危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持

危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持第一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥療不如食療,救治于后,不若攝養(yǎng)于先。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》第二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五營(yíng)夠穩(wěn)態(tài)，養(yǎng)護(hù)生命。

2011.10.22北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)第三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)是萬(wàn)萬(wàn)不能的！第四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五Medicalachievementin20centrury營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

FromSabisfontextboodofsurgery第五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TwoimportantsupportsinICU器官功能支持營(yíng)養(yǎng)代謝支持第六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五Sameproblemindifferentdiseases!創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營(yíng)養(yǎng)不良！40-100%第七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)和感染的結(jié)果腸屏障受損細(xì)菌通過(guò)腸屏障1產(chǎn)物細(xì)胞因子TNF-α,IL-1,IL-6高分解代謝低灌注器官功能異常ReddyBS2007ClinicalNutrition;26:208-215分解激素兒茶酚胺，可的松釋放 前列腺素激活第八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五線粒體功能異常激活循環(huán)/補(bǔ)體瀑布產(chǎn)生氧自由基(ROS/RNOS)內(nèi)皮細(xì)胞功能受損產(chǎn)生細(xì)胞因子，NO和其他介質(zhì)損傷

感染創(chuàng)傷I/R損傷低氧/低血壓粒細(xì)胞激活胃腸道作為一種介質(zhì)=氧化應(yīng)激組織損傷死亡器官功能衰竭生物能量衰竭PMN′s=polymorphonuclearcells營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少危重病病理生理第九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝改變-高分解代謝(低蛋白血癥)-碳水化合物的代謝-蛋白質(zhì)代謝-脂肪代謝第十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五持續(xù)高分解代謝持續(xù)高分解代謝的后果:

肌肉組織

內(nèi)臟蛋白

器官功能

免疫功能感染多器官功能衰竭第十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五肝糖異生↑

↑周圍胰島素抵抗1

CerraSurgery1987碳水化合物代謝內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生↑

↑

-不可能通過(guò)減少外源性葡萄糖的供給來(lái)改善1高血糖第十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

蛋白質(zhì)代謝明顯變化但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失如果患病5-7d，ICU病人將丟失10-20%的肌體蛋白質(zhì)

骨骼肌減少

蛋白質(zhì)的需要量明顯增加骨骼肌過(guò)度分解為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物蛋白質(zhì)的分解超過(guò)蛋白質(zhì)的合成第十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五低蛋白血癥后果低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫可以用低蛋白血癥來(lái)預(yù)測(cè)

ARDS、感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)2第十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五導(dǎo)致必需脂肪酸的減少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪代謝第十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營(yíng)養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率第十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)支持主要目標(biāo):

維持肌肉組織、防止蛋白分解

為即將發(fā)生的代謝提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì):蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì)

蛋白合成蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟+呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲(chǔ)存) 改善炎癥反應(yīng)第十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

Inflammation代謝調(diào)控防止短期的并發(fā)癥避免:高血糖高胰島素血癥高甘油三酯血癥(Schrezenmeir,1998)灌注 血液粘滯度 細(xì)胞聚集 血液凝固性 氧化應(yīng)激

白細(xì)胞功能 白細(xì)胞趨化性 內(nèi)皮細(xì)胞的粘附 創(chuàng)傷愈合 感染 水電失衡 脫水 第十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五Classifyofnutritionsupport腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）免疫營(yíng)養(yǎng)支持(IN)代謝支持(Metabolicsupport)第十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五但長(zhǎng)期禁食會(huì)影響腸粘膜屏障導(dǎo)致病情惡化正常腸粘膜禁食后腸粘膜第二十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸屏障功能損傷腸道炎癥反應(yīng)胃腸道損傷休克、創(chuàng)傷、或感染引起的缺血－再灌注損傷Bacteriaandtheirproducts細(xì)菌移位細(xì)菌產(chǎn)物入血門靜脈肝臟白細(xì)胞激活I(lǐng)nflammatorymediatorsModifiedfromDeitchE.A.CurrOpinCritCare7:92-98,2001腸系膜白細(xì)胞活化腸系膜淋巴管胸導(dǎo)管白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用遠(yuǎn)處器官功能衰竭(肺，腎)第二十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五內(nèi)毒素細(xì)菌PGE2Il1TNFO2ARDSATNShock損傷的組織Kupffer

