麻醉中如何處理惡性高熱

關于麻醉中如何處理惡性高熱第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月定義惡性高熱（MalignantHyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術期死亡的遺傳性疾病。它是一種亞臨床肌肉病，即患者平時無異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后出現(xiàn)骨骼肌強直性收縮，產生大量能量，導致體溫持續(xù)快速增高，在沒有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高，最終可導致患者死亡。第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月可怕之處

惡性高熱是目前所知的唯一可由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術期死亡的常染色體顯性遺傳疾病。國外報道的死亡率（5-10%），國內死亡率70%以上。

第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月好發(fā)于哪些人群？

惡性高熱以先天性疾病如特發(fā)性脊柱側彎、斜視、上瞼下垂、臍疝、腹股溝疝等多見，在其它外科疾病中也有散在報道；據(jù)國外報道，成人發(fā)病率為1/50,000，小兒為1/15,000；男性發(fā)病多于女性；據(jù)國內文獻報道，我國惡性高熱共有36例，死亡率：71.4%。高于國外報道的死亡率（5-10%）。第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)病機制是什么？

發(fā)病機制尚不十分清楚，目前認為其本質是骨骼肌內漿網鈣釋放通道的異常。惡性高熱易感者的骨骼肌細胞膜發(fā)育缺陷，在誘發(fā)藥物（主要是揮發(fā)性麻醉藥和琥鉑酰膽堿）作用下，使肌細胞漿內鈣離子濃度迅速增高，使肌肉攣縮，產熱急劇增加，體溫迅速升高。同時產生大量乳酸和二氧化碳，出現(xiàn)代謝性和呼吸性酸中毒、低氧血癥，高熱和酸中毒可使肌細胞膜通透性增加，鉀、鈣等離子和肌球蛋白及一些酶自肌細胞溢出，引起高鉀、心動過速或心律失常、高鈣、肌紅蛋白尿及CPK、LDH等酶類明顯增加。隨后，病人血鉀、血鈣降低，肌肉水腫，嚴重者出現(xiàn)腦水腫、DIC、腎功能衰竭及心力衰竭。最終病人可能死于惡性高熱復發(fā)、DIC及非特異性器官損傷，如心力衰竭、腎功能衰竭等。第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病誘因１家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結合導致惡性高熱的發(fā)生，半數(shù)病人的家族史中可發(fā)現(xiàn)曾有麻醉的意外死亡或麻醉期間體溫的異常增高。２易于誘發(fā)惡性高熱的藥物，最常見的是氟烷和琥珀膽堿。此外，甲氧氟烷、恩氟醚、異氟醚、地氟醚、七氟醚、乙醚、環(huán)丙烷、三氯乙烯、三碘季銨酚、右旋筒箭毒堿、利多卡因和甲哌卡因等也有誘發(fā)惡性高熱的臨床報道。3惡性高熱病人及其家屬?；加屑∪饧膊?，如先天性骨骼肌畸形、因肌力失衡而引起的脊柱側彎、前凸、后凸，以及肌肉抽搐、瞼下垂、斜視等。除麻醉外，某些情況也可激發(fā)惡性高熱，例如在肌肉運動后或炎癥感染，甚至激怒時即可出現(xiàn)高熱癥狀。第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)蟮烙性S多疾病伴發(fā)時，發(fā)生惡性高熱的危險性增加。但在許多病例中，這種相關性并不十分明確。然而當病人患有下列疾病時，最好按惡性高熱易感者進行處理。第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1.Duchenne肌營養(yǎng)不良和其他肌?。ㄈ鏢chwartz-Jampel綜合征、Fukuyama遺傳性肌營養(yǎng)不良、Becker肌萎縮、周期性麻痹、肌腺苷酸脫氨酶缺乏等）。2.King-denborough綜合征，表現(xiàn)為侏儒癥，智力發(fā)育遲緩，肌肉骨骼異常。3肌肉中心核病變。 第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月4神經安定藥惡性綜合征（NMS），與應用神經鎮(zhèn)靜藥有關，有許多惡性高熱的相同表現(xiàn)。