門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）考核內(nèi)容

分值 檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果門診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制3要求。有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)2診制度依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門 5診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

1、檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、門診管理信息進(jìn)的方案落實(shí)執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)2診制度等實(shí)施情況，3、查閱有關(guān)資料及記錄,現(xiàn)場(chǎng)查看門診醫(yī)師的配置適宜情況：主治醫(yī)師以上的本院醫(yī)師出門診比例≥60%，門診醫(yī)師形成適宜的梯隊(duì)。外院進(jìn)修人員出門診有授權(quán)批準(zhǔn)程序。外院進(jìn)修人員占門診醫(yī)生比重%。特殊（專家）門診的管理：有?？疲▽＜遥╅T診的申請(qǐng)、審批、資格2限定與出普通門診的管理制度。專家門診量限定每小時(shí)不超過人。4、有各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。執(zhí)行《常見病基本診療

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分考核內(nèi)容10.5扣完為止門診病歷、處方等書寫不合要求1例扣規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 5分制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速2

規(guī)范》，對(duì)常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。有門診醫(yī)療文書的書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查20份門診病歷、處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是否符合規(guī)范要求。5、查閱資料，有無(wú)突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。發(fā)現(xiàn)問題能否及

0.5分.11止考核內(nèi)容缺1項(xiàng)扣1分反應(yīng)能力 時(shí)給予處理并有記錄 至扣完為止開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同2就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。 1分

62-37、檢查有關(guān)資料，檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度的情況，法定傳染病報(bào)告率100%

考核內(nèi)容缺1項(xiàng)扣0.5分傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣1分急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容 分值急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作 2需要，符合醫(yī)院感染控制要求．急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工（含主治醫(yī)師主2持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺 5復(fù)蘇急救技術(shù)。加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相6分適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等醫(yī)療服務(wù)。

檢查方法要點(diǎn)1、現(xiàn)場(chǎng)檢查急診專業(yè)設(shè)置、人員配備。醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否布局、專業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求．2、急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的60%。進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。3、檢查急救服務(wù)設(shè)施是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操作和正確使用急診科的搶救、復(fù)蘇設(shè)備。通訊設(shè)施完好、暢通。用案例考查救護(hù)車出車時(shí)間、急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。查閱有關(guān)資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。抽查3名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)情況。4、重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、轉(zhuǎn)備處理急危重癥的能力。①建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，提供便捷、安全、有效的急診（傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。242424

判定結(jié)果10.510.5（如供氧設(shè)施、搶救車、呼吸機(jī)、吸引器、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)等及藥品配備不全或不能正常使用扣5分；急診設(shè)備或藥品擺21111①②③之1項(xiàng)不符合扣2分（5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。3（5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。35住院率及急診留觀時(shí)間。急診留觀時(shí)間>720.5.（6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。5（7）醫(yī)患溝通充分。26、查看急診科死亡病歷5份,《病歷書寫規(guī)范要求重點(diǎn)檢查核心制核心制度的不落實(shí)每例扣1分,處理不度的落實(shí)情況和病歷書寫質(zhì)量。急診搶救是否合理檢查，合理治療、時(shí)扣0.5分/例,不及時(shí)檢查、用藥、治療合理用藥。 等每項(xiàng)扣0.5分7、檢查死亡病歷5份,知情同意書的簽署情況 缺知情同意書簽署扣2分考核內(nèi)容 分貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)定。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資 2源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。33開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室 2取得審批許可。2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供2小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按 5規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。22

檢查方法要點(diǎn)1管理與持續(xù)改進(jìn)的規(guī)章制度和機(jī)制。檢查會(huì)議記錄和規(guī)章制度。2消毒隔離工作和醫(yī)療廢棄物及銳器的處理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。有無(wú)防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案。對(duì)腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無(wú)專人定位、定量保管使用制度及有無(wú)緊急通道導(dǎo)向標(biāo)志3特殊實(shí)驗(yàn)室的審批許可證4、查臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目了解是否滿足臨床需要，抽查夜間、日間的急診檢驗(yàn)，能否迅速提供臨床檢查結(jié)果。查實(shí)施“危急值報(bào)告”制度5完整的質(zhì)控記錄。有無(wú)失控記錄和失控處理程序。檢查標(biāo)本采集、保存、傳遞和驗(yàn)收的規(guī)定。不及格的標(biāo)本處理的程序和規(guī)定。要求。衛(wèi)生部質(zhì)評(píng)不及格項(xiàng)目要有分析、處理程序、改進(jìn)措施。6、抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單，檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性及審核制度。

