醫(yī)學專題-xxxttt外科急腹癥

小兒外科急腹癥PBL教學

邢臺醫(yī)學(yīxué)高等專科學校韓秀慈

第一頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）女孩，10歲，腹痛，伴嘔吐，發(fā)熱37.8C°主要信息(xìnxī)：？？問題：胃腸道？肝脾膽？泌尿系生殖？

病史采集???第二頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）腹痛的性質(zhì)、部位、過程腹痛伴隨的消化道癥狀(zhèngzhuàng)腹痛與發(fā)熱其他第三頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）主訴:

轉(zhuǎn)移性右下腹痛20小時(xiǎoshí)伴嘔吐現(xiàn)病史：

患兒20小時前出現(xiàn)無誘因臍周疼痛，嘔吐一次，為胃納物，無膽汁，量少；6小時后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，為陣發(fā)性隱痛，近2小時加劇，體溫隨之升至37.8C°?；純喊l(fā)病以來無便秘、腹瀉，無咳嗽、流涕，無尿頻、尿急、尿痛，發(fā)病以來精神反應可，否認類似發(fā)作史。體格檢查？？？第四頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）體格檢查？耐心、細心(xìxīn)操作輕柔創(chuàng)造條件全面檢查第五頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）體格檢查原則全身情況：觀察哭吵表現(xiàn)、時間、程度；面色、精神；注意皮膚(pífū)、呼吸、脈搏等腹部檢查：先排尿，順序為視、聽、觸直腸指檢第六頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）體格檢查原則視診：對稱？腹脹？腹式呼吸？蠕動波？腹股溝、陰囊腫塊？聽診：腸鳴音了解腸蠕動、腸梗阻情況觸診：由正常至可疑(kěyí)部位，由淺至深，上下、左右對比，應用適量鎮(zhèn)靜劑，壓痛、肌緊張、腫塊？第七頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）?？茩z查腹部平，未見腸型及蠕動波；腹軟，肝肋下未觸及，劍下2cm，質(zhì)軟，無壓痛，脾未觸及，右下腹固定壓痛，伴輕度肌衛(wèi)，無反跳痛，未及包塊；無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛；腸鳴音無亢進。腰大肌試驗陰性，肛指未及異常(yìcháng)。

進一步輔助檢查？？？第八頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）血常規(guī)：WBC15.8109/L，N86％糞常規(guī)（－）尿常規(guī)（－）B超CT腹腔(fùqiāng)穿刺病史總結？？？第九頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）病史小結(xiǎojié)：患兒，女，10歲轉(zhuǎn)移性右下腹痛20小時，伴嘔吐T37.8C°，右下腹固定壓痛伴肌衛(wèi)WBC15.8109/L，N86％

診斷？？？

第十頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）診斷:急性闌尾炎（化膿性）病理(bìnglǐ)分型：單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎梗阻性闌尾炎第十一頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）病理分期早期闌尾炎：25％局部腹膜炎：40％彌漫性腹膜炎25%侵潤期：1％膿腫(nóngzhǒng)期9％鑒別診斷？？？第十二頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）急性胃腸炎急性美克爾憩室炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)急性腸系膜淋巴結炎潰瘍病原發(fā)性腹膜炎結石(jiéshí)？

治療？？？第十三頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）長期(chángqī)醫(yī)囑外科護理常規(guī)禁食臨時醫(yī)囑：三大常規(guī)肝腎功能，出、凝血時間先鋒(xiānfēng)5號1.5g10%GS40mlivgttst!滅滴靈300mgivgttst!10%GNS500ml今下午2pm全麻下闌尾切除術備皮術前醫(yī)囑見麻醉科醫(yī)囑第十四頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（一）并發(fā)癥傷口感染腹腔(fùqiāng)殘余感染粘連性腸梗阻預后

