PDCA應用-兒科康復

目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"4.2.2.2-運用PDCA改進核心制度執(zhí)行率 1\o"CurrentDocument"4.5.6.3-運用PDCA規(guī)范管理出院小結及持續(xù)改進 7\o"CurrentDocument"20.1.2-運用PDCA控制院感發(fā)生率 13\o"CurrentDocument"27.2.1-降低運行病歷漏簽字率的PDCA 19\o"CurrentDocument"1.4.5—運用PDCA提高護理管理制度培訓效果 25\o"CurrentDocument"3.1.1一提高兒童康復科醫(yī)護人員對分級護理制度的執(zhí)行率 333.2.1—運用PDCA提高住院患者滿意率 39\o"CurrentDocument"3.4.1—運用PDCA進行危重癥護理培訓 434.2,2.2-運用PDCA改進核心制度執(zhí)行率（兒科東院區(qū)）一、P-pIan1.發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療護理質量，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，防范醫(yī)療風險，避免或杜絕醫(yī)療差錯與事故的重要制度，也是醫(yī)務人員必須遵守的行為準則。國家衛(wèi)計委“醫(yī)療質量萬里行”活動明確要求落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度。《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》對落實核心制度也提出了要求。醫(yī)療核心制度包括首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班、病歷書寫基本規(guī)范、手術安全核對等。隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的深入，如何進一步健全落實醫(yī)療核心制度，是醫(yī)院工作的重點。核心制度貫穿于醫(yī)療護理全過程，核心制度落實是醫(yī)院質量管理的關鍵。我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)療核心制度市醫(yī)院進行診療活動的最基本制度，是保證醫(yī)療質量和安全的基石，對于我科作為新成立的科室，積極落實十三項核心制度不僅是立科之本，也是科室后期發(fā)展的助推器，當然建科之初，由于科室人員業(yè)務水平及素質層次不齊，所以要將十三項核心制度扎根人心，也存在著挑戰(zhàn)，我科目前在落實十三項核心制度的過程中目前存在以下問題：a）首診負責落實不好：表現(xiàn)為首診醫(yī)師不能認真負責的進行診治，不是本?？频募膊〔荒苷J真及時向患兒家屬解釋。b）查房制度落實不到位：由于主任醫(yī)師工作繁雜，我科新建立離主院區(qū)太遠，這些都導致高職稱主任醫(yī)師查房，教學查房不能落實到位。c）會診制度執(zhí)行困難：表現(xiàn)為我科為兒科康復病區(qū)，個別小嬰兒較易出現(xiàn)不可預料的突發(fā)情況，有時可能是危重病情，當需要其他科室協(xié)助時由于里主院區(qū)太遠，無法及時完成會診，耽誤病情。

d）疑難病例討論制度：表現(xiàn)為上級醫(yī)師太少，綜合意見缺乏，無法完成高質量有針對性的病例討論。e）查對制度落實不細致：表現(xiàn)為科室剛成立，管理崗位人員太少，科室基本業(yè)務尚未形成規(guī)律，經(jīng)常查對制度不能落實到位。環(huán)境制度流程十三項核心制度落實不本業(yè)務尚未形成規(guī)律，經(jīng)常查對制度不能落實到位。環(huán)境制度流程十三項核心制度落實不2.調查確認主要原因問題主要原因不良例數(shù)百分比（%）累計百分率（為）交接班制度不認真631.5731.57核對不認真421.0552.62急會診制度完成不及時115.7968.4三級醫(yī)師查房制度未落實315.7984.18首診負責制不能完善25.2689.44疑難病病歷討論未落實15.2694.7

■■不良例數(shù)-■一■■不良例數(shù)-■一累計百分率(%)二.D-doWhyWhatHowWhoWhenWhere原因措施如何執(zhí)行負責人執(zhí)行時間執(zhí)行地點人員結構不合理對新入員工加大培養(yǎng)力度，邀請高級職稱專家查房指導針對不同類型人員制定培訓計劃和方案，做到“個個知曉、人人做到”，積極邀請高級職稱醫(yī)師進行教學查房規(guī)范科室查房制度科室主任2015年9月兒科東院區(qū)制度流程完善科室醫(yī)療管理制度，規(guī)范醫(yī)療質量運行，探索管理技巧科室成立由主任擔任組長的質控小組，每月對核心制度落實情況進行自杳，分析總結，提出整改意見，列入科室質量與安全計劃護士長，科主任2015年9月兒科東院區(qū)管理人員要自覺提高管理人員自身素質和主觀能動性，加大科室管理執(zhí)行力度，適度增加管理人員，管理人員之間相互監(jiān)督，突破管理障礙，提出管理雜物，盡量落實各項管理切實到位病區(qū)主任，護土長2015年9月兒科東院區(qū)

環(huán)境積極探索結合目前環(huán)境更適合的制度落實方法對急危重患兒積極訓練應對措施，并向醫(yī)院申請以填補急危重患兒會診不足，積極聯(lián)系康復其他病區(qū)共謀適合康復發(fā)展的制度病區(qū)主任，護土長2015年9月兒科東院區(qū)二、C-check針對上述計劃設定，措施落實，對2015年兒科東院區(qū)各區(qū)域5-8月核心制度執(zhí)行率問題進行統(tǒng)計分析。分析改進方案在執(zhí)行中的效果，以及是否發(fā)生偏離，糾偏是否有效。表(-3)2015年兒科東院區(qū)區(qū)域5-8月核心制度完成情況存在的問題的主要原因(PDCA后)圖(-2)改善后柏拉圖(PDCA后)問題主要原因不良例數(shù)百分比(%)累計百分率(％)交接班制度不認真320.220.2核對不認真215.565急會診制度完成不及時18.650三級醫(yī)師查房制度未落實35.380首診負責制不能完善25.2675疑難病病歷討論未落實15.2682.7

