人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與肺脂肪栓塞

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與肺脂肪栓塞第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五Bergman

1863年貓靜脈內(nèi)注射油滴

描述了脂肪栓塞綜合征

1873年對一例多發(fā)骨折病人

第一次提出了脂肪栓塞

綜合征的臨床診斷

第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五1976年

國外報(bào)告：人工關(guān)節(jié)并發(fā)脂肪栓塞

綜合征逐漸增多

1995年

國內(nèi)開始報(bào)導(dǎo)：骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換

術(shù)并發(fā)脂肪栓塞綜合

征導(dǎo)致死亡的病例

第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合征：

兩個(gè)不同的概念

l

脂肪栓塞：肺實(shí)質(zhì)或外周血微循環(huán)中發(fā)現(xiàn)脂肪球

l

脂肪栓塞綜合征：

指創(chuàng)傷或骨折后，在脂肪栓塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的以肺部病變?yōu)橹鳎院粑щy為主要表現(xiàn)的綜合征

第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五發(fā)生機(jī)制

1.

機(jī)械學(xué)說：1924年Gaus假說脂肪被釋放進(jìn)入血液循環(huán)造成機(jī)械性堵塞引發(fā)病理生理變化

第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五機(jī)械學(xué)說的三個(gè)條件：

1.

有游離脂肪的釋放—脂栓的來源

2.

有破裂的血管允許脂肪進(jìn)入

3.

髓腔內(nèi)壓力增加，促使脂肪進(jìn)入血管

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)同時(shí)具備這三個(gè)條件

第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五Ａ.游離脂肪的釋放

擴(kuò)髓、插入假體等髓內(nèi)操作均可以使髓腔脂肪游離

第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五Ｂ.血管壁破壞：

股骨髓腔內(nèi)血管壁比較薄，髓腔內(nèi)壓力增高，很容易導(dǎo)致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通過位于沿股骨粗線分布的靜脈、干骺端的血管進(jìn)入循環(huán)。

第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五C.

髓內(nèi)壓增高

向髓腔內(nèi)插入假體，髓腔銼及定位桿時(shí)，可形成“活塞效應(yīng)”，導(dǎo)致股骨和脛骨髓內(nèi)壓升高。

第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五Kallos：1974年證實(shí)，向股骨髓腔內(nèi)填骨水泥時(shí)，髓腔內(nèi)壓力為290-900mmhg。病理證實(shí)脂肪栓塞發(fā)生。

第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五Tronzo：也證實(shí)在此操作時(shí)髓內(nèi)壓經(jīng)常>300

mmhg，并有脂肪栓塞現(xiàn)象，在植入假體過程中，經(jīng)食道心臟超聲（TEE）可以探測到右心房內(nèi)明顯的栓塞現(xiàn)象。

第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五Kerstell證實(shí)：肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸組成一致，說明肺部脂肪栓子可能來自髓腔內(nèi)脂肪。

第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五1.化學(xué)學(xué)說：

Lehman和Meore提出認(rèn)為：

血液中脂質(zhì)物理狀態(tài)的改變導(dǎo)致了脂肪栓塞的形成。在正常情況下，血液中脂質(zhì)與一種或多種蛋白成分結(jié)合形成脂蛋白，由于某種原因，降低了血管內(nèi)脂肪的穩(wěn)定性，血漿內(nèi)乳糜微粒聚集導(dǎo)致脂肪栓塞

第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五支持化學(xué)學(xué)說的一些現(xiàn)象：

(1)

創(chuàng)傷使釋放的兒茶酚胺促使脂肪動員，血中的甘油三脂和游離脂肪酸增高

(2)

非創(chuàng)傷性炎癥：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝條件下也在血漿Ｃ反應(yīng)蛋白水平增高條件下，可以導(dǎo)致乳糜微粒和極低密度脂蛋白的聚集。

第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)甲基丙烯酸甲酯（ＭＭＡ）單體釋放進(jìn)入循環(huán)能促進(jìn)脂肪的聚集和栓塞形成，導(dǎo)致脂肪栓塞嗎？

靜脈內(nèi)可以測得ＭＭＡ單位，卻沒有甘油三脂和膽固醇水平的變化，因此，目前對上述理論值得懷疑

同時(shí)，循環(huán)中的脂肪不能作為脂肪栓子的來源，因?yàn)楦哐Y并不增加脂肪栓塞的幾率。

第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五病理生理學(xué)改變

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可以造成如下

血流動力學(xué)改變：

1.