死亡率<1%,（嬰幼兒）第十五頁，共四十七頁。編輯課件嬰幼兒急性(jíxìng)闌尾炎生理病理特點(tèdiǎn)：機體防御能力差表達訴說、配合能力差腹部肥厚，腹肌發(fā)育薄回盲部游離，闌尾位置不固定闌尾壁薄、腔細、富于淋巴組織，易發(fā)生梗阻、穿孔(50％以上)大網(wǎng)膜發(fā)育不全，包裹局限能力差第十六頁，共四十七頁。編輯課件嬰幼兒急性(jíxìng)闌尾炎臨床表現(xiàn)病史不典型胃腸道癥狀明顯：嘔吐、腹瀉等高熱、脈速等休克(xiūkè)癥狀多見病程發(fā)展較快體征早期壓痛不固定肌緊張不明顯少有包塊形成，多為廣泛腹膜炎癥狀直腸指檢不合作第十七頁，共四十七頁。編輯課件嬰幼兒急性(jíxìng)闌尾炎診斷仔細詢問反復檢查給予一定量的鎮(zhèn)靜劑腹腔穿刺B超除外畸形和腫瘤治療手術手術前后抗生素治療嚴重者注意(zhùyì)防、治休克第十八頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（二）男孩，12月，哭吵，拉血主要信息:問題(wèntí)：消化道、出血

病史采集???第十九頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（二）主訴:

陣發(fā)性哭吵伴嘔吐15小時，血便1次現(xiàn)病史：

患兒15小時前出現(xiàn)無誘因突發(fā)陣發(fā)性哭吵，每次持續(xù)10～15分鐘，間隔(jiàngé)5～10分鐘，哭吵呈痙攣樣發(fā)作，間隔(jiàngé)期安靜；嘔吐2次，為胃納物，無膽汁；4小時前便血1次，為果醬樣粘液血便?；純喊l(fā)病以來無發(fā)熱，無咳嗽、流涕，小便量少，精神反應欠佳，否認類似發(fā)作史。體格檢查？？？第二十頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（二）專科檢查神萎，反應欠佳，哭時有淚，皮膚較干燥腹平軟，未見腸型，右上腹肝下捫及臘腸樣腫塊，質(zhì)硬，活動，輕壓痛，右下腹空虛感，腸鳴音亢進(kàngjìn)直腸指檢指套染血

輔助檢查？？？第二十一頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（二）血常規(guī)：WBC12.8109/L，N75％尿常規(guī)：(－）糞常規(guī)(chángguī)＋隱血試驗（＋）X線片B超第二十二頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（二）可能的診斷？？？全面?進一步如何(rúhé)證實？？第二十三頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（二）

診斷性空氣(kōngqì)灌腸或鋇劑灌腸

氣體停滯不前杯口影環(huán)狀或柱狀影錢幣重疊樣影第二十四頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（二）結腸注氣（鋇劑）整復法

條件：發(fā)病24～48小時以內(nèi)，全身情況尚好

準備：整復前肌注鎮(zhèn)靜劑、補液操作(cāozuò)：注氣壓力60～80mmHg，成功率75～90％

并發(fā)癥：腸穿孔

禁忌癥：發(fā)病超過48小時、有腸壞死征者明顯腸梗阻，休克第二十五頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（二）成功依據(jù)：

透視下盲腸完全顯影，氣體進入小腸小兒(xiǎoér)安靜、熟睡、不哭吵嘔吐腹塊消失口服活性炭6～8小時后排出第二十六頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（二）手術整復法：指征：

發(fā)病超過48小時(xiǎoshí)、有腸壞死征者注氣療法失敗多次復發(fā)懷疑有器質(zhì)性病變小腸型腸套疊第二十七頁，共四十七頁。編輯課件腸套疊

【定義】腸管的一部分及其附著的腸系膜套入鄰近(línjìn)腸腔內(nèi)的一種腸梗阻。嬰兒期最常見的急腹癥第二十八頁，共四十七頁。編輯課件【病因】1、原發(fā)性：嬰幼兒占絕大多數(shù)

促發(fā)因素1）解剖因素：嬰兒期回盲部系膜固定(gùdìng)不完善2）腸蠕動失去正常節(jié)律3）病毒感染2、繼發(fā)性：多發(fā)生于兒童，息肉、憩室、腫瘤等器質(zhì)性改變（2％～7％）第二十九頁，共四十七頁。編輯課件【發(fā)病(fābìng)機理和病毒感染】腸蠕動失去(shīqù)正常節(jié)律，局部持續(xù)痙攣，附近有強烈蠕動，推入鄰近的遠端腸腔內(nèi)。腺病毒或輪狀病毒