OOOOOOOO98765432O1O??不良例數(shù)OOOOOOOO98765432O1OT-累計百分率（%）四、A-action1、有效解決問題的措施：經(jīng)過D階段后，對改善前和改善后對比。通過對醫(yī)療管理制度的培訓、考核、落實、監(jiān)督，因查對不認真和交接班不認真導致的核心制度不完善明顯減少，杜絕因醫(yī)護核對不認真出現(xiàn)的差錯5起，見表（表-4）（圖-3）表（-4）（PDCA后）主要原因交接班不認真核對不認真急會診制度完成不及時三級醫(yī)師查房制度未落實首診負責制不能完成疑難病歷討論未能落實改善前641321改善后321321（圖-3）（PDCA后）

765476543210■改善前■改善后總結：針對2015年5-8月兒科東院區(qū)核心制度存在的問題,經(jīng)過質量持續(xù)改進，通過培訓、考核、落實、監(jiān)督，對比改善前和改善后核心制度問題發(fā)生的次數(shù),因查對不認真和交接班不認真導致的問題明顯減少，杜絕因醫(yī)護核對不認真出現(xiàn)的差錯5起，起到了質量持續(xù)改進的效果。4.5?6.3-運用PDCA規(guī)范管理出院小結及持續(xù)改進（兒科東院區(qū)）我科對出院小結書寫未引起足夠重視，存在缺項漏項、拷貝、記錄內容不到位、完成不及時等情況，而等級醫(yī)院復評要求出院小結100%規(guī)范。一、計劃階段（-）現(xiàn)狀分析1、收集2015年5月1日-2015年8月31日歸檔病歷中關于出院小結的記錄，科室每個質控小組每月抽檢本組20份病歷，統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)（見表1）。時間5月6月7月8月合計月均次數(shù)累計百分比不某部分記錄有缺陷2153102.550規(guī)診斷名稱不規(guī)范12238270.3范缺某一部分內容121261.580.2內診斷依據(jù)不足102030.7592.1容付款方式錯填010230.75100合計561010307.5圖12015年5月1日-2015年8月31日歸檔病歷中不規(guī)范數(shù)據(jù)2、2015年5月-2015年8月出院小結不規(guī)范內容每月平均次數(shù)（見圖1）。改善前月均次數(shù)圖12015年圖12015年5月-2015年8月出院小結不規(guī)范內容每月平均次數(shù)（-）問題分析利用頭腦風暴方法，收集影響出院小結不規(guī)范的原因（見圖2）。培訓少電腦不夠信息系統(tǒng)故障多管理意識

不闔科主任.|設備因素職能部門監(jiān)管不到位出院小結不規(guī)范影響因素培訓少電腦不夠信息系統(tǒng)故障多管理意識

不闔科主任.|設備因素職能部門監(jiān)管不到位出院小結不規(guī)范影響因素圖2影響出院小結不規(guī)范原因魚骨圖（三）目標設定出院小結規(guī)范性：改善前，每月不規(guī)范平均次數(shù)7.5次改善幅度：75%

（四）改進計劃.從改善前柏拉圖（見圖3）發(fā)現(xiàn)出院小結不規(guī)范主要在于某部分記錄有缺陷，診斷名稱不規(guī)范，缺某一部分內容，診斷依據(jù)不足。圖3改善前柏拉圖.針對主要問題，計劃加強“三基三嚴”培訓，進行ICD編碼知識培訓，規(guī)范診斷名稱；由科室組織培訓學習《病歷書寫基本規(guī)范》，并進行考核；加強責任心教育，減少空項、漏項等；加強出院小結的質控，必要時進行獎懲。二、實施階段1、出院小結規(guī)范書寫要因及對策分析（見表2）問題原因分析對策方案分數(shù)采納負責人對策編號時間地點為何基礎知識不扎實加強"三基三嚴”培訓51V趙峰12015.09兒科東院區(qū)診鼓勵繼續(xù)深造40X斷書寫對《病歷書寫基本規(guī)范》不熟悉由科室再次組織培訓學習，并進行考核73V趙峰22015.09兒科東院區(qū)不規(guī)書寫者責任心不強加強責任心的宣傳教育46X

范不能勝任者調離管床醫(yī)生崗位36X加大獎懲制度37X自我保護意識淡薄加強法律教育46X不熟悉ICD編碼科室組織培訓學習52V趙峰32015.09兒科東院區(qū)醫(yī)院進一步完善ICD編碼22X表2出院小結規(guī)范書寫要因及對策分析注：全體人員就每一評價項目，可行性、政策性、能力指標進行對策選定。評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共：3人(醫(yī)療質控小組長2人、住院總1人)，總分75分針對出院小結書寫中不規(guī)范問題提出3個對策。2.具體實施(1)科室加強“三基三嚴”培訓和考核：以基礎理論、基本技能培訓為主要內容，通過專家授課、業(yè)務學習等手段，提高業(yè)務知識和技能。(2)由科室再次組織學習《病歷書寫基本規(guī)范》，并進行考核：對不合格者再次進行培訓，直至合格，并要求各醫(yī)療質控小組長加強對出院小結的管理和質控，每月定期抽查，及時分析反饋，以便得到及時整改，持續(xù)改進。(3)科室組織進一步學習疾病ICD編碼相關知識，熟悉主要診斷選擇原則和病案編碼操作程序等。三、檢查效果1、2015年5月1日-2015年8月30日科室每個質控小組每月抽檢本組10份歸檔病歷，共20份病歷，病歷中出院小結不規(guī)范數(shù)據(jù)見表3。時間5月6月7月8月合計月均次數(shù)累計百分比不診斷依據(jù)不足1311122.0046.15%規(guī)診斷名稱不規(guī)范211191.5080.77%范付款方式錯填000000.00100.00%