在NMS典型發(fā)作約24~72小時，表現(xiàn)與惡性高熱相似的高代謝狀態(tài)，包括高熱、自主神經系統(tǒng)不穩(wěn)定、肌肉僵硬、橫紋肌溶解。肌酸激酶和肝轉氨酶水平升高，病死率接近30%。治療除應用丹曲林外，苯二氮類和多巴胺的拮抗藥以及非去極化肌松藥可減輕肌強直。NMS和惡性高熱的確切關系尚不清楚，但有些患NMS的病人有發(fā)生惡性高熱的危險，應用所有的麻醉藥時都應監(jiān)測惡性高熱有無發(fā)生（如體溫、呼氣末二氧化碳張力），但不必預防性地使用丹曲林。第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)是什么？（1）突然發(fā)生的高碳酸血癥；（2）體溫急劇升高，可達45℃～46℃；（3）骨骼肌僵直；第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)多種多樣，從輕微癥狀到典型的暴發(fā)型急性危象，主要取決于麻醉用藥、病人年齡、環(huán)境等因素。第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月早期表現(xiàn)（1）注射琥珀膽堿后肌僵硬：最初見于咬肌呈攣縮狀態(tài)，以致氣管內插管發(fā)生困難，繼而擴展到全身骨骼肌，使關節(jié)不能活動。若術前用顛茄類藥物，更易發(fā)生。（2）心動過速和其他心律失常：在未給琥珀膽堿的易感者，最先出現(xiàn)的為心律失常，以心動過速為最常見，其次為室性早搏。麻醉過程中出現(xiàn)任何不能解釋的快速性心律失常，都應考慮到惡性高熱的可能。（3）呼吸增快：也是最早出現(xiàn)的征象。（4）皮膚改變：潮紅，發(fā)熱。（5）血壓波動：最初升高，以后下降。第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期表現(xiàn)(1）全身骨骼肌僵硬。（2）高熱：常超過41oC，與所用麻醉藥物有關，如同時使用琥珀膽堿和氟烷，體溫上升最快，每5分鐘升高1~2oC。（3）皮膚表現(xiàn)：呈大理石樣花紋狀，發(fā)紺。（4）凝血障礙：廣泛滲血。（5）左心室衰竭表現(xiàn)：急性肺水腫。第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月急性發(fā)作后表現(xiàn)（1）肌肉疼痛，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，并有肌肉腫脹，以后出現(xiàn)肌無力。（2）中樞神經系統(tǒng)損害：昏迷、驚厥，甚至可遺留一些身體缺陷如四肢麻痹、失明、耳聾等。（3）腎功能障礙：少尿、甚至無尿，尿素氮和肌酐升高。（4）有些病人雖度過急性危象期，但數(shù)小時后可因再次發(fā)作而死亡。以上是典型的暴發(fā)型臨床表現(xiàn)，但臨床上暴發(fā)型并不常見，據(jù)統(tǒng)計僅占6.5%。臨床上更多見的是不全型，只有以上的幾種表現(xiàn)；還有的為輕型，只有注射琥珀膽堿后出現(xiàn)咬肌痙攣。但有咬肌痙攣并不都是)MH的表現(xiàn)，據(jù)報道咬肌痙攣的病人經肌活檢證實為)MH的約占50%。若同時伴有CPK升高，則可能性增加到80%以上。第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床上如何診斷“惡性高熱”？

（1）根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（2）結合相關的化驗檢查（主要是磷酸肌酸激酶和肌紅蛋白）（3）排除下列可能導致高代謝狀態(tài)的原因：甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、感染、輸血反應和某些非特異性誘發(fā)藥物反應如神經安定綜合癥等：結合以上三方面，可臨床診斷“惡性高熱”，值得注意的是：確診惡性高熱還需咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月如何確診“惡性高熱”？咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗是目前篩查及診斷惡性高熱的金標準。對有（或可疑）有惡性高熱家族史的患者，應盡可能地通過肌肉活檢進行咖啡因氟烷收縮試驗明確診斷，一邊指導麻醉用藥及麻醉方案的制定。接受檢查的對象包括臨床上高度懷疑惡性高熱的患者、惡性高熱患者的一級親屬、麻醉中出現(xiàn)咬肌痙攣者。（非MH國人離體骨骼肌收縮的正常值，咖啡因濃度2mmol/L時肌張力改變小于0.2g，3%氟烷通氣10分鐘后肌張力改變小于0.5g）