細(xì)胞GutLiver禁食、延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)免疫力過(guò)度炎癥C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的啟動(dòng)機(jī) Liver:MOF的發(fā)動(dòng)機(jī)感染器官衰竭禁食在多器官功能衰竭M(jìn)OF發(fā)生過(guò)程中的作用第二十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版第二十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五Gutbarrierdysfunction腸黏膜屏障(intestinalmucosalbarrierfunction)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)第二十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五MucosalBarrier

黏膜細(xì)胞體

mucosalcellmass黏膜細(xì)胞間緊密連接部

intercellulartightjunctions粘著連接部

adherencejunctions黏膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞

intercellularlymphocytes第二十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

Immunebarrier腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸黏膜層，黏膜下層淋巴細(xì)胞(intramucosalandsubmucosallymphocytes)腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)(peyer’spatch,mesentericlymphonodes)肝、脾(liver,spleen)第二十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五Biologicalbarrier胃液、胃酸(gastricjuice)膽液、胰液(bile,pancreaticjuice)胃腸道黏液(gastrointestinalmucus)胃腸道原籍菌(gastrointestinalprobiotics)胃腸道運(yùn)動(dòng)(gastrointestinalmotion)第二十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五危重病人胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒(méi)有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位第二十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五危重病人應(yīng)用抗生素特點(diǎn)在原有疾病的基礎(chǔ)上，為了預(yù)防感染的發(fā)生使用廣譜抗生素或?yàn)榱酥委熞延械母腥鹃L(zhǎng)期使用抗生素雙刃劍：治感染-致感染,菌群失調(diào),細(xì)菌移位第二十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過(guò)度增長(zhǎng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激

-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流第三十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)來(lái)源30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子--小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺--結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸

第三十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代替腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展趨勢(shì)蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；P.2歐美國(guó)家中國(guó)第三十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）

2006年5月危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補(bǔ)充原則第三十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）第三十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念

newconcept不是可有可無(wú),而是治療的重要部分給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素第三十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)施評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定能量需求評(píng)估腸道功能，選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式針對(duì)病情，選擇個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)配方第三十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五熱卡:20～30kcal/kg/BW/day

1400～2100kcal/day

危重病人能量需求第三十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

碳水化合物脂肪

提供熱量氮:卡比=1:150三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成蛋白質(zhì)

氨基酸or蛋白質(zhì)糖:脂比=60:40第三十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)支持的方式EenteralNutrition,EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Par-enteralNutrition,PN腸外營(yíng)養(yǎng)PN+EN第三十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)素。第四十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TEN優(yōu)點(diǎn)全面、均衡、符合生理改善腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位提高機(jī)體免疫力維護(hù)胃腸道功能降低高分解代謝第四十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TEN的途徑

鼻胃管

鼻空腸管

胃造瘺

空腸造瘺口服第四十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五根據(jù)病人情況選擇EN途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼第四十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TEN的給予的方式一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml/次/1小時(shí)4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)：20-125ml/小時(shí)24小時(shí)第四十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五佰通營(yíng)養(yǎng)泵第四十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五KANGAROO324第四十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TEN的常見(jiàn)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥:管道堵塞：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘稠、營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等誤吸：管路移位、胃動(dòng)力欠佳、意識(shí)不清、體位不適等鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞第四十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TEN的常見(jiàn)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營(yíng)養(yǎng)液污染其他：便秘、傾倒綜合癥等代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂第四十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TEN的護(hù)理心理護(hù)理局部皮膚護(hù)理：造瘺口、置管處皮膚口腔護(hù)理：2-3次/日粉劑的配置：無(wú)菌現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營(yíng)養(yǎng)液如不用應(yīng)放在4℃的冰箱中保存，時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度第四十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TEN的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的懸掛時(shí)間：1次用量不超過(guò)8小時(shí)輸注速度：開(kāi)始40-60ml/h3-4/d后可達(dá)100-150ml/h，檢查胃潴留的情況(>150ml)溫度：37-38度為宜，不能煮沸監(jiān)測(cè)并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo)觀察患者有無(wú)腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受第五十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TEN的護(hù)理定期檢查營(yíng)養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出營(yíng)養(yǎng)管更換時(shí)間：PVC材質(zhì)14天更換，聚氨酯材質(zhì)45天更換營(yíng)養(yǎng)管型號(hào)：8-10號(hào)管路輸注完畢時(shí)要嚴(yán)格沖洗干凈導(dǎo)管給藥時(shí)，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管第五十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五PN治療的適應(yīng)征和益處腸道功能不全或缺失時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)患者依從性很好（安全便捷）的前提下達(dá)成目標(biāo)治療量All-in-one配方(3CB:含有CHO&fat)