內容某部分記錄有缺陷000000.00100.00%缺某一部分內容000000.00100.00%臺計6542264.332、改善后柏拉圖（見圖4）,可見某部分記錄有缺陷，缺某一部分內容，問題明顯改善，診斷依據(jù)不足、診斷名稱不規(guī)范問題變得突出。圖4改善后柏拉圖3、改善前后出院小結中各項不規(guī)范內容月均次數(shù)對比（見圖5）■改■改善前月均次數(shù)■改善后月均次數(shù)圖5改善前后出院小結中各項不規(guī)范內容月均次數(shù)對比四、效果評價1、改善前出院小結各項不規(guī)范內容次數(shù)為7.5次/月，改善后出院小結各項不規(guī)范內容次數(shù)為4.33次/月.2、繼續(xù)改善對策（1）堅持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉制度，堅持三基三嚴培訓考核；（2）各醫(yī)療質控小組長每月抽查出院小結，對出院小結質量進行監(jiān)督、反饋和整改，并形成規(guī)范；（3）所有員工必須進行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓與考核，合格后上崗。3、下一步需進一步加強“三基三嚴”培訓，學習疾病ICD編碼相關知識，運用PDCA繼續(xù)改善診斷依據(jù)不足、診斷名稱不規(guī)范問題。4?20.1,2-運用PDCA控制院感發(fā)生率（兒科東院區(qū)）一、P-pIan1.發(fā)現(xiàn)問題隨著醫(yī)學科技的迅速發(fā)展的診療手段的日益多樣化，醫(yī)院感染危險越來越受到醫(yī)學界各學科的廣泛關注。采取有效預防和控制措施防止醫(yī)院感染是當前需要解決的重要課題。目前雖然成立了院內感染管理機構，但多是疏于形式，未能把醫(yī)院感染管理納入科室整體工作計劃和考核目標，不能認識到對院感的控制是對未來醫(yī)院或科室品牌發(fā)展的重要性，院感的增多會導致病人住院期的延長，費用的增加，也會導致病情的加重，增加病死率，如果在醫(yī)院擴大傳播，醫(yī)務人員的健康同樣會受累，這樣不僅會大大降低我院的診療質量，也會導致醫(yī)院形象大大折扣，我科室為兒科康復，院內感染的控制不僅會大大降低病人的住院周期，而且會使患兒更快地得以康復，我科的治療方案很多為群集性治療，所以院內感染更容易引起流行，在我科開科后我們逐漸更深刻地意識到控制院感的重要性，所以我們決定對院感進行嚴格的PDCA改進。2、問題分析時限：2015年5月-8月兒科東院區(qū)出院內感染發(fā)生率；調查結果：如下表月份住院人數(shù)院內感染發(fā)生人數(shù)感染率外5月35822.8%6月421023.8%7月36822.2%8月421023.8%收集、匯總分析病歷回收率低的原因，做出魚骨圖:

3.調查院感發(fā)生的主要原因（PDCA前）問題主要原因不良例數(shù)累計百分率（%）手衛(wèi)生1520.5醫(yī)護培訓不到位316.7

人員配置不合理418.2過度使用抗生素317.6家長親屬不清楚2019.5消毒與隔離515.2二.D-doWhyWhatHowWhoWhenWhere原因措施如何執(zhí)行負責人執(zhí)行時間執(zhí)行地點醫(yī)生、技師、護理人員手消毒依從性差提高醫(yī)技護手消毒意識定期培訓手消毒知識，個個把關手消毒操作，定期考核并與個人年終評價掛鉤病區(qū)住院總2015年9月兒科東院區(qū)家長缺乏護理經(jīng)驗對家長進行預防感冒培訓互相監(jiān)督嚴格手衛(wèi)生消毒，定期開課對家長培訓預防院感護士長2015年9月兒科東院區(qū)

康復治療室管理松散嚴格執(zhí)行康復治療室規(guī)章制度明確要求家長為了患兒自身健康遵守治療室規(guī)章制度病區(qū)主任2015年9月兒科東院區(qū)二、C-check通過計劃設定，措施落實，對兒科東院區(qū)2015年5-2015年8月院內感染率的主要原因進行分析表（-2）改善后院感發(fā)生率的主要原因（PDCA后）問題主要原因不良例數(shù)累計百分率（％）手衛(wèi)生1012.1醫(yī)護培訓不到位510.1人員配置不合理315.2過度使用抗生素19.1家長親屬不清楚23.5消毒與隔離15.2圖（-3）改善后柏拉圖（PDCA后）

四、A-action1、經(jīng)過P、D階段后，對改善前和改善后院感發(fā)生率進行對比，通過一系列措施和制度的制定、落實、監(jiān)督等，漏輸率明顯下降見表（表-3）（圖-4）表（-3）主要原因手衛(wèi)生醫(yī)護培訓不到位口人員配置不合理過度使用抗生素家長親屬不清楚消毒與隔離改善前（百分比）20.516.718.217.619.215.2改善后（百分比）12.110.115.29.13.55.2圖(-4)