血壓降壓

2.

心輸出量下降

3.

肺動脈壓和肺血管阻力增高

4.

肺分流量增加

5.

肺泡死腔增大

6.

血氧分壓降低

第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五這些變化的解釋：

1.

脂肪栓塞的機(jī)械作用：

在作ＴＨＡ?xí)r，插入股骨假體時(shí)，經(jīng)食道心臟超聲（ＴＥＥ）可以發(fā)現(xiàn)明顯的“陣雨”樣栓塞流，植入骨水泥股骨假體后５分鐘即可觀察到肺內(nèi)分流量的增加，這種栓塞現(xiàn)象和立即發(fā)生的肺功能異常即是骨髓成分機(jī)械堵塞的直接效應(yīng)

第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的面積非沖洗組

作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的心輸出量不變<

非沖洗組心輸出量和血壓下降

說明：脂肪栓塞才是造成呼吸循環(huán)系統(tǒng)改變的原因

第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五1.

前列腺素類物質(zhì)的作用

大約５０％的肺血管被堵塞時(shí)，才可能導(dǎo)致持續(xù)的肺動脈壓升高，實(shí)際上，推測大約２０％的肺毛細(xì)血管被脂肪微粒堵塞，因此有兩種可能：

(1)

被激活的促進(jìn)血管收縮的因素加劇脂肪栓塞的堵塞作用

(2)

肺的營養(yǎng)血管被堵塞，所以實(shí)際被堵塞的肺血管比形態(tài)計(jì)量學(xué)觀察到的結(jié)果要多。

第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五Byrick等研究了在關(guān)節(jié)置換術(shù)中，前列腺素類物質(zhì)對血流動力學(xué)改變作用。

發(fā)現(xiàn)：骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)急性肺脂肪栓塞發(fā)生的同時(shí)，伴隨發(fā)生四烯酸代謝產(chǎn)物。ＴＸＢ２（肺血管收縮劑，穩(wěn)定的血栓塞A2代謝產(chǎn)物）和６－Ket.

第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五PGFL（體循環(huán)擴(kuò)張劑，穩(wěn)定的前列環(huán)素代謝產(chǎn)物）水平增高。

高壓脈沖沖洗后肺組織內(nèi)栓塞減輕，６-KetoPGFL也減少。

第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五3.骨水泥單體：

Mir等認(rèn)為聚甲酯丙烯酸甲酯（PMMA）誘導(dǎo)的心肌抑制；

Peebles和Kim等提出是骨水泥誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張

第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五以下資料并不支持使用骨水泥含導(dǎo)致上述血流動力學(xué)改變：

1.

在動物實(shí)驗(yàn)造成血管擴(kuò)張所需的

PMMA單體劑量明顯超過臨床骨水泥人工關(guān)節(jié)術(shù)中釋放出的單體劑量。

2.

Elmaraghy等實(shí)驗(yàn)提出：無論是否存在MMA單體，在髓和髓腔準(zhǔn)備中都可以觀察到肺脂肪栓塞引起的血流動力學(xué)變化；

第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五3.

用骨臘代替骨水泥固定假體，

并沒有觀察到脂肪栓塞的減輕

4.

非骨水泥THA和骨水泥THA

的實(shí)驗(yàn)，都有脂肪栓塞發(fā)生

5.

…..