適合的熱量供給控制呼吸商預(yù)防高血糖癥安全、方便的實(shí)施第五十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五PN配方中提供重要營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺-條件必需氨基酸重要的生命物質(zhì)，在應(yīng)激和創(chuàng)傷時(shí)缺乏近年已開(kāi)發(fā)出穩(wěn)定的谷氨酰胺制劑很多臨床研究和meta分析的證據(jù)都支持谷氨酰胺治療帶來(lái)的益處(inclJiangZM)ESPEN&Canadian指南均指出:

用于燒傷和創(chuàng)傷的患者(EN),

和所有接受PN治療的患者劑量:0.3-0.5g/kg/天，應(yīng)用5天第五十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五PN配方中提供重要的營(yíng)養(yǎng)素Omega-3脂肪酸阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)(減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多臨床證據(jù)明確證實(shí)了其臨床益處術(shù)前治療的新證據(jù)第五十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥

1.不可建立喂養(yǎng)的安全通路2.遠(yuǎn)端腸袢梗阻3.呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)4.上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+

可見(jiàn)的出血）JPEN,25(2)Suppl.,2001第五十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮的作用和最低劑量如果有20%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用藥理作用>營(yíng)養(yǎng)支持作用第五十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能營(yíng)養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)腸外營(yíng)養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)第五十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五?護(hù)士寫出報(bào)告“每4h進(jìn)行評(píng)估:

1.代謝的耐受性

2.胃腸道的耐受性決定:能量和氮源的比例危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則

（根據(jù)證據(jù)所得到的）

已被接受的原則:入ICU24小時(shí)內(nèi)盡早使用EN

PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇ENEN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要高或短期改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法用EN第五十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的操作規(guī)程(EN)(在進(jìn)入ICU24h–48h后開(kāi)始)GRV>

最大GRV?1)使用動(dòng)力藥

2）繼續(xù)給予

EN，按同樣速度1) 拋棄總的

GRVEN的速度降低到20ml/hr↓

3) 繼續(xù)動(dòng)力藥#每Q4H測(cè)胃殘留量

=GRV

(最大GRV=250ml)和腸道耐受性繼續(xù)同樣速度給予營(yíng)養(yǎng)，

或者如果營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)沒(méi)有達(dá)到，以5-10ml的速度增加

modifiedfrom:JanGreenwood,RD(VancouverGeneralHospital)incollaborationwiththeCCCCPGC(21/7/03).上半身的位置>45Grad*?.開(kāi)始

ENat10-20ml/h!連續(xù)的GRV>最大GRV?

1.

連續(xù)的GRV<最大GRV?

連續(xù)的GRVs>最大GRV

EN不能加量

連續(xù)的

GRVs<最大

GRV

EN可以加量

考慮空腸營(yíng)養(yǎng)見(jiàn)空腸營(yíng)養(yǎng)指南

在評(píng)估腸道耐受性后，

以10–20ml的速度增加直至達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)*unlesscontraindicationsexist;#directivebyphysiciannecessary??evidence-based“recommendation;allotherinformationenaccordingto?expertopinion“第五十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五開(kāi)始早期EN(<12to24h)可以降低炎性反應(yīng)早期EN可以減輕大創(chuàng)傷急性期的炎癥反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總需要量的10–25%(~500mL)就可以支持胃腸功能(粘膜的完整性腸通透性3,4)給予EN的時(shí)間早晚比給予的EN的量更為重要EN開(kāi)始得越早，則應(yīng)激反應(yīng)越能夠更好的減輕

第六十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五如何計(jì)算ICU患者的營(yíng)養(yǎng)配方