HMi■改善前（百分比）■改HMi■改善前（百分比）■改善后（百分比）總結：針對2015年5-8月兒科東院區(qū)院感發(fā)生率存在的問題，經(jīng)過質量持續(xù)改進，通過培訓、考核、落實、監(jiān)督，對比改善前和改善后院感發(fā)生率問題發(fā)生的次數(shù)，因手衛(wèi)生和家屬不知情的問題明顯減少，杜絕因醫(yī)護手衛(wèi)生淡薄意識，家屬未被宣教的情況，起到了院感發(fā)生率持續(xù)改進的效果。4?27?24-降低運行病歷漏簽字率的PDCA（兒科東院區(qū)）一、主題意義自從開始運行電子病歷以來，我科運行病歷醫(yī)師簽字不及時或漏簽字就成了頑癥，很難治理。醫(yī)生大多重視終末病歷質量，忽視了運行病歷質量。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，影響糾紛處理結果。許多醫(yī)生認識不到病歷及時簽字的重要性，往往給醫(yī)院和科室?guī)頌碾y。為了加強醫(yī)生責任心，提高簽字及時性。我科針對醫(yī)生簽字及時性進行了PDCA循環(huán)改進。Plan階段-：分析現(xiàn)狀，確定問題1、2015年05月份至8月份，科室質控小組重點關注了兒科康復運行病歷中病程記錄、查房記錄、病例討論、各項知情同意書及特殊操作等內容的簽字及時性情況。抽查病歷30份，其中有漏簽字情況的病歷就有15份，占50%,具體漏簽字情況如表1.表1整改前兒康病歷漏簽字情況未簽字項目病歷數(shù)（份）未簽字（處）未簽字病歷比例（%）手術相關213452.5查房記錄193047.5知情同意172542.5病程記錄132032.5診療計劃121230.0其他項目101125.0病情評估9922.52、成立運行病歷臨床醫(yī)師漏簽字專項持續(xù)質量改進小組。人員組成：組長1人，成員3人。預期目標：存在臨床醫(yī)師漏簽字的運行病歷占全院總運行病歷的比例下降至25%以下。二：設定目標，分析問題產(chǎn)生的原因針對漏簽字的四個主要項目，我科質控小組組織臨床檢察員和臨床醫(yī)師進行座談,展開頭腦風暴,討論臨床醫(yī)師運行病歷簽字不及時的原因。根據(jù)討論結果，針對運行病歷醫(yī)師漏簽字的主要原因，繪制魚骨圖1如下。圖1運行病歷漏簽字原因分析魚骨圖三：主因分析為了進一步確定運行病歷醫(yī)師漏簽字的主要原因，我科質控小組組織了運行病歷醫(yī)師漏簽字的原因調研，結果如表1所示。最后確定了運行病歷醫(yī)師漏簽字的要因主要為思想上不重視、病歷打印不及時、科室質控不到位、上級醫(yī)生不在病房等四個剛面。這四個方面的要因與科室病歷質控工作密切相關。表2兒科病歷簽字不及時主因分析

原因頻數(shù)累計百分比(％)思想上不重視1947.5病歷打印不及時1277.5科室質控不到位590上級醫(yī)生不在病房295病房電腦運行慢197.5其他原因1100圖3根因分析柏拉圖2020四：針對要因，制定整改措施和計劃兒康質控小組根據(jù)調研的情況，制定了一系列的整改措施。1、開展對醫(yī)生培訓I,告知運行病歷醫(yī)生及時打印及時簽字的意義及重要性。2、制定制度，要求醫(yī)生必須在做各種告知時及時簽字。3、明確監(jiān)督職責，如上級醫(yī)生忙，可規(guī)定住院總負責監(jiān)督及督促，并有記錄。4、充分發(fā)揮科室質量與安全小組的作用，將運行病歷質量作為科室質量與