淋巴集結肥厚凸起局部誘因腸運動功能紊亂腸蠕動失調(diào)第三十頁，共四十七頁。編輯課件【病理】構成(gòuchéng)：1外筒（鞘部）、2中筒加3內(nèi)筒（套入部）4頸部、5頭部（起套點）

第三十一頁，共四十七頁。編輯課件【病理】

1、近端套入遠端，嚴重者從肛門(gāngmén)脫出2、腸梗阻：腸腔堵塞3、血供障礙：靜脈、淋巴動脈4、腸穿孔第三十二頁，共四十七頁。編輯課件1，回結型40-50％：起套點在回腸(huícháng)末端，套入回腸、結腸

2，回盲型20～30％：起套點為回盲瓣3，回回結型10～15％：回腸套入回腸，再整個套入結腸

4，小腸型6～10％：小腸套入小腸

5，結腸型2～5％：結腸套入結腸【類型(lèixíng)】

第三十三頁，共四十七頁。編輯課件第三十四頁，共四十七頁。編輯課件>2月，多發(fā)于4～10月乳幼兒，>2歲少見春秋(chūnqiū)季節(jié)多見【發(fā)病(fābìng)年齡】

第三十五頁，共四十七頁。編輯課件1、陣發(fā)性哭吵

為第一癥狀，劇痛，間隙期正常2、嘔吐(ǒutù)（反射性和梗阻性3、血便起病后4～6小時，果醬樣糞便4、腹塊沿結腸框分布，臘腸或香蕉樣5、全身癥狀

【臨床表現(xiàn)】

第三十六頁，共四十七頁。編輯課件【鑒別(jiànbié)診斷】1、菌痢2、急性出血性壞死性小腸炎3、急性胃炎(wèiyán)、嬰兒腹瀉、美克爾憩室炎第三十七頁，共四十七頁。編輯課件PBL病例(bìnglì)（三）男，14月，腹股溝包塊，哭吵，嘔吐診斷(zhěnduàn)？？？如何處理？？？第三十八頁，共四十七頁。編輯課件第三十九頁，共四十七頁。編輯課件總結第四十頁，共四十七頁。編輯課件小兒(xiǎoér)外科急腹癥外科疾?。焊鶕?jù)不同的征候(zhēnghòu)群考慮不同的疾病

1，腸梗阻:腸套疊、嵌疝、粘連性腸梗阻腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結腸2，出血：食道靜脈曲張、美克耳憩室胃十二指腸潰瘍、腸套疊3，炎癥：急性闌尾炎、美克耳憩室炎第四十一頁，共四十七頁。編輯課件內(nèi)科疾?。簠⒄詹煌挲g考慮多發(fā)疾病

1，腹部消化系統(tǒng)疾?。壕?、傷寒、嬰兒腸絞痛、傳染性肝炎等2，腹部以外其他內(nèi)科疾?。荷虾粑栏腥痉窝?fèiyán)、過敏性紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染脊柱結核、尿路感染、腹型癲癇小兒(xiǎoér)外科急腹癥第四十二頁，共四十七頁。編輯課件小兒(xiǎoér)外科急腹癥診斷(zhěnduàn)關鍵積極觀察，在1－2小時內(nèi)由同一位

醫(yī)師再次檢查比較。第四十三頁，共四十七頁。編輯課件外科(wàikē)急腹癥特點1，起病急、痛劇，持續(xù)4小時以上2，先腹痛，后發(fā)熱、嘔吐等癥狀3，腹膜(fùmó)刺激征：壓痛、肌緊張4，腸型、塊物5，疼痛：位置、范圍、性質(zhì)固定第四十四頁，共四十七頁。編輯課件造成(zàochénɡ)錯誤診斷的常見原因全身反應掩蓋局部病變腹痛程度判斷困難就診時間差異：早期(zǎoqī)不明顯，晚期合并癥掩蓋原發(fā)病腹外原因引起的反射性腹痛未考慮到急腹癥第四十五頁，共四十七頁。