熱卡需要/蛋白質(zhì)需要

熱卡需要量: 20-30kcal/kgBW/day

蛋白質(zhì)需要量: 1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后<24h已經(jīng)開(kāi)始給予少量的EN

目標(biāo)速度:10-20ml/h通過(guò)胃管或空腸管

主要的目的不是為了滿足熱卡需要12h后增加輸入量+10ml/h,如果耐受好，24h后+20ml/h 在48to72h內(nèi)達(dá)到熱卡需要量要求

考慮使用一些胃腸動(dòng)力藥

ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):沒(méi)有臨床研究顯示短肽配方有優(yōu)勢(shì).整蛋白配方適合于大多數(shù)的ICU病人.第六十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五早期EN持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)的差別內(nèi)科和外科ICU的病人被隨機(jī)分為持續(xù)給予或間斷給予EN二組

(18hENand8-h中斷)11

CampbellBrJNurs,16:344-349持續(xù)喂養(yǎng)組:

顯著改善血糖水平

減少胰島素的用量

減少腹瀉的次數(shù)第六十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五EN治療應(yīng)該個(gè)體化個(gè)體化的EN治療根據(jù)病人的具體情況富含MCT的EN開(kāi)始早期的EN考慮使用胃腸動(dòng)力藥考慮胃、空腸置管改良碳水化合物的EN高脂并含有魚油的EN富含蛋白質(zhì)的EN第六十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五Polymericdiets（整蛋白/平衡型）Completediets；最符合生理需求的制劑Elementaldiets(ED，要素飲食)Containfreea.a,Lowresidue腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期制劑，滲透壓過(guò)高，碳水化合物為主要能量來(lái)源，營(yíng)養(yǎng)不均衡，目前基本被整蛋白制劑代替High-caloricdiets

Caloricdensity1.5kcal/ml適用于液體入量受限患者DiseasespecificDM，Immunonutrition:W-3FA,Glutamine.如糖尿病專用型，腫瘤專用型

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類第六十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五短肽不需消化直接全吸收整蛋白無(wú)法從小腸直接吸收。當(dāng)胃腸功能不全或空腸喂養(yǎng)時(shí)，整蛋白的吸收就成了很大問(wèn)題第六十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五高分解代謝和低蛋白血癥考慮使用蛋白含量高的EN:減輕肌肉組織的丟失（疾病持續(xù)5-7d將丟失10-20%的機(jī)體蛋白質(zhì)）富含蛋白質(zhì)的飲食:如果是一個(gè)70kg的病人:蛋白質(zhì)用量:1.2–1.5g/kgBW =84–105g蛋白質(zhì)

1120mL–1400mL高蛋白的

EN(20E%)作為比較:2200mL標(biāo)準(zhǔn)配方EN(15E%)含有84g蛋白質(zhì)第六十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五WangHandJiangZ. ClinicalNutrition22(suppl1),2003病人分組：120例II型糖尿病病人分為糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)組和標(biāo)準(zhǔn)配方組治療時(shí)間:連續(xù)6天結(jié)果:-糖尿病配方耐受性很好-血糖反應(yīng)

(AUC)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)配方-胰島素用量降低(AUC)含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善應(yīng)激性高血糖及糖尿病患者的血糖和胰島素反應(yīng)第六十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五高脂配方EN有利于肺功能肺病配方中碳水化合物含量均較低，脂肪含量高*

對(duì)急性呼衰和COPD病人采用高脂配方有助于降低PaC02、氧耗量和RQ，縮短機(jī)械通氣時(shí)間*

臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南,2004第六十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五膿毒癥患者如重癥胰腺炎，

EN增加魚油w-3PUFA

抗炎作用

減少IL-6,IL-1andTNF(體內(nèi)和體外研究)

-減輕感染引起的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)免疫功能

影響前列腺素的合成 -強(qiáng)化免疫功能增加w-3PUFA(EPAandDHA)可以減輕炎癥，降低花生酸類物質(zhì)的產(chǎn)生:第六十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床研究：

急性胰腺炎的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予

w-3PUFA(5-7days)

血清磷酯脂肪酸譜的改變(PL),

膽固醇酯(STE)和甘油三酯(TG):