安全小組的日?；顒又攸c分析的內容之一。5、對不及時簽字的醫(yī)生進行相應懲罰，督促其養(yǎng)成病歷及時打印及時簽字的習慣。表3專項治理對策對應措施思想上不重視加強醫(yī)生培訓，提高醫(yī)生對病歷書寫重要性的認識思想上不重視加強醫(yī)生培訓，提高醫(yī)生對病歷書寫重要性的認識病歷打印不及時 科室質控小組，每天檢查運行病歷，督促病歷及時打印科室質控不到位 科室質控小組加強病歷書寫培訓，及時督導檢查上級醫(yī)生不在病房病歷及時打印，每日交班之前交上級醫(yī)生簽字病房電腦運行緩慢增加電腦Do階段具體實施如下：1、兒康質控小組分別在2015年09月舉辦兩次病歷規(guī)范書寫的培訓。內容包括：(1)講解病歷各項記錄簽字的重要意義，強化各級醫(yī)師對各項簽字及時性、準確性和完整性的重視程度，使其理解醫(yī)師簽字對以加強醫(yī)患溝通，有效減免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)務人員自身權利不受侵害的重要現(xiàn)實意義。(2)分析病歷書寫中常見的錯誤，培訓病歷的規(guī)范書寫，上級醫(yī)生在簽字前應給予認真仔細檢查及修改，然后簽字，否則不看、不改就簽字，等于上級醫(yī)生認可這些錯誤，也從這一側面考核上級醫(yī)生的責任心及對患者負責的程度，為確?；颊甙踩?，醫(yī)生簽字只是形式，但簽字中包含的深層次問題是反映上級醫(yī)生的責任心、帶教能力、業(yè)務水平等。(3)分析常見的打印錯誤，講解正確病歷打印的方法等，以便引起各級醫(yī)生的關注。2、科室規(guī)定每日一時間段（晨交班前），科室組織運行病歷集中審核簽字。下級醫(yī)師在需要簽字的病歷中為上級醫(yī)師留便條，給予提示。3、上級醫(yī)生在簽字前一定要真正審核病歷，需修改的按醫(yī)院規(guī)定用紅筆修改后簽字。4、各科要將運行病歷檢查列入科室質量與安全小組活動的必查內容，明確責任人，醫(yī)務部將有無運行病歷檢查作為科室質量與安全管理小組考核的標準之一。5、兒科康復質控小組聯(lián)合醫(yī)務部、護理部對運行病歷的簽字情況實行追蹤檢查，并將檢查的結果納入科室綜合質量評價的一部分。Check階段為了檢驗運行病歷醫(yī)師簽字整改的效果，兒康質控小組于2015年09月再次組織臨床檢查員對運行病歷醫(yī)師簽字的情況進行了數(shù)據(jù)收集，共檢查運行病歷30份。1、有9份病歷存在20處醫(yī)師漏簽字的現(xiàn)象，存在漏簽字情況的病歷占調查病歷總數(shù)的22.5%,較整改前大幅降低。2、病歷漏簽字主要為上級醫(yī)生查房記錄、談話記錄、手術相關內容等見表3。3、通過分析，整改前后運行病歷醫(yī)師漏簽字病歷的份數(shù)和漏簽字的次數(shù)顯著下降，整改效果明顯，圖4。圖4整改后漏簽字率未簽字項目病歷數(shù)（份）未簽字（處）占未簽字總比例（%）查房記錄5717.50%病程記錄3615.00%手術相關2615.00%診療計劃337.50%病情評估225.00%其他項目125.00%知情同意3512.50%圖5整改前后兒科康復運行病歷漏簽字情況比較60Action總結步驟一：總結成功經(jīng)驗，完善相應的制度和標準通過兒康質控小組對運行病歷臨床醫(yī)師漏簽字情況的專項整改，提高了病歷書寫的內涵質量，強化了安全意識，顯著降低了運行病歷漏簽字率。我們在總結經(jīng)驗的基礎上，制訂了一系列具體可行的改進措施，并將其進行標準化，根據(jù)臨床實際再次修訂了運行病歷檢查標準，以降低運行病歷臨床醫(yī)師漏簽字率為切入點，以點帶面，使運行病歷質量大大提高，消除了很多醫(yī)療糾紛潛在的隱患，有效保障了醫(yī)療質量和安全。步驟二：提出未解決的問題通過對運行病歷臨床醫(yī)師漏簽字的專項整改，臨床醫(yī)師的漏簽字顯著下降,但是目前仍有20%的漏簽字比例，主要集中在上級醫(yī)師查房記錄、手術相關記錄及談話記錄等方面，另外在調研檢查過程中，發(fā)現(xiàn)一些記錄表格存在設計或填寫不規(guī)范的情況，這些問題將在充分的調研后，進入下一個PDCA循環(huán)。5.L4.5一運用PDCA提高護理管理制度培訓效果（兒童康復科）護理管理制度是護理人員必須掌握和執(zhí)行的護理工作制度，護理人員需要不斷學習，才能適應學科的發(fā)展和滿足患者的需求。因此,進行護理管理制度培訓需常抓不懈，以達到培訓效果。參照衛(wèi)計委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2010年版）》中的5.L4.5條款，運用PDCA管理工具對護理管理制度培訓考核進行現(xiàn)狀分析，采取有效措施提高護理培訓效果，實現(xiàn)質量持續(xù)改進。一、計劃階段：制定計劃（P）1、發(fā)現(xiàn)問題階段健全的制度，規(guī)范的護理行為，健全的質量管理組織機構是保證護理質量持續(xù)提高的關鍵。2015年適逢我院“三級醫(yī)院復評”，護理部以此為契機，先后制定完善了《護理管理制度》、《護理應急預案》、《護理制度流程》、《?？谱o理常規(guī)》等一系列相關制度與規(guī)定，進一步明確了臨床護理工作規(guī)范、標準和各級護士的崗位職責，并組織全體護理人員系統(tǒng)學習、演練和考核，使護理人員在工作中有目標、有指南，提高了工作的積極性、主動性和規(guī)范性。其中護理管理制度是確保各項護理工作規(guī)范落實的重要指引，在科室護理管理過程中發(fā)揮著重要作用。為進一步強化護理人員對護理管理制度的學習、掌握，使各項工作做到制度化、科學化、規(guī)范化，確保護理各項工作有效運行，強化內涵建設，培養(yǎng)護土良好的職業(yè)道德，慎獨及敬業(yè)精神，不斷提高護理隊伍整體素質，進一步深化“以人為本”的服務原則，使護理服務更貼近群眾，貼近社會，不斷滿足社區(qū)居民日益增長的醫(yī)療服務需求，創(chuàng)造優(yōu)質護理，護理管理制度培訓不容忽視、勢在必行。2、主題選定對2015年醫(yī)院下發(fā)的護理管理制度科內進行二次培訓，對培訓考核的效果運用PDCA循環(huán)進行分析，找出培訓考核不合格的原因，提出改進措施并實施，從而提高培訓效果，達到培訓目的。3、科室成立護理質量考評小組科室護理質量考評小組序號姓名職稱分工1黃屏副護士長（主管護師）總負責人2薛慧靖（護師）第二負責人實施階段：執(zhí)行計劃（D）1、制定考核計劃表，規(guī)定考核規(guī)則科室按照護理部人員結構分成一個小組，有一名年資較長的護士薛慧靖分別擔任小組組長，負責3名護士，每周對護理管理制度進行理論抽考，組長在副護士長黃屏處進行考核，總負責人黃屏隨機隨時抽考科內人員，檢查現(xiàn)場理論掌握情況?？苾榷ㄆ陂_展護理管理制度的相關培訓，培訓后會閉卷考試，要求護理管理制度人人掌握，理論成績達到85分以上。2、 2015年5月護理管理制度培訓考核成績評估月份時間成績95-100分者95-85者<85分者合格率不合格率2015年5月第一周01325%75%第二周02250%50%第三周11250%50%第四周130100%0三、檢查階段：問題的原因分析（C）1、2015年5月護理管理制度培訓考核成績分析：圖15月護理培訓考核不合格率趨勢圖2、存在問題：根據(jù)考核成績繪制魚骨圖分析如下:環(huán)境因素 人物因素制度因素 時間因素制度因素 時間因素3、問題原因分析：將科內將培訓考核的成績進行統(tǒng)計分析原因，大家共同探討解決方法⑴年輕護士對護理管理制度培訓情緒不高，態(tài)度懈怠，認為科室未落實考核與質控相掛鉤，所以不重視；⑵部分護士學習方法不對，未將臨床工作與培訓理論相結合，故掌握不牢；⑶培訓時間未合理安排，培訓時間過于集中，導致部分護士還沒有及時領悟消化又進入下一個環(huán)節(jié)，所以培訓效果不佳；⑷科室缺乏培訓考核方面的激勵機制。4、擬定改進方案(1)、改進目標：6月護理管理制度培訓與考核必須全部合格并力爭達到100分(2)、針對培訓與考核中存在的問題提出的改進措施：A、對存在的問題進行匯總、分析，對于年輕護士的學習態(tài)度在會上提出批評的同時做出嚴格的要求，理論考核必須人人大于90分,一次考核不合格者給予一次補考機會，再次考核不合格者扣除效益工資50元并在當月星級護士考核方面降一級。B、將培訓考核成績張榜公布并上傳至QQ群，全科人員都可見,并且對于考試成績好的個人在科內會議上進行表揚并且給予一定獎勵，取得表揚和獎勵最多的個人作為優(yōu)秀個人在全科會議上分享自己的學習經(jīng)驗。C、建立完善的管理機制，提高全科人員的認識，加強引導，從根本上轉變培訓學習觀念。把員工的培訓與成長結合在一起，激發(fā)年輕隊伍的內在動力，充分調動全科人員的積極性，以提高員工的綜合素質為目標，上下同心，共同傳播正能量，使大家潛移默化養(yǎng)成自覺學習的好習慣。D、加大抽查力度，督導自覺性差的護士積極學習，營造良好的氛圍。每日利用晨會的時間集中提問培訓相關知識，對考過的內容反復強化加深印象以達到學習效果。對于反復多次考核成績較差的個人進行個別談話，幫助分析原因，指導理論結合實際工作相聯(lián)系的方法進行學習，理解記憶的方法達到掌握培訓內容的目的。5、制定改進計劃利用甘特圖繪制計劃表如下:考核組長小組成員考核時間考核內容考核結果護士長抽考情況薛慧靖葉曉張艷慧陳素芬(1)科內三級質控：科室成立以高級職稱護理人員組成的考評小組,負責本科室培訓管理的考核。形成以護士長、二級質控、三級質控質量控制組織。把好培訓督導檢查關，經(jīng)過每一輪考核分析，護士長單獨對個別同志進行每周督導檢查。在培訓過程中尤其強調護士的自覺復習以及加強理論聯(lián)系實際的方法鞏固知識，從而減少死記硬背掌握不牢的現(xiàn)象，并及時發(fā)現(xiàn)和彌補臨床工作中的不足。(2)知識培訓：科內開展組織對各級護理人員進行PDCA管理知識培訓，使每位成員都熟悉PDCA管理知識，并能熟練運用于每一個質量管理工作中來。(3)制定合理的激勵機制：科內考核分筆試和理論抽考兩部分，每月組織閉卷理論考試，每次考核結束后將成績上傳至QQ群供大家查看，對于每次綜合考核成績考第得好的個人進行獎勵以激勵大家的積極性，并在科內會議上公開表揚，分享自己的學習經(jīng)驗。對于考核不達90分者，提出口頭批評并且要求補考，補考理論知識必須達到95分以上，補考仍不合格者與質控掛鉤。(4)、合理安排學習時間：避免大家過于疲勞，學習流于形式達不到學習效果，每次理論培訓完后定期在晨會后進行提問回顧培訓內容,考試結束后定期針對考試內容抽考提問，保證全員熟練掌握。(5)、團隊精神教育：加強團隊精神教育，注重同事之間的合作關系，

