我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的非營利性取向及其對產(chǎn)權(quán)改革的影響

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的非營利性取向及其對產(chǎn)權(quán)改革的影響【摘要】我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革應(yīng)該遵循非營利性取向，由于我國社會(huì)的實(shí)際情況，這種取向?qū)⑹沟迷谙喈?dāng)長時(shí)間內(nèi)，政府仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的產(chǎn)權(quán)主體，同時(shí)這種取向也使得非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度有不同于企業(yè)改革的多樣化安排。

【關(guān)鍵詞】非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)

【Abstract】Themainideaofthisarticleisthatmedicalestablishmentreformofourcountryshouldobeynonprofittothesituationsofoursociety，governmentshouldstillbetheprincipalproperty-rightsubjectofmedicalestablishmentinthelong-run，becauseofthe，theorientationalsomakestheproperty-rightsystemofnonprofitmedicalestablishmentdifferentfromcorporatereformindiversifiedarrangement.

【Keywords】nonprofitmedicalestablishmentproperty-right

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類改革是我國正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革的重要組成部分。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類改革中，如何確定各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，特別是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量及非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)改革更是其中的重中之重，其成功與否，將直接影響著我國醫(yī)療服務(wù)的效率和水平。

1我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類改革的非營利性取向

非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營利性組織的一種。目前，對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界定雖不統(tǒng)一，但對各種定義進(jìn)行歸納后，仍不難發(fā)現(xiàn)一些共同特征，即認(rèn)為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的目的不在于獲取利潤，且凈盈余不得分配，只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展。我國政府對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義是：非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。該定義完全符合目前世界范圍內(nèi)對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界定。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類改革的非營利性取向目前有一種看法是，為提高我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革應(yīng)采取營利性取向，只保留小部分非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足特定基本醫(yī)療服務(wù)及保障貧困人口的就醫(yī)需要。但縱觀市場經(jīng)濟(jì)國家，不難發(fā)現(xiàn)這些國家仍然以非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。即使是在私立醫(yī)院占70％的美國，仍然是非營利性醫(yī)院占多數(shù)，因?yàn)樗搅⑨t(yī)院中多數(shù)也是非營利性醫(yī)院。

非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生同其他非營利性組織的出現(xiàn)一樣，是為了解決生產(chǎn)者和消費(fèi)者之間的交易費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間所存在的最明顯的交易費(fèi)用是監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的費(fèi)用。由于醫(yī)療服務(wù)這種產(chǎn)品是患者必需的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能降低質(zhì)量從而以減少成本和增加利潤的方式愚弄消費(fèi)者。要解決這一問題，就必須依賴非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)。漢斯曼指出，監(jiān)督產(chǎn)品質(zhì)量的困難是非營利性部門存在的根源。

醫(yī)療服務(wù)的購買者與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的直接利益是分開的。而如果消費(fèi)者和購買者不是同一個(gè)人，那么用來解決產(chǎn)品質(zhì)量不確定性問題的市場制度就難以奏效。醫(yī)療服務(wù)的最終消費(fèi)者常常并不負(fù)責(zé)消費(fèi)的決策。例如家庭中的中年人常常為他們的子女或老人所消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)付款，而老人和兒童常常沒有能力對所購買的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品做出評(píng)價(jià)。這就造成了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的困難。另一方面，患者去醫(yī)院看病的同時(shí)就是醫(yī)生生產(chǎn)勞動(dòng)的過程，生產(chǎn)和消費(fèi)的不可分性造成患者無法在購買行為發(fā)生之前對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行對比評(píng)價(jià)，判斷其質(zhì)量，且無法將質(zhì)量信息傳達(dá)給購買者，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的判斷只能是在服務(wù)購買之后。由此決定了非營利性制度會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在。

由于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在利潤動(dòng)機(jī)，因而不會(huì)有利用患者難以辨別醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量來營利的動(dòng)機(jī)。在這種情況下，患者無需花費(fèi)代價(jià)去約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營利行為。但是，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄利潤動(dòng)機(jī)也是代價(jià)昂貴的，因?yàn)樽屷t(yī)療機(jī)構(gòu)放棄對利潤的追求同時(shí)可能會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)喪失對降低醫(yī)療成本、采用新的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備及迅速適應(yīng)新需求的動(dòng)機(jī)，從而可能降低醫(yī)療服務(wù)的效率。但是，可以通過在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立職業(yè)化的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，將每個(gè)為營利而行醫(yī)的醫(yī)生集中起來，組成醫(yī)院，限制“市場進(jìn)入”，這種組織所面臨的社會(huì)輿論壓力就比較大，職業(yè)的道德也會(huì)在很大程度上約束醫(yī)院的行醫(yī)行為，使醫(yī)院的目標(biāo)從單個(gè)醫(yī)生的利潤轉(zhuǎn)到為患者謀利益的方向上來。同時(shí)，輔之以一定的公共管制和立法制度，在一定程度上可以解決或克服非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)喪失降低醫(yī)療成本、采用新的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備及迅速適應(yīng)新需求的動(dòng)機(jī)等問題，從而在非營利條件下依然保持醫(yī)療服務(wù)的高效率。

