抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)講義

抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)123【學(xué)習(xí)目標】描述心絞痛發(fā)病機制。識別各類抗心絞痛藥的作用機制以及聯(lián)合用藥的意義。領(lǐng)會硝酸酯類藥、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用和用途、不良反應(yīng)與注意事項。心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血和缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)作時胸骨后部及心前區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛或悶痛，并可放射至左上肢。參照世界衛(wèi)生組織有關(guān)意見，將心絞痛分型如下：

1．穩(wěn)定型心絞痛最常見，多在體力活動、勞累或者情緒激動時發(fā)病。

2．不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，不定時頻繁發(fā)作，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。

3．變異型心絞痛為冠狀動脈痙攣所誘發(fā)，休息時也可發(fā)病。心肌暫時性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致?，F(xiàn)已明確心肌對氧的需求增加和冠狀動脈痙攣二方面是心絞痛發(fā)生的重要病理生理機制。疼痛是由缺血缺氧的代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸或類似激肽的多肽類物質(zhì)等所引起。目前臨床上常用的抗心絞痛的藥物包括硝酸酯類藥、β受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥三類。【藥理作用】硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最為明顯，主要作用如下：1.降低心肌耗氧量

硝酸甘油能舒張全身靜脈和動脈，但舒張靜脈遠較舒張小動脈的作用為強。

2.改善缺血區(qū)的血供

硝酸甘油能明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯。

3.冠狀動脈血流量重新分配

【作用機制】最近研究證明，血管內(nèi)皮細胞能釋放血管內(nèi)皮舒張因子，即一氧化氮（NO），它激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC）增加細胞內(nèi)cGMP的含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝酸酯類藥物能在平滑肌細胞及血管內(nèi)皮細胞與硝酸酯受體結(jié)合，并被硝酸酯受體的巰基還原成NO或-SNO（亞硝巰基）。此外，釋出的NO還能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治療?！九R床用途】對各型心絞痛均有效，舌下含服能迅速中止發(fā)作，長效制劑也可預(yù)防發(fā)作。對急性心肌梗塞不僅能減少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使壞死的心肌得以存活或使梗塞面積縮小，但應(yīng)限制用量，以免過度降壓?！静涣挤磻?yīng)】多數(shù)不良反應(yīng)是其血管舒張作用所繼發(fā)。

1.血管舒張性反應(yīng)

2.高鐵血紅蛋白癥

3.耐受性硝酸異山梨酯（isosorbidedinitrate，消心痛）

硝酸異山梨酯的作用及作用機制與硝酸甘油相似而作用較弱，與硝酸甘油相比作用出現(xiàn)較慢、維持時間較久，經(jīng)肝代謝后可得二個活性代謝產(chǎn)物，仍具有擴管及抗心絞痛作用。但劑量范圍個體差異較大，不良反應(yīng)較多。5-單硝酸異山梨酯（isosorbide-5-mononitrate）

口服生物利用度100%，t1/24～5小時，持續(xù)時間長達8小時，主要用于預(yù)防心絞痛，效果較硝酸異山梨酯好。第二節(jié)β受體阻斷藥β受體阻斷藥如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾及選擇性β1受體阻斷藥如阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等均可用于心絞痛?，F(xiàn)以普萘洛爾為例進行介紹：普萘洛爾（propranolol）【藥理作用】

1.降低心肌耗氧

2.改善心肌缺血區(qū)心肌供血

3.改善心肌代謝

第三節(jié)鈣通道阻滯藥抗心絞痛常用的鈣拮抗藥有硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓等?！舅幚碜饔谩库}拮抗藥通過阻斷血管平滑肌鈣通道，減少Ca2+內(nèi)流而擴張冠狀動脈和外周動脈，并能使心肌收縮性下降、心率減慢，減輕心臟負荷，從而降低心肌耗氧量。也可舒張冠狀血管，增加冠狀動脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧等，且保護心肌細胞免受缺血的傷害。【臨床用途】鈣拮抗藥對各型心絞痛均有效，尤其是冠狀動脈痙攣所致的變異型心絞痛最為有效的，也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，但硝苯地平對不穩(wěn)定型心絞痛的治療有一定的局限性，因其有能引起心率加快而增加心肌缺血的危險。但維拉帕米和地爾硫卓則不同，可直接作用于心臟，引起心率輕度減慢。鈣拮抗藥對急性心肌梗塞能促進側(cè)枝循環(huán)，縮小梗塞面積。

β受體阻斷藥與硝苯地平合用較為理想，與維拉帕米合用時應(yīng)注