工作中，多交流、多溝通，便于共同解決問題，保證培訓學習及工作效果。四、開始行動：對總結結果進行處理（A）對護理管理制度考核不達標的情況按照改進后方法執(zhí)行，進行下一個PDCA循環(huán)，以達到目標，若已達到目標或超越目標，則將此新對策標準化。PDCA改進項目完成后，以柏拉圖進行總結歸檔，見下圖：項目不合格數(shù)不合格率累計百分比5月考核375%75%6月考核250%50%7月考核125%25%8月考核000總和637.5%37.5%5?3?1，一提高兒童康復科醫(yī)護人員對分級護理制度的執(zhí)行

率(兒童康復科)一、選題背景分級護理是指根據(jù)對病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估，給予不同級別的護理。分級護理自1956被首次提出和創(chuàng)立以來，逐漸在國內廣泛傳播和推廣?；颊叩淖o理級別分為4級：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。實施分級護理的意義主要在于：第一，根據(jù)患兒的病情和護理需要確定相應的類別，以利于科學分配護理資源以滿足患兒及家長的需要：第二，使危重患兒能夠得到重點護理，確保患兒安全；第三，根據(jù)患兒的護理需要科學配備護理人力。二、現(xiàn)狀分析2014年9月25日，我院應國家衛(wèi)計委制定和頒發(fā)的《護理分級》行業(yè)標準的要求，護理部對分級護理制度及護理分級標準按行業(yè)標準修訂后下發(fā)，我科根據(jù)護理部制定的分級護理專項檢查標準結合科室具體情況，對科室分級護理標準、制度的知曉和執(zhí)行情況進行檢查,共檢查了5名護士、2名醫(yī)生、55名患兒，檢查結果如表1。表一兒童康復科分級護理制度落實情況檢查項目符合/落實百分比(%)不符合/未落實百分比(%)1.護士知曉分級護理制度2589.29310.712.醫(yī)生知曉分級護理的依據(jù)1066.67533.333.家長知曉患兒的護理級別及意義3054.552545.454.護理級別與患兒病情及生活自理能力、醫(yī)囑、一覽表及床頭標識相符3258.182341.825.入院24小時ADL評估率2100%3563.642036.366.護士按照護理級別巡視病房，觀察病情及時960.00640.007.病房管理有序，按要求落實晨、午及晚間護理4581.821018.188.床頭柜清潔、整齊；床下物品規(guī)范放置；4276.361323.649.床鋪整潔、干燥、無雜物，污染隨時更換：一般情況每周更換1次4378.181221.82