而營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資者獲得較高的投資回報(bào)，但仍然無法回避醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督的問題?；颊咧Ц陡哳~的醫(yī)療費(fèi)并不一定能獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類改革采取營利性取向?qū)㈦y以實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)效率和水平的整體上升。

2非營利取向?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的影響

目前非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度的特征及弊端由于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度的特征主要體現(xiàn)在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類改革的非營利性取向并不意味著非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資者只能是政府。在美國，非營利性醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)院、教會(huì)醫(yī)院、自愿捐助者醫(yī)院以及一些其他非營利性組織運(yùn)營的醫(yī)院。但在我國，目前非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度卻呈現(xiàn)出產(chǎn)權(quán)歸屬的唯一性、產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一性、產(chǎn)權(quán)運(yùn)行的計(jì)劃性和產(chǎn)權(quán)管理的行政性等特點(diǎn)。政府幾乎是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的唯一所有權(quán)主體，雖然也有一些其他社會(huì)機(jī)構(gòu)，如企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等投資興辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但這些機(jī)構(gòu)絕大部分也是國有，非國有只占很小的比例。

對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，國有資產(chǎn)雖然在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用，但所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)由政府和各級(jí)管理部門統(tǒng)一行使，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的自主權(quán)。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對國有資產(chǎn)的運(yùn)營仍然要受政府計(jì)劃的制約，而且政府對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理也帶有相當(dāng)?shù)男姓?。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種產(chǎn)權(quán)制度在市場結(jié)構(gòu)逐步完善的今天，其弊端越來越明顯。

當(dāng)前，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度的弊端主要有以下幾個(gè)方面：產(chǎn)權(quán)高度集中統(tǒng)一，即非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)，尤其是國有資產(chǎn)的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)不可分割，且集中在政府手中。這種產(chǎn)權(quán)關(guān)系使得非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對資產(chǎn)的運(yùn)營缺乏責(zé)任，更無激勵(lì)，容易導(dǎo)致資源利用的低效率。非國有資產(chǎn)缺乏進(jìn)入非營利性醫(yī)療行業(yè)和機(jī)構(gòu)的有效途徑。由于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度的特點(diǎn)，非國有資產(chǎn)進(jìn)入非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，存在產(chǎn)權(quán)界定上的困難，其資產(chǎn)運(yùn)營也有諸多局限，使得非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以獲得發(fā)展所必需的多元化投資。政事合一，即政府的行政管理職能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療事務(wù)管理職能的重合。由于政府既對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行行政管理職能，又作為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)的代理人行使資產(chǎn)管理職能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有自主權(quán)，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低效率難以避免。產(chǎn)權(quán)運(yùn)營與市場和社會(huì)需要脫節(jié)。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)運(yùn)營完全靠行政手段來推動(dòng)，缺乏靈活性。

非營利取向?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的影響由于可以借鑒的20年經(jīng)濟(jì)改革的經(jīng)驗(yàn)幾乎都是存在于營利部門，而且其改革的動(dòng)力也常常來自于利益的驅(qū)動(dòng)，使得對利潤的強(qiáng)調(diào)幾乎成為一個(gè)最重要的取向。但是，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性決定了其改革取向的非營利性，而這種非營利性的取向也必將對其產(chǎn)權(quán)制度的改革產(chǎn)生重要的影響。

在現(xiàn)有條件下，在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，政府仍然將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的產(chǎn)權(quán)主體一方面，由于目前我國相當(dāng)多的企業(yè)還處于資本原始積累時(shí)期或上升時(shí)期，缺乏志愿公益動(dòng)機(jī)，或者在很大程度上將公益行為僅僅作為增加企業(yè)商譽(yù)的手段，而且具有短期性和非固定性的特點(diǎn)。因此，希望通過企業(yè)投資來建立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎是不可能的，企業(yè)即使投資于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，也將主要集中于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另一方面，與在一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，教會(huì)和私人慈善機(jī)構(gòu)是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要投資者，而不同的是，我國社會(huì)公益組織和民間慈善機(jī)構(gòu)的極端不發(fā)達(dá)，社會(huì)成員的志愿公益意識(shí)還處于起步階段。這固然有政府管理體制方面的原因，但也可以看出公民在志愿公益意識(shí)方面的欠缺。因此，在這種情況下，希望通過社會(huì)成員或民間慈善機(jī)構(gòu)大量投資興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然也是不現(xiàn)實(shí)的。