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科現(xiàn)在已經可以進行該項檢查。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月對該病進行基因檢測的意義是什么？

盡管惡性高熱是一種遺傳性疾病，但惡性高熱致病基因的尚不完全明確，因此目前還不能通過基因檢測的方法明確診斷；但是對確診（通過骨骼肌收縮試驗）的患者進行基因檢測，尋找基因突變，如果在其親屬中發(fā)現(xiàn)相同的基因突變，則其親屬可以診斷為惡性高熱易感者；北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科已經建立基因檢測的方法，并成功檢測出1個惡性高熱家系的基因突變。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月有治療的特效藥物嗎？

丹曲洛林（Dantrolene）是治療惡性高熱的特效藥物。治療的可能機制是通過抑制肌質網內鈣離子釋放，在骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)水平上發(fā)揮作用，使骨骼肌松弛。但不影響神經肌肉接頭的功能，對骨胳肌纖維膜電活動無影響。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月在使用丹曲洛林治療時，應盡早靜脈注射丹曲洛林，以免循環(huán)衰竭后，因骨骼肌血流灌注不足，導致丹曲洛林不能到達作用部位而充分發(fā)揮肌松作用。其副作用包括肌無力、高血鉀、消化道紊亂以及血栓性靜脈炎，另外他與維拉帕米合用時可產生顯著的心肌抑制作用（注意治療MH的心律失常禁用維拉帕米）。此藥在體內由肝微粒體酶通過氧化和還原途徑降解，代謝物隨尿和膽汁排出；另有4%以原形從尿中排出。其消除半衰期為6-12小時。配液方法為：20mg丹曲洛林與3g甘露醇溶于60ml注射用水中，每ml含丹曲洛林0.33mg。臨床應用時首次劑量按2.5mg／kg從較粗的靜脈快速推注，必要時間隔15分鐘可重復上述劑量，直至癥狀完全消失，總量可達10-20mg／kg，一般不超過40mg／kg。為防復發(fā)可間隔10-12小時再給予2.5mg／kg。如果缺乏丹曲洛林（因其價格昂貴，保存期較短，且目前尚無國產），可在心電監(jiān)護下給予普魯卡因胺，按15mg/kg的劑量溶于生理鹽水經15分鐘靜脈輸注。第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月后續(xù)治療（1）防止復發(fā)，維持丹曲洛林治療，每3小時給予1-2mg/kg靜脈注射，待病情穩(wěn)定以后改用口服丹曲洛林，可持續(xù)數(shù)天。（2）注意液體和電解質平衡，及時補充液體和白蛋白。（3）置Swan-GANZ導管，監(jiān)測肺動脈壓和心排血量，必要時用正性肌力藥。（4）對病人家屬作篩選實驗，以確定是否有易感者。第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月如何預防惡性高熱的發(fā)生？

（1）詳細詢問病史，特別注意有無肌肉病、麻醉后高熱等個人及家族史；（2）對可疑患者，應盡可能地通過術前肌肉活檢進行咖啡因氟烷收縮試驗明確診斷，指導麻醉用藥；（3）對可疑患者，應避免使用誘發(fā)惡性高熱的藥物；（4）麻醉手術過程中除了脈搏、血壓、心電圖等常規(guī)監(jiān)測外，還應監(jiān)測呼氣末CO2及體溫，密切觀察患者病情變化。第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性高熱發(fā)生后，如何搶救？

（1）一旦考慮為MH時，應立即終止吸入麻醉藥，并用高流量氧氣進行過度通氣，盡快完成手術；同時尋求幫助；停止麻醉和手術.靜脈輸注的液體立即更換為不含乳酸的液體。（2）盡早靜脈注射丹曲洛林；2mg/kg，5-10分鐘重復一次，總量可達到10mg/kg，直到肌肉強烈收縮消失、高熱下降為止。（3）立即開始降溫（包括物理降溫、靜脈輸注冷鹽水、胃內冰鹽水灌洗、體外循環(huán)降溫等措施）；（4）盡早建立有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測；（5）監(jiān)測動脈血氣：糾正酸中毒及高血鉀；給予碳酸氫鈉和過度通氣，將10單位常規(guī)胰島素置于50%葡萄糖液50ml中靜脈推注，以緩解高鉀血癥。但禁用鈣劑，因其可加重MH危象（6）治療心律失常；：可給予普魯卡因胺2~3mg/kg，在監(jiān)測心電圖的情況下靜脈注射，必要時重復注射，但禁用利多卡因，因其可加重MH發(fā)作。（7）根據(jù)液體出入平衡情況輸液，適當應用升壓藥、利尿藥等，以穩(wěn)定血流動力學，保護腎功能；（8）腎上腺皮質激素的應用；（9）手術后應加強監(jiān)護和治療，以確保病人安全度過圍術期；第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵瘸晒?，我們還需做什么？