10.患兒的“三短九潔”落實到位4683.64916.3611.留置針等標示置管時間770.00330.0012.患兒家長不知曉疾病的健康指導4072.731527.27由表中數(shù)據(jù)可見，我科在分級護理制度執(zhí)行中存在的6個主要問題是：1.醫(yī)生對分級護理的依據(jù)知曉率低；2.家長對患兒護理級別的意義知曉率低：3.醫(yī)生開具的護理級別與患兒病情及生活自理能力相符，一覽表及床頭標識與醫(yī)囑相符;4.患兒入院24內ADL評估率低；5.護士未按照患兒的護理級別進行巡視;6.患兒家長對患兒疾病的健康教育掌握不熟悉或健康教育宣傳不到位。原因分析針對上述問題，我科護士長組織全科護士進行討論，采用頭腦風暴法分析各問題發(fā)生的原因。原因分析見圖lo原因。原因分析見圖lo繪制柏拉圖:

繪制柏拉圖:醫(yī)生未查護理人力ADL評分患者信息醫(yī)護溝通對患兒家其它原因看患者的不足 工具缺乏一日表設欠缺長宣教不ADL評分 備落后 到位1740.66%通過根因分析，找出最主要的51740.66%通過根因分析，找出最主要的5個原因是：90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%1、護士未規(guī)范進行ADL評分；2、醫(yī)生未查看ADL評分：3、護理人力不足4、ADL評分工具缺乏；5、患者信息一覽表設備落后。四、目標設定及計劃（P）目標：醫(yī)護人員對分級護理制度的知曉率和執(zhí)行率達到90%。