第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五3.反常栓塞

在心臟沒有異常分流的情況下，如果肺部脂肪栓子來自髓腔內(nèi)脂肪就不會在心臟、腎臟、腦等血管發(fā)生體循環(huán)栓塞

但實(shí)際情況是：還在腦、心臟、腎都存在脂肪栓塞，稱之為：反常栓塞

第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五

什么原因造成反常栓塞？

有變形能力的脂肪球能穿透過肺循環(huán)，從而引發(fā)體循環(huán)栓塞的癥狀，形成反常栓塞。

第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五1.

脂肪栓塞綜合征的典型表現(xiàn)：

1962年Sevitt分類：

(1)

亞臨床型：創(chuàng)傷后三天左右發(fā)生，以低氧血癥和輕度血液學(xué)改變?yōu)樘卣?/p>

(2)

非暴發(fā)型：傷后六天后發(fā)生，表現(xiàn)為：發(fā)燒，皮膚出血點(diǎn)，心動過速、呼吸衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞癥狀，血小板下降，貧血，凝血異常。胸片：肺部密度增加

(3)

暴發(fā)型：創(chuàng)傷后突然發(fā)生，進(jìn)展迅速，經(jīng)常在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。主要特點(diǎn)是：急性呼吸衰竭，急性神經(jīng)系統(tǒng)栓塞癥狀。

第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五

呼吸系統(tǒng)經(jīng)常首先出現(xiàn)癥狀：呼吸急促、呼吸困難、紫紺等。心動過速、發(fā)熱。肺部羅音、胸膜摩擦音NS：頭痛、煩燥不安、興奮異常、驚厥、腦水腫第二、三天，50%病人出現(xiàn)胸部、腋前臂、結(jié)膜出血點(diǎn)（常被忽視）視網(wǎng)膜檢查可以發(fā)現(xiàn)滲出、水腫斑、血管周圍出血，有時(shí)甚至看到栓塞的脂滴第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五2.關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)

常常屬亞臨床型損害

術(shù)前病人存在心肺疾患脂肪栓塞可以導(dǎo)致手術(shù)后心肺疾病加重,

要較長時(shí)間的重癥監(jiān)護(hù)，甚至死亡。

第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五在植入骨水泥股骨假體5分鐘，即可觀察到肺內(nèi)分流量增加

導(dǎo)致死亡和危及生命的心肺功能異常大多發(fā)生在手術(shù)中術(shù)后很短時(shí)間內(nèi)手術(shù)后前三天，骨水泥和非骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例都有：體溫上升，血小板減少。

第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五3.其它因素

Grossling提出：所有下肢長骨骨折都有肺部脂肪栓塞病理檢查，脂肪栓塞的發(fā)生率可達(dá)100%

但發(fā)生脂肪栓塞綜合者只有5-10%（包括多發(fā)骨折、骨盆骨折）

第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五大部分表現(xiàn)為：亞臨床型

胸悶、氣短、等輕微癥狀

如果病人心肺功能儲備較差，常?？砂l(fā)展成脂肪栓塞綜合征

第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五臨床診斷第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要指標(biāo)、次要指標(biāo)和參考指標(biāo)：

l

主要指標(biāo)：皮下出血、呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線變化、無顱腦外傷的神經(jīng)體征；

l

次要指標(biāo)：動脈血氧分壓低于8.0Kpa、血紅蛋白下降。

l

參考指標(biāo)：心動過速，脈快，高熱，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清脂肪酶上升、血清內(nèi)游離脂肪滴等

第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五

主要指標(biāo)次要指標(biāo)參考指標(biāo)

確診(1)2項(xiàng)

(2)

1項(xiàng)+

4項(xiàng)或

4項(xiàng)

隱性脂肪栓塞

1項(xiàng)＋

4項(xiàng)

第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)均在麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行術(shù)中通過特殊監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞并可以作有關(guān)的研究

第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五1.動脈血?dú)夥治?/p>

脂肪栓塞導(dǎo)致肺的通氣血流比率失調(diào)

動態(tài)的動脈血?dú)夥治隹梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)血氧分壓的降低

有利于脂肪栓塞的早期發(fā)現(xiàn)

