈空氣栓塞也有報(bào)道37。與麻醉有關(guān)的主要的、嚴(yán)重的并發(fā)癥似乎很少。對(duì)354個(gè)嚴(yán)重的癲癇患者行鎮(zhèn)靜和局部麻醉下開顱手術(shù)術(shù)中喚醒的治療，改成全身麻醉的發(fā)生率是2℅、腦細(xì)胞水腫的發(fā)生率℅、惡心嘔吐8℅、癲癇16℅、鎮(zhèn)靜過(guò)度3℅和局麻藥中毒2℅33。需要改成全身麻醉的病例中，其原因包括阻滯不全、焦慮和興奮、發(fā)作后思維混亂和煩躁不安8,38,39。在這些手術(shù)步驟中，通氣不足、低氧血癥和高碳酸血癥是一需要特別關(guān)注的問(wèn)題，其原因包括鎮(zhèn)靜藥引起的呼吸抑制和氣道受阻。在一項(xiàng)瑞芬太尼和芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于開顱手術(shù)需要術(shù)中喚醒的對(duì)照研究中，有18℅發(fā)生了呼吸道并發(fā)癥，但只有一個(gè)病人需要短暫的面罩給氧39。在以丙泊酚為基礎(chǔ)的AAA麻醉用于需要術(shù)中喚醒的癲癇外科手術(shù)中，肥胖被認(rèn)為是呼吸道梗阻的一個(gè)危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率是℅40。在一項(xiàng)回顧性分析研究中，用丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合置于喉罩的控制性通氣AAA麻醉技術(shù)與用保持自主呼吸的鎮(zhèn)靜技術(shù)相比，通氣的相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率在前者較低41。如果全身麻醉成為開顱手術(shù)的必須，且伴有鎮(zhèn)靜和不安全的氣道，或者出現(xiàn)了臨床上明顯的通氣不足，氣道管理可能變得很有挑戰(zhàn)性，特別是當(dāng)頭被頭釘固定或者病人不能合作的情況下。在這種情況下，喉罩是緊急情況下氣道管理的一重要選擇。

病人的滿意情況

一般情況下行開顱手術(shù)術(shù)中喚醒的病人是高度積極的，因?yàn)檫@樣有望使手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷降至最低。大多數(shù)病人似乎能很好地忍受在局部麻醉和保持意識(shí)下的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下的開顱骨手術(shù)。有一項(xiàng)評(píng)估病人對(duì)局部麻醉下行開顱手術(shù)的忍受程度和監(jiān)測(cè)病人在鎮(zhèn)靜下的意識(shí)情況的研究，要求病人描述對(duì)手術(shù)步驟的滿意度，用0～10評(píng)估滿意度42。術(shù)中所用麻醉藥包括芬太尼、舒芬太尼、咪唑安定和丙泊酚。在21個(gè)病人中，有一半的病人感到非常滿意、有1/3的病人感到配合手術(shù)有一點(diǎn)困難，1/5的病人感到很困難。有3個(gè)病人表示他們將不再愿意接受第二次手術(shù)。在另一研究丙泊酚與神經(jīng)安定鎮(zhèn)疼術(shù)用于開顱手術(shù)需要術(shù)中喚醒鎮(zhèn)靜的比較中，要求病人在PACU中回答對(duì)手術(shù)過(guò)程的滿意程度，要求病人按以下方法描述對(duì)術(shù)中疼痛和舒適感方面的滿意程度：4=非常滿意、3=基本滿意、2=輕度滿意或者漠不關(guān)心、1=很不滿意。結(jié)果滿意度得分在兩組中相差不多。在用丙泊酚和瑞芬太尼TIVA控制行開顱手術(shù)的15個(gè)病人中，20℅的病人表示對(duì)術(shù)中喚醒之前的手術(shù)經(jīng)歷感到一些不滿，15℅的病人感到害怕，29℅的病人感到焦慮43。疼痛和不舒服的原因包括頭皮釘，手術(shù)體位、頭部傷口、以及又硬又不舒服的手術(shù)床。

術(shù)后護(hù)理

一些文獻(xiàn)認(rèn)為開顱手術(shù)術(shù)中喚醒是腦幕上中線部位腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案44。一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道，所選擇的病人行開顱手術(shù)、術(shù)中喚