工作計劃表:份計劃項目2015年2016年責任人9月10月11月12月1月2月3月1〃對科室護士進行培訓護士長組織科室醫(yī)生學習分級護理制度科主任護士長1完善醫(yī)療信息系統(tǒng)及信息設備信息科加大監(jiān)管力度，及時反饋質控結果護士長質控人員科室進行分級護理專項檢查護士長五、改進措施實施情況確認或記錄（D）（一）對科室醫(yī)護人員進行分級護理制度的培訓、考核，提高醫(yī)護人員對分級護理制度的知曉率和執(zhí)行率。.護士長組織科室護士進行分級護理制度的學習，并進行書面考核和抽背。.護士長與科室主任進行溝通，在晨會上反復講解分級護理依據(jù)及相關制度。（二）完善醫(yī)療信息系統(tǒng)及信息設備.與醫(yī)院信息科聯(lián)系，在醫(yī)生的海泰電子病歷系統(tǒng)安裝ADL評分查看模塊，并增設分級護理標準的相關內容，使醫(yī)生能夠及時查看到患者的ADL評分結果。.更新病區(qū)患兒信息一覽表設備，使用電子化信息一覽表，使患者的護理級別等相關信息與醫(yī)囑一致，能夠動態(tài)變化。.強調使用PDA,并在PDA中設計ADL評分系統(tǒng)，使護士能夠在床邊為患兒進行ADL評分。（三）加大對分級護理制度落實情況的監(jiān)管力度，質控結果及時反饋.安排質控人員每月對分級護理制度落實情況進行檢查，護士長定期抽查，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，組織科室護理人員討論并改進。.對于反復出現(xiàn)的問題，責任落實到人，進行相應的批評、教育。（四）優(yōu)化科室人力資源配置實行彈性排班，護士分管病人時體現(xiàn)能級對應，在繁忙及薄弱工作時段安排二線班、備班。（五）增進醫(yī)護溝通在晨會、科室業(yè)務學習時反復強調醫(yī)護溝通的重要性及有效溝通的方法。增強醫(yī)務人員進行有效溝通的意識，在患者發(fā)生病情變化或者護士發(fā)現(xiàn)患者的護理級別與其病情不符時，要及時與醫(yī)生溝通，共同探討、確定患者的護理級別。六、檢查改進效果（C）針對前期存在的問題，護士長組織科室質控人員于2015年8月根據(jù)護理部制定的分級護理專項檢查標準結合科室具體情況，對科室分級護理標準、制度的知曉和執(zhí)行情況進行檢查,共檢查了5名護士、2名醫(yī)生、55名患者，檢查結果如表2。檢查項目符合/落實百分比（%）不符合/未落實百分比（%）1.護士知曉分級護理制度28100.0000.002.醫(yī)生知曉分級護理的依據(jù)1493.3316.673.患者知曉自己的護理級別及意義4683.63916.374.護理級別與病人病情及生活自理能力、醫(yī)囑、一覽表及床頭標識相符5192.7347.275.入院24小時ADL評估率2100%55100.0000.005.護士按照護理級別巡視病房，觀察病情及時5393.3626.646.病房管理有序，按要求落實晨、午及晚間護理3992.8637.147.床頭柜清潔、整齊；床下物品規(guī)范放置；3890.4849.528.床鋪整潔、干燥、無雜物，污染隨時更換：一般情況每周更換1次3685.71614.299.患者的“三短九潔”落實到位3788.10511.9010.留置針等標示置管時間疾病的健康教育1386.67213.3311.患兒家長不知曉疾病的健康指導4095.2424.76檢查結果顯示，科室醫(yī)護人員對分級護理制度的知曉率和執(zhí)行率均有提高，前期檢查中存在的6個問題（醫(yī)生對分級護理的依據(jù)知曉率低；家長對患兒護理級別的意義知曉率低;醫(yī)生開具的護理級別與患兒病情及生活自理能力相符，一覽表及床頭標識與醫(yī)囑相符；患者入院24內ADL評估率低;護士未按照患兒的護理級別進行巡視;護士健康宣教不到位。）中，除家長對患兒護理級別的意義知曉率未達標外，其它5項均達到設定的目標（90%）。七、改進成效評價（A）分級護理制度作為重要的護理工作制度之一,在保證護理服務質量、確定臨床護理人員編制、合理配置護理人力資源、制定護理服務收費標準等方面發(fā)揮著重要的作用。通過改進措施后，科室醫(yī)護人員對分級護理制度的知曉率和執(zhí)行率均有明顯提高，但是仍然存在待解決的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，家長對患兒護理級別及意義知曉率仍較低；第二，需要進一步保持床單位的清潔、整齊；第三，患者的“三短九潔”工作為完全做到位;第四，管道標識仍然存在不規(guī)范現(xiàn)象；第五，患兒的生活護理工作有待改進；第六，健康教育需要加強。這六個方面將是下一輪改進工作的重點。5?3.2,一運用PDCA提高住院患者滿意率（兒童康復科）一、選題背景患者對護理服務滿意度是指人們基于健康、疾病、生命質量等諸方面的要求而對護理服務產(chǎn)生某種期望，與所經(jīng)歷的護理服務情況進行的一種評價，是衡量護理質量的重要指標之一。衛(wèi)生部頒布的“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案及在創(chuàng)建優(yōu)質醫(yī)院與等級醫(yī)院評審工作中，均包含了患者滿意度工作，要求多途徑了解患者對護理服務需求、建議與意見，并給予及時有效的反饋。提高住院患者對護理服務滿意度，對患者而言，能夠促進身心康復，改善就醫(yī)體驗；對護理人員而言，能夠提高評估能力，增強服務意識，找出質量問題；對醫(yī)院而言，能夠提升品牌價值，增強社會效應。二、現(xiàn)狀分析2015年6月-2015年8月共發(fā)放住院患者滿意度調查表120分，每月對滿意度進行匯總，分析。1、入院時，病房護士是否給您介紹過病房里的環(huán)境設施（例如火災時疏通的安全通道的位置、呼叫器呼叫的位置和使用方法等）？2、當你孩子需要做檢查時，是否有人幫忙指引？3、入院后護士是否給你講孩子疾病相關知識？4、在您有事呼叫護士時，護士能否及時應答并及時處理？5護士在進行操作時是否介紹相關注意事項？以上5項滿意率較低，出現(xiàn)的不滿意人數(shù)為15人，出現(xiàn)的不滿意比例為12.5機繪制表格如下：項目滿意率（六至八月匯總）入科宣教97檢查指引96疾病宣教99呼叫器應答99操作注意事項98目標：滿意率達99%頭腦風暴法進行更因分析:健康資料取閱不便清J吉工ns不及時適的時間運點教育形式單一陪護較備記康較?史料欠缺入院?收無后便流程國衰《育方式單一提高患者、??湎意度其他健康教育繪制柏拉圖:2520151052520151050■存在的例數(shù) 累計百分比（％）100%100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%找出最主要的原因：1、宣教時機和方法不對2、護士未反復宣教。3、入科宣教無標準化流程4、健康教育資料欠缺。四、改進措施PLAN（計劃）1、改進目標：規(guī)范患者的健康指導及入科宣教的內容2、改進計劃：制作標準化的入科宣教流程，制定新的健康教育宣傳欄。DO（執(zhí)行）1、制作標準化的入科宣教流程，落實整體責任制，每位患者入科按照流程進行宣教。2、選擇合適的時間和方法對患者進行健康教育。3、健康教育資料內容豐富多彩，一目了然，讓患者容易理解記憶。4、增加白宣教班次，安排責任心強的高年資護士擔任責任組，增加責任組數(shù)量，嚴格按照優(yōu)質護理的要求每位責任護士所分管患者《8人。Check（檢查）對上個月存在的問題進行追蹤、督導、檢查、持續(xù)改進。（1）嚴格落實各班下班前的自問和首問負責制，護士長抽查落實，對落實情況進行督導。（2）每月科室護理質量與安全管理小組定期召開會議、認真分析總結，對沒落實的護理進行原因分析，提出改進措施。（3）責任護士每日提前15分鐘到崗做晨間護理，在落實晨間護理時對新入院的患兒家長自我介紹。（4）實行彈性排版，8月份再增加一個包干組，滿足住院患兒的需求。（5）疾病相關知識宣教及健康指導采用多途徑、多方式進行：陪護更換（或老人陪護）后再宣教并強化；同時采用口頭、健康教育處方及示范演示來落實。（6）護士長嚴厲要求，每位兒科護士均應具備愛心、責任心、同情心并體現(xiàn)人文關懷。小結：通過3個月的持續(xù)改進，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，對服務方面的問題及時督導，我科滿意度逐漸上升，改進有成效，計劃12月達99%。4）Action（執(zhí)行）：1、制作兒康康教育宣教流程2、健康教育資料內容豐富，簡單明了。兒康健康宣教流程：電者入 主班接診，分配到責任 責任護士行入院宣進行治療再次強化宣教內容 白宣教班次全面強化宣教內護土長及二級質控員抽查宣教效 對朝的突出問題集中宣對硒出院盅者講行出院指導并替記在冊由患者簽字為訐對出院患者講行隨

五、改進成效總結(A)：改進前后對比顯示，效果明顯，對于新修訂的制度、流程，培訓非常重要，通過培訓做到人人知曉；在培訓的基礎上，加強日常監(jiān)督檢查，并提供相應保障措施，使制度能夠落地，從而達到很好效果。5.3.4」一運用PDCA進行危重癥護理培訓（兒童康復科）-：活動背景危重患者病情變化快，細心和專業(yè)的護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理得以挽救，病人病情發(fā)展，治療方案的擬定也離不開嚴密準確的的護理評估，正確及時準確的評估危重患者的病情變化，以了解疾病的發(fā)展趨勢，可以客觀反映護理服務水平和優(yōu)質護理服務質量，而危重癥技術是事關搶救和維持患者生命的最直接、最基本、最關鍵的一類技術。心跳驟停是臨床治療及院前急救的危重癥，病死率高。心肺復蘇（CPR）是針對呼吸心跳停止的急診危重病人所采取的關犍搶救措施,加強現(xiàn)場心肺復蘇急救知識的普及是提高心肺復蘇成功率的重要途徑。護士對心肺復蘇技術的掌握及運用好