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的非營利性取向，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將長期是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，但在現(xiàn)有條件下，在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，依靠企業(yè)、私人或民間慈善機(jī)構(gòu)投資舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不太可能，因此，政府仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的產(chǎn)權(quán)主體。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度的多樣化首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類改革將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性和非營利性兩大類，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參照企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度安排，可選擇的形式是多樣化的；而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體——非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，一是存在喪失降低醫(yī)療成本、采用新的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備及迅速適應(yīng)新需求的動(dòng)機(jī)的可能性；二是可能出現(xiàn)“志愿失靈”的現(xiàn)象，違背其非營利性方向。為克服和解決以上這些問題，在產(chǎn)權(quán)制度的安排上，也會(huì)有多樣化的選擇。

3我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的原則

雅洛什·科爾奈和翁笙和曾指出，衛(wèi)生部門的改革應(yīng)該遵循9條原則：(1)個(gè)人自主權(quán)；(2)一致性；(3)競爭性；(4)對效率的激勵(lì)；(5)政府的新角色；(6)透明性；(7)方案的時(shí)間要求；(8)和諧增長；(9)持續(xù)地提供資金。這些原則雖然是針對整個(gè)衛(wèi)生部門的改革而提出來的，但筆者認(rèn)為對于我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度改革同樣具有非常重要的借鑒作用。根據(jù)以上原則，結(jié)合我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的原則可從以下幾個(gè)方面考慮。

實(shí)現(xiàn)投資主體的多元化由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，建國以來，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要由政府出資興辦。這種單一的投資模式不僅使得我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)資產(chǎn)規(guī)模有限，而且由于缺乏競爭，使得醫(yī)療服務(wù)的效率低下，醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率不高。對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)權(quán)改革，首先應(yīng)向除政府以外的其他社會(huì)組織開放非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資，允許社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、宗教組織、行業(yè)協(xié)會(huì)、企業(yè)、個(gè)人等投資醫(yī)療行業(yè)，鼓勵(lì)社會(huì)資金向非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資，并立法保障其物質(zhì)資本的產(chǎn)權(quán)，促進(jìn)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資主體多元化和股權(quán)結(jié)構(gòu)的分散化。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資主體的多元化有助于提高非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭性，打破政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療服務(wù)方面的壟斷，增加醫(yī)療服務(wù)的購買者對基本醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)，促進(jìn)我國基本醫(yī)療服務(wù)整體效率的提高。

完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生和患者之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)供給誘導(dǎo)需求的特點(diǎn)非常突出，故而在醫(yī)療服務(wù)市場無法實(shí)現(xiàn)有效的市場競爭，在這種情況下，通過對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制，實(shí)現(xiàn)股份制和私有化，按照企業(yè)改革的一般做法來設(shè)計(jì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)并不能提高非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性，資本所有者單獨(dú)擁有所有權(quán)的單邊治理模式很難獲取高效率，比較適用的模式是利益相關(guān)者共同治理模式。該模式強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要重視物質(zhì)資本所有者的權(quán)益，還應(yīng)注意醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者、醫(yī)務(wù)人員等利益相關(guān)者能實(shí)際參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理。共同治理模式的核心就是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的制度安排來確保每個(gè)產(chǎn)權(quán)主體具有平等參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)分配的機(jī)會(huì)，同時(shí)又依靠互相監(jiān)督機(jī)制來制約各產(chǎn)權(quán)主體的行為，通過適當(dāng)?shù)耐镀睓C(jī)制和利益約束機(jī)制來穩(wěn)定利益相關(guān)者之間的合作，并達(dá)到產(chǎn)權(quán)主體行為統(tǒng)一于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適應(yīng)能力提高這一共同目標(biāo)之上。這種治理結(jié)構(gòu)模式也將是對醫(yī)生的一種有效的內(nèi)部激勵(lì)和監(jiān)管機(jī)制。

強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)管一是對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革方案的監(jiān)管；二是對改革方案實(shí)施過程的監(jiān)管；三是改革完成后非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況的監(jiān)管。由于對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)改革幾乎影響到全體社會(huì)成員的利益，因此，保證改革方案的公開、透明性非常必要，同時(shí)要賦予每個(gè)公民參與討論的權(quán)力。在方案的實(shí)施過程中，為保證改革按照預(yù)先設(shè)計(jì)的軌道進(jìn)行，也有必要保證信息的暢通，以實(shí)現(xiàn)全社會(huì)對改革實(shí)施的有效監(jiān)管。當(dāng)改革完成后，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，消費(fèi)者對醫(yī)