判定結(jié)果1項(xiàng)不符合要求扣1分1項(xiàng)不符合要求扣0.5分1項(xiàng)不符合要求扣1分1項(xiàng)不符合要求扣0.5分1項(xiàng)不符合要求扣1分1項(xiàng)不符合要求扣0.5分（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。27、查檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程及定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)：檢測(cè)的儀器、試劑有無(wú)國(guó)家批準(zhǔn)或注冊(cè)的證明文件。檢查儀器使用維修、校準(zhǔn)的程序及記錄和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有無(wú)及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不及格的設(shè)備和試劑,查閱記錄。8、發(fā)問卷調(diào)查?；颊邔?duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度≥90%醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)的滿意度≥90%10.5（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。211感染性疾病科管理（13分）考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn)1、按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《傳染病防

判定結(jié)果（１）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患5

治法》要求檢查，感染性疾病科的建設(shè)是否符合要求：科室布

1項(xiàng)不符合要求扣1分者預(yù)檢分診制度． 局、設(shè)施、配置規(guī)范。腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理的要求。（２）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相法關(guān)律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù) 3防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并

2、查閱有關(guān)資料，應(yīng)急處理措施。3、檢查疫情報(bào)告登記的有關(guān)資料

無(wú)建立健全規(guī)章制度,組織實(shí)施不落實(shí)，1項(xiàng)扣0.5分無(wú)專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)報(bào)告扣1分按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

3分 ①有專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)按規(guī)定報(bào)告疫情工作。醫(yī)院按規(guī)定進(jìn) 醫(yī)院未按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣.1分.法行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 傳染病上報(bào)不及時(shí)每例扣0.5分1例.傳100%。0.24、查閱人員培訓(xùn)和考核的有關(guān)資料和記錄：有無(wú)將傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。0.5（定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培2定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治法、新發(fā)生的傳染病、季節(jié)性11訓(xùn)傳染病知識(shí)和技能的培訓(xùn)。10.51考核內(nèi)容 分值2貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和2專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)5分急診檢查服務(wù)。3355

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（23分）檢查方法要點(diǎn)1、檢查執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射,型醫(yī)用設(shè)備配置許可證2和提供服務(wù)情況。檢查規(guī)章制度，崗位職責(zé)和技術(shù)、護(hù)理人員持有執(zhí)業(yè)許可證，上崗6射、CT243、檢查有關(guān)資料及記錄,及改進(jìn)措施。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。檢查技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)記錄。開展臨床隨訪制度的落實(shí)情況。4、檢查相關(guān)的記錄和對(duì)質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施，集體閱片的制度及主任或?qū)I(yè)組副高以上職稱醫(yī)師到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄。查記錄及資料。檢查報(bào)告書寫是否規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確（報(bào)

判定結(jié)果缺相關(guān)資料及規(guī)章制度、許可證。1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分缺崗位職責(zé)和執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證0.2/人。10.4分。缺質(zhì)量管理組織、制度、工作計(jì)劃、總結(jié)及改進(jìn)措施。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)10.510.25告時(shí)限：急診報(bào)告≤30分鐘，一般病人報(bào)告≤24小時(shí)。）檢查審核制告時(shí)限：急診報(bào)告≤30分鐘，一般病人報(bào)告≤24小時(shí)。）檢查審核制度。抽查10份放射、CT、介入和超聲等專業(yè)平診、急診報(bào)告（5）環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。35、檢查環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查閱質(zhì)控部門、技術(shù)監(jiān)督局等部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、CT、DSA等設(shè)備專人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄，有完整的開、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄1臺(tái)設(shè)備沒有檢測(cè)報(bào)告扣0.25分。無(wú)體檢記錄1人/次扣0.1分。10.5人負(fù)責(zé)，但無(wú)保養(yǎng)和檢修記錄扣分。0.25（6）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥3（7）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意265記錄、介入治療的適應(yīng)證、醫(yī)患溝通、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、圍手術(shù)期處理及治療的合理性7、發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％10.25分。10.51%12藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床2分應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

1理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)的具體措施是否到位。藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、記錄是否規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)抽檢有關(guān)人員對(duì)法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。

無(wú)落實(shí)法規(guī)的具體措施扣1分無(wú)藥事委員會(huì)的組織機(jī)構(gòu)扣1分，會(huì)議記錄不完整扣0.5分抽檢有關(guān)人員對(duì)法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度不達(dá)到要求扣0.2分//人藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理， 3分 2、查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查藥學(xué)部門布局、服務(wù)情況 考核內(nèi)容①②③④1項(xiàng)不達(dá)到要求扣管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)

