醫(yī)院“強化分級管理 保障患者安全”百日醫(yī)療安全專項活動方案

醫(yī)院“強化分級管理保障患者安全”百日醫(yī)療安全專項活動方案為深入貫徹《衛(wèi)生部關于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》精神以及202*年度“全國安全生產(chǎn)月”活動要求，結合省衛(wèi)生廳“醫(yī)療服務陽光用藥工程”以及“核心價值觀大討論”活動，醫(yī)院決定開展“強化分級管理保障患者安全”百日醫(yī)療安全專項活動，現(xiàn)制定活動方案。一、指導思想緊密結合衛(wèi)生部“三好一滿意”、“全國安全生產(chǎn)月”、省衛(wèi)生廳“醫(yī)療服務陽光用藥工程”以及“核心價值觀大討論”等活動，努力推進等級醫(yī)院“鞏固、整改、提高”工作，迎接醫(yī)院評審回頭看，堅持以病人為中心，強化分級管理，培育全員安全意識，完善醫(yī)療安全制度，落實醫(yī)療安全措施，提升醫(yī)療服務質量，保障患者安全，踐行醫(yī)務人員核心價值觀，確保醫(yī)院搬遷工作順利實施，促進醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。二、活動主題強化分級管理，保障患者安全，踐行醫(yī)務人員核心價值觀。三、活動時間202*年7月1日至10月10日。四、活動內(nèi)容及要求（一）強化分級管理，規(guī)范各項診療服務行為1．認真執(zhí)行“一周十查一講”醫(yī)療質量管理模式，落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度。根據(jù)“一周十查一講”要求，臨床醫(yī)技科室認真做好醫(yī)療安全自查工作并規(guī)范做好記錄。運用醫(yī)療質量管理工具（PDCA、品管圈等）促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，要求各科室每季度至少做好一個質量持續(xù)改進項目。2．強化分級管理制度，加強住院病人管理。做到醫(yī)療組長“三清”（摸清、寫清、交清）、科主任“三看”（新病人48小時內(nèi)看，危重病人隨時看，手術及有創(chuàng)操作病人床邊看）、職能處室“三督”（督查病歷書寫質量、督查查房質量、督查科室危重病人和手術病人管理質量）。3．落實危重病人護理措施。根據(jù)危重患者護理常規(guī)，規(guī)范觀察、宣教、巡視、轉運、交接危重病人，提高安全防范意識，及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處置。4．認真落實醫(yī)療規(guī)章制度，嚴格規(guī)范診療服務行為。深入開展“醫(yī)療服務陽光用藥工程”以及抗菌藥物臨床應用專項整治活動，促進合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費。5．加強醫(yī)療文書質量管理。醫(yī)務處加大運行病歷質量實時監(jiān)控力度，加強對重點人員及住院醫(yī)師的病歷質控，切實提高病歷內(nèi)在質量。護理部院、科兩級病歷質控組織每月對歸檔、運行病歷進行評價、考核，并在質控會議上反饋存在問題，督促整改。6．完善臨床科室與醫(yī)技科室定期溝通機制，提高醫(yī)技科室主動為臨床一線服務意識，臨床、醫(yī)技科室之間互相配合、及時溝通。（二）強化安全管理，推進患者安全目標工作將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，將實施“患者安全目標”管理的要求，全面納入日常運行的工作制度與程序之中。1．嚴格執(zhí)行查對制度，識別患者身份（1）在診療活動中，進一步落實查對制度，嚴格執(zhí)行各項護理操作、輸血、搶救、用藥等病人身份核對。（2）嚴格執(zhí)行關鍵流程的患者識別措施，重點是急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程，執(zhí)行全院統(tǒng)一的轉科交接登記制度。2．嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度重點強化口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，搶救病人等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，護士重述、確認后執(zhí)行。非緊急情況，醫(yī)生不得以口頭形式下達醫(yī)囑。3．嚴格執(zhí)行手術安全核查及風險評估制度遵守“慎于術前、精于術中、嚴于術后”的外科醫(yī)訓，進一步強化手術安全目標管理暨圍手術期管理制度，認真執(zhí)行手術部位標示制度、手術安全核查與手術風險評估制度及工作流程。4．嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定開展全員手衛(wèi)生培訓，完善手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范，配置有效的手衛(wèi)生設施，進行手衛(wèi)生工作定期檢查和監(jiān)測，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定。5．規(guī)范特殊藥物、搶救物品和儀器管理高危藥品標識醒目、定位放置；毒、麻、精一類藥品做到“五?！?