Ohnson認(rèn)為：動脈血?dú)夥治鍪亲钣性\斷價(jià)值的檢查方法之一

第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五2.術(shù)中經(jīng)食道心臟超聲（TEE）監(jiān)測：

將探頭置于食管和胃腔內(nèi)直接對心臟及其周周血管進(jìn)行掃描（無創(chuàng)監(jiān)測）

特點(diǎn)：探測距離近，避開了肺部氣體的影響探頭分辯高，圖象分辯率明顯改進(jìn)對病人可以在術(shù)中連續(xù)監(jiān)測

第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五1985年，在植入骨水泥髖關(guān)節(jié)假體時(shí)第一次通過TEE在右心房內(nèi)探到了被釋放到循環(huán)中的脂肪顆粒。

第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五TEE觀察到的影像學(xué)變化與血流動力學(xué)變化、氧飽和度

呼氣末CO2分壓，肺內(nèi)動靜脈分流

這些變化，以及肺組織內(nèi)栓塞的嚴(yán)重程度是一致的

第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五當(dāng)TEE(-)或僅有1級栓塞時(shí)，監(jiān)測為正常

當(dāng)插入股骨假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)，

TEE觀察到2-3級的栓塞流

及時(shí)地記錄到血流動力學(xué)和心肺功能的參數(shù)變化

TEG監(jiān)測可以反映出（2-3級）栓塞和心肺功能變化之間的因果關(guān)系

第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五3.

血流動力學(xué)監(jiān)測，通過Swan-Ganz

導(dǎo)管針?biāo)愠龈鞣N數(shù)據(jù)

4.

呼氣本二氧化碳分壓（

ET-

CO2）監(jiān)

測：

目前所知，當(dāng)空氣栓塞時(shí)ET-CO2降低

第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五脂肪栓塞綜合征的

預(yù)防

第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五危險(xiǎn)因素：

l股骨轉(zhuǎn)移瘤

l心儲備降低

l創(chuàng)傷后的低血容量

l合并肺損傷

l股骨骨折（包括股骨頸骨折）

l

植入假體體積較大

l

雙側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)

l

卵園孔未閉

l合并骨質(zhì)疏松

第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五

髓內(nèi)壓增加導(dǎo)致髓腔內(nèi)產(chǎn)生的游離脂肪進(jìn)入循環(huán)，從而造成肺脂肪栓塞

第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防措施

減少髓內(nèi)壓的增加

減少髓腔內(nèi)游離脂肪滴入血

第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五一、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪塞的預(yù)防

1.髓外定位：避免了對髓內(nèi)脂肪的干擾，

從而有預(yù)防作用；1989年，Dor及1999年David等做這方面研究，

2.擴(kuò)孔減壓：擴(kuò)大股骨髁間鉆孔，使其直徑大于髓內(nèi)定位桿的直徑可以允許髓內(nèi)成分溢出髓腔，從而減少髓內(nèi)壓力，減少脂肪栓塞的發(fā)生

第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五3．定位桿的溝槽設(shè)計(jì)：

定位桿在通過股骨干狹窄部位時(shí)，髓內(nèi)壓力增大如果定位桿上開若干縱形槽，髓內(nèi)成分可以順著槽向外溢出而減壓，近年有人提出，在定位桿的中心軸開孔，對減壓更有利。

4．高壓脈沖沖洗：

可以減少髓內(nèi)栓塞顆粒的數(shù)量減少閉塞血管的數(shù)量到非沖洗組的1/10減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物（特別是前列腺素），可以減緩血壓下降和肺動脈壓增高等血流動力學(xué)改變

第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五二、骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪栓塞的預(yù)防

脂肪栓塞多發(fā)生在插入骨水泥股骨假體和髖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)而并非發(fā)生在安裝髖臼假體的時(shí)候

骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪栓塞的發(fā)生率比非骨水泥的THR要高

第五十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期五股骨遠(yuǎn)端鉆孔減壓但今造成骨水泥溢出的危險(xiǎn)

1.

假體縱軸