診藥房咨詢臺(tái)（窗）診用藥的供應(yīng)、住院藥房實(shí)行單劑量配發(fā)藥品

0.2分制。

無(wú)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案扣1分藥事管2分 3、檢查突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及藥事管理機(jī)制 理制度及突發(fā)事件的應(yīng)急處理措施扣2分。建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模 4、檢查藥事質(zhì)量管理規(guī)范、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進(jìn)等資料和會(huì)式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工2分作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開 5展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事

院的《用藥目錄》、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度等有關(guān)資料5步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求，抽查一二類切口手術(shù)病歷各五份，檢查抗菌藥物應(yīng)用是否合理。

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分考核內(nèi)容①②③④⑤1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

①有藥學(xué)部門的質(zhì)量監(jiān)管體系，由專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)臨床合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、開展藥物安全性監(jiān)測(cè)（測(cè)）。應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告。耐藥情況向臨床反饋，并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學(xué)干預(yù)措施。④為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案2案，對(duì)特殊病人進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報(bào)告。加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提5分高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

檢查開展臨床藥師制的記錄、制度、工作職責(zé)。6、抽查100份處方，檢查執(zhí)行《處方管理辦法》和開展醫(yī)務(wù)人員《處方管處方點(diǎn)評(píng)，登記并通報(bào)不合理處方的情況。醫(yī)師開具電子處方，有無(wú)同時(shí)打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。7、檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,30（麻醉、精神藥品）

無(wú)處方點(diǎn)評(píng)記錄，扣2分。無(wú)不合理處方登記、通報(bào)記錄，扣2分。電子處方未同時(shí)打印紙質(zhì)處方并由醫(yī)師簽名或者加蓋簽章，扣0.2分/1份。無(wú)培訓(xùn)記錄，扣2分。處方未實(shí)行通用名稱，扣3分①無(wú)特殊藥品和效期藥品管理制度扣2分（包括驗(yàn)收、儲(chǔ)存及管理情況加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、 2

定考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。

等常識(shí)；一人不合格扣0.5麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效2藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑?；颊吲c醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)2滿意

①有無(wú)特殊藥品臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的程序與制度存。③麻醉藥品的的“五?！惫芾恚海▽Ｈ素?fù)責(zé)、專柜雙鎖、專用帳冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記）。8期變質(zhì)失效藥品；醫(yī)院制劑有否批文。9、發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門滿意度≥90%醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）

際管理情況；不符合要求扣0.5分。④抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方，不符合規(guī)定扣0.1分/張1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分不達(dá)到要求扣2分考核內(nèi)容考核內(nèi)容分值檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染2分管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。1、檢查《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)無(wú)管理制度、全院控制感染方案、消范》等文件的執(zhí)行落實(shí)情況。檢查醫(yī)院感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)及各項(xiàng)規(guī)章制毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工作會(huì)度。有無(wú)全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術(shù)規(guī)程、定期召開工議缺1項(xiàng)各扣1分作會(huì)議。根椐《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能醫(yī)院任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組 2織體系。醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任

2、是否有完善的醫(yī)院感染管理組織體系。查會(huì)議記錄和有關(guān)資料：①醫(yī)院感染管理委員會(huì)：每年至少兩次會(huì)議，醫(yī)院感染管理科（或辦公室），500310005不少于15363、檢查有關(guān)資料：專職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。醫(yī)院各相關(guān)部

無(wú)醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)扣2分，未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣1分，專0.51分按職能履行職責(zé)，一處不落實(shí)扣0.5制，職責(zé)明確。

2分 門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等控制醫(yī)院感染工作職 分責(zé)。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度及處理的應(yīng)急預(yù)案22落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告 2制度。包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血 4應(yīng)室等。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，

4、按《醫(yī)院感染管理辦法》要求，現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程，特別是檢查重點(diǎn)部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、血液透析室、新生兒室內(nèi)窺鏡室、消毒供應(yīng)室等。5、檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)資料，重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄、管理制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查使用中的消毒劑濃度、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物的處理情況。抽查10執(zhí)行情況。6、檢查對(duì)重點(diǎn)部門管理和開展監(jiān)測(cè)情況：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（感染發(fā)病率（或醫(yī)院感染現(xiàn)患率）體及耐藥性）氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手。

醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程1項(xiàng)不符合要求扣0.5分醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)資料記錄不全，抽0.511重點(diǎn)部門管理和開展監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分考核醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目管查內(nèi)容染、透析相關(guān)感染等。

2分 7、查醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及管理措施、報(bào)告制度和個(gè)案記錄檢查醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染診斷的掌握程度

10.51院感染及常見類型的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)0.5醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù) 2制度。具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅 2菌，并行效果監(jiān)測(cè)。

8、抽查25生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)的掌握情況。9、檢查采購(gòu)渠道是否規(guī)范，采購(gòu)部門的三證管理、登記、帳冊(cè)是否齊用和回流市場(chǎng)。10、檢查醫(yī)院有無(wú)開展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)

1人考核不合格扣0.5分采購(gòu)渠道是不規(guī)范，無(wú)實(shí)行三證管理10.5對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品無(wú)按規(guī)定1無(wú)開展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗

3分 院感染病例是否及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。檢查抗菌藥物使用劑量療程和給藥方法是否合理，圍手術(shù)期抗感染藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥和療程。菌藥物使用率是否控制在50%以下。

250%110.550%2加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，保障職工安全。 2

11錄、追蹤記錄和原因分析與改進(jìn)措施。

無(wú)制度扣2分，考核內(nèi)容一處不落實(shí)扣0.5分.病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷2管理規(guī)定》《廣東省病歷書寫規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范。醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)5

1、檢查落實(shí)相關(guān)法規(guī)具體措施是否到位，查閱有關(guān)資料。檢查病案管理委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)，職責(zé)、會(huì)議記錄（一年至少一次）、規(guī)章 無(wú)相應(yīng)制度或記錄各扣0.5制度。2、按《病歷書寫規(guī)范》住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要求檢查20份病歷，按要求評(píng) 甲級(jí)病案<90％每低1%扣1分確、完整、規(guī)范。 分，檢查病醫(yī)療文書的書寫及質(zhì)量情況，甲級(jí)病歷率≥90% 發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷全扣3分建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與 4管理，提高病歷質(zhì)量。

3、檢查質(zhì)量監(jiān)控?評(píng)價(jià)?反饋制度及有關(guān)資料和記錄：有無(wú)建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查制度和病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度,,定期對(duì)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量抽查?4、查閱有關(guān)資料及制度的落實(shí)情況：有保障病歷檔案資料的安全制度、

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣1分建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保2分

提供及時(shí)的制度。病案保存時(shí)限符合規(guī)定：住院病案自患者最后一次出院 考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求存時(shí)限符合規(guī)定。 時(shí)間計(jì)算不得少于30年，管理制度（包括病人的隱私的保護(hù)）能有效施。建立計(jì)算機(jī)快速查詢系統(tǒng)使用ICD編碼進(jìn)行疾病、手術(shù)分類。

扣0.5分嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資2分

5、查病歷借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度及病歷回收管理規(guī)定（由病案科

考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要求扣0.5分料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私。 派專人回收3天前出院病歷，死亡病歷7天內(nèi)回收。）項(xiàng)目分值項(xiàng)目分值考核內(nèi)容檢查方法要點(diǎn)判定結(jié)果（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全1、按照《護(hù)士條例》及廣東省的《護(hù)理工作管理規(guī)范》（一、護(hù)理管理組 考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到10分 的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證 《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的要求檢查醫(yī)院的護(hù)理工作制織 求扣0.5實(shí)施。 度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的實(shí)施情況根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，

2、查護(hù)理管理體制是否健全：護(hù)理部—科護(hù)長(zhǎng)—病區(qū)護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制．3、檢查目標(biāo)管理責(zé)任制：有護(hù)理管理系統(tǒng)的組織運(yùn)行圖和管理配置表；管理系統(tǒng)、部門功能、職責(zé)明確；有工作規(guī)劃和具體的實(shí)施計(jì)劃及實(shí)施評(píng)價(jià)過程4、查閱有關(guān)資料：護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理工作管理的制度、質(zhì)量控制監(jiān)督機(jī)制等。力有明確要求同工同酬。（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有抽查護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)證及有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷資（二護(hù)理人力資源

10

明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理的質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與

料等，了解護(hù)士與床位比例情況。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士有 考核內(nèi)容1項(xiàng)不達(dá)到要管理 床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。（4）狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

計(jì)劃等有關(guān)資料。

求扣0.5分檢查護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)效（三核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案

10

要求．

（基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、重病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案10（如急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、產(chǎn)

10.5（四臨床護(hù)理管理10

體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)