病情穩(wěn)定后，應取患者肌肉標本進行骨骼肌收縮試驗明確診斷，并進一步進行基因檢測，對其家屬進行檢查，篩選出易感者。對于易感者可制定合適的麻醉方案，避免惡性高熱的發(fā)生。惡性高熱可再次復發(fā)，初次搶救成功并不意味著最終的成功。需加強監(jiān)護和治療，以確保病人安全度過圍術期。第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月搜到幾個搶救成功的案例，大家分享

協(xié)和醫(yī)院：2005年5月患者男性,62歲，因“胃癌”行胃癌根治術，ASA分級：Ⅱ級。術前化驗檢查未見異常，家族史無特殊；麻醉用琥珀膽堿及異氟醚。誘導后6小時發(fā)現(xiàn)心電圖ST壓低、SpO2降至90%，進一步監(jiān)測發(fā)現(xiàn)ETCO2高至120mmHg，此時患者大汗淋漓，腋溫39.6?C,臨床診斷為惡性高熱。在立即采取下列緊急處理措施的同時取腹直肌做咖啡因－氟烷骨骼肌離體收縮試驗及肌肉的神經病理學檢查，并且急查血CK及同工酶、血肌紅蛋白、尿肌紅蛋白等生化指標：1、停止異氟醚吸入，純氧(15L/min)過度換氣；2、更換鈉石灰，更換麻醉機；3、物理降溫（戴冰帽、輸注冷鹽水、腹腔及膀胱冰鹽水沖洗）；4、改為全憑靜脈麻醉：得普利麻40～50mg/h泵入；5、橈動脈直接測壓，測血氣（pH7.276,PaCO240.2mmHg,K+5.0mmol/L,SBE-7.4）；6、給予速尿、5%NaHCO3搶救30分鐘后，離體骨骼肌收縮試驗確診該患者為MH患者，繼續(xù)搶救處理；3小時后，患者血流動力學平穩(wěn)，體溫正常，轉入ICU。第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月患者相關化驗檢查顯示骨骼肌溶解：血肌紅蛋白最高至9000ng/ml（正常值為15～61ng/ml）；血磷酸肌酸肌酶最高至8000U/L（正常值18～198U/L）

基因檢測發(fā)現(xiàn)患者RYR1基因第6724位堿基C突變?yōu)門,所編碼2206位氨基酸由蘇氨酸變?yōu)榧琢虬彼帷４隋e義突變在歐洲和北美均有報道。進一步分析家系其它成員，發(fā)現(xiàn)其2個子女攜帶該突變，為MH易感者。術后病情無明顯變化，1個月后出院。通知患者，其兩個子女為惡性高熱易感者，如需全身麻醉，選擇合適的麻醉方式及用藥，可避免惡性高熱的發(fā)生。

第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月北京大學航天中心醫(yī)院神經外科

病人資料：

女，44歲，入院2天前在精神病院給予無抽搐電休克治療（在全麻中應用琥珀膽堿），手術后病人體溫達+40℃，大量出汗，肢體強直，伴吞咽障礙，當?shù)蒯t(yī)院以抗炎治療及對癥處理無好轉，入我院進一步治療.既往精神分裂癥病史18年，糖尿病病史3年，口服二甲雙胍控制。

入院查：體溫39.5℃，脈搏120次/分，呼吸34次/分，血壓123/65mmHg。大汗淋漓，被動體位，神志模糊，查體欠合作。雙側瞳孔不等大，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，心率120次/分，心律齊，未聞