；需冷藏、避光藥物規(guī)范保管；后勤管理中心每月定期下科室檢測搶救儀器及器械性能，及時維修，使設備時刻處于應急備用狀態(tài)。6．加強臨床“危急值”管理（1）嚴格執(zhí)行臨床“危急值”報告制度與工作流程。醫(yī)技人員能夠及時有效識別“危急值”并及時報告，接獲“危急值”時，接獲者必須在臨床“危急值”報告登記本上規(guī)范登記并復述確認。（2）醫(yī)師接獲護士報告及臨床“危急值”短信提醒后，必須及時進行處置并在病歷上記錄。7．強化患者意外事件防范管理患者入院、病情變化及用藥變化時對跌倒、墜床等意外事件的風險進行評估并記錄，高危患者定期評估，做好宣教及防護，發(fā)生意外時規(guī)范、及時報告處理。8．重視患者壓瘡防范管理落實分級管理，做好壓瘡風險評估及記錄。當班護士及時評估處理，護士長隨時跟蹤質控，科護士長定期跟蹤督查，規(guī)范處置并報告，減少護理并發(fā)癥發(fā)生。9．妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（1）落實醫(yī)療安全（不良）事件主動報告及減（免）責制度。臨床醫(yī)技科室應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷。對及時主動上報的按相關規(guī)定給予獎勵，對瞞報重大醫(yī)療安全（不良）事件的將給予扣罰并通報批評。（2）將安全信息與醫(yī)院、科室實際情況相結合，針對性持續(xù)改進，職能處室定期總結全院醫(yī)療安全（不良）事件，在每季度醫(yī)療安全會議上通報并提出整改措施，當事科室則要在科室醫(yī)療安全會議上認真剖析并落實整改。10．鼓勵患者參與醫(yī)療安全（1）充分做好與患者及其家屬的溝通，努力做到使患者及家屬“八個明白、四個了解”。(2)主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。（三）強化環(huán)節(jié)管理，保障重點部門醫(yī)療安全1．急診：加強急救服務流程及急救規(guī)范、指南的培訓，做好搶救流程的無縫銜接，增強應對機制、危重病人的處置能力，確保危急病人快速安全得到救治。加強院前急救、急診留觀病人管理，做好危重病人交接班。同時職能處室將舉行急診JCI模擬演練，發(fā)現(xiàn)缺陷、及時整改。2．ICU（包括NICU）：嚴格遵守ICU各項技術規(guī)范、操作流程，加強病情動態(tài)評估，嚴格把握ICU出、入科指征管理。3．介入及內(nèi)鏡：心腦血管介入、內(nèi)鏡治療（胃鏡、腸鏡、胰十二指腸鏡、支氣管鏡等）診療技術應認真執(zhí)行相應的技術管理規(guī)范，嚴格執(zhí)行人員資質準入，嚴格掌握適應癥，對高風險病人應進行術前討論。4．分娩室：嚴格遵守產(chǎn)科急救、助產(chǎn)技術操作規(guī)范和新生兒窒息復蘇流程，尊重孕產(chǎn)婦各項權利，如隱私權、知情權、參與權等。5．新生兒科：加強身份識別和防盜措施，嚴格遵守新生兒轉接流程，加強喂養(yǎng)和淋浴安全管理。6．手術科室：嚴格執(zhí)行手術醫(yī)師資格準入及手術分級管理制度，手術醫(yī)師的手術權限與其資質相符。重大疑難手術、多科聯(lián)合擇期手術、首次開展的手術必須進行術前討論，進行充分評估并做好相應預案，同時應按規(guī)定審批。手術前、中、后應向患者、家屬進行充分溝通并簽署知情同意書。對非計劃再次手術應按規(guī)定及時上報。7．輸血管理：嚴格把握輸血指征，認真執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范，輸血質量全程監(jiān)控，規(guī)范輸血治療知情告知、注意事項宣教與記錄，認真做好血液領取、交接及保存工作。五、活動步驟（一）宣傳動員階段：（202*年7月1日至7月10日）醫(yī)院制定活動方案，召開全院動員大會，院區(qū)和科室層層召開會議，進行活動方案學習和再動員，做到人人參與，個個知曉。（二）落實整改階段：（7月11日至9月30日）1．相關職能處室組織對醫(yī)療核心制度、重點醫(yī)療安全制度的培訓。為加強培訓實效，舉辦書面考試，督促學習、加深記憶，切實提高醫(yī)務人員醫(yī)療安全意識。2．根據(jù)本次活動內(nèi)容，臨床醫(yī)技科室認真對照執(zhí)行并有序分階段推進?？浦魅?、護士長為科室管理主要責任人，負責對本科的醫(yī)療安全管理工作進行認真梳理自查，對存在的問題深入剖析并及時整改，結合科室實際，總結提煉本科室在醫(yī)療安全管理方面的亮點。3．職能處室在進行常規(guī)醫(yī)療質量與醫(yī)療安全檢查外，將按照本次活動的內(nèi)容要求，制定督查細則進行認真督查。督查以各院區(qū)自查為主，結合院區(qū)間交叉檢查，對重點內(nèi)容將組織全院專項督查。對督查中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總、反饋、討論，并提出整改措施，協(xié)助、督促科室持續(xù)改進。（三）總結推廣階段：（10月1日至10月10日）職能處室對本次活動中提煉的醫(yī)療安全管理亮點進行表彰推廣，對督查中暴露的醫(yī)療安全問題，針對性地制定整改措施，完善規(guī)章制度，建立醫(yī)療安全管理長效機制，為醫(yī)院順利搬遷奠定扎實基礎。六、活動要求（一）各院區(qū)要按照活動方案，加強領導，明確職責，切實做好宣傳動員，確保各階段工作落到實