1LasztityNetal.ClinicalNutrition2005n-3PUFAcontrol明顯反應(yīng)出EN中高/低含量的

w-3PUFA帶來(lái)的影響從而可以減輕炎癥反應(yīng)第七十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床研究：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予

w-3PUFA對(duì)急性肺損傷(ALI)和ARDS的作用脂質(zhì)介質(zhì)參與急性肺損傷的病理生理1,2

-前列腺素和血栓素控制肺血管的收縮和舒張

-白三烯增加血管的通透性和肺水腫

1Grimminger1995AmJPhysiol;268:H2252-H2259,2Grimminger1997AmJRespirCritCareMed;155:513-5193MayerCurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:121-127EN中含有高含量的w-3FA：EPAandDHA3

-改善肺功能

(改善PaO2/FiO2)

-減少支氣管－肺泡灌洗液中炎癥介質(zhì)的含量第七十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五VilletS,ClinNutr2005;24:502-509ICU-病人>5d

-高危(死亡率38%)平均虧欠12000kcal與并發(fā)癥相關(guān)(p=0.001)

-感染 -住院時(shí)間通過(guò)EN/PN一起達(dá)到熱卡量 -73%EN 1365kcal/d -23%EN/PN 2160kcal/d能量平衡和病人的結(jié)局

第七十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意要點(diǎn)

越早越好

一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開(kāi)始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

用而不靠

啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過(guò)腸道供能加用胃腸動(dòng)力藥物

嗎丁啉,西沙必利第七十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五瑞素—為術(shù)前腸道準(zhǔn)備及短期管飼患者設(shè)計(jì)瑞代—為糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者特殊設(shè)計(jì)瑞高—為低蛋白血癥特殊設(shè)計(jì)，1.5kal/ml瑞能---為腫瘤患者特殊設(shè)計(jì)瑞先—為長(zhǎng)期管飼及液體受限的患者，特殊設(shè)計(jì)，高能纖維型，1.5kal/ml。華瑞營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品第七十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五華瑞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代瑞高瑞先瑞素瑞能第七十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五紐迪希亞營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品短肽制劑：百普力胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥

百普素胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥整蛋白制劑：能全力1.0

胃腸道功能完整、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉1.5高能量需求、高分解代謝、液體輸入量受限、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉疾病特異性制劑：康全力糖尿病及應(yīng)激性高血糖康全甘肝膽功能障礙、脂肪消化吸收不良、術(shù)前腸道準(zhǔn)備第七十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五雅培營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品安素：整蛋白制劑有效降低術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)適用于需要限制電解質(zhì)攝入的飲食控制病人低滲透壓和腎溶質(zhì)負(fù)荷減輕病人腸道和腎臟的負(fù)擔(dān)鈣磷含量比為1:1減少因鈣磷比例失衡而引發(fā)尿結(jié)石的危險(xiǎn)不含麩質(zhì)適用于某些對(duì)麩質(zhì)敏感的病人綿滑可口的香草味道容易混合羹湯或果凍以調(diào)出許多不同的口味及甜度,受病人和醫(yī)生歡迎佳維體：對(duì)低揸飲食不耐受，需管飼液體營(yíng)養(yǎng)制劑，需低甜味營(yíng)養(yǎng)制劑有營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)不良的可能。適用于長(zhǎng)期管飼的老年患者益力佳SR：各種類型的糖尿病患者、應(yīng)激性高血糖患者以及偏高的其他人群第七十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)病人已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良病人有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)病人不適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第七十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)長(zhǎng)期健康生存第七十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TPN的途徑通過(guò)靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)患者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。主要營(yíng)養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)微營(yíng)養(yǎng)素：維生素、微量元素；水和電解質(zhì)第八十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TPN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用氨基酸：合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)、合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤、嘧啶等)單糖：提供能量，4.3Kcal/Kg脂肪乳劑：提供能量9.3Kcal/Kg第八十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TPN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點(diǎn):較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水第八十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TPN的輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（工業(yè)化）第八十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)第八十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)將安達(dá)美及無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi)將磷酸鹽格利福斯、胰島素加入葡萄糖溶液將上述溶液灌注入塑料袋(如有另外的樂(lè)凡命或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋中)用維他利匹特溶解水樂(lè)維他，加入在脂肪乳內(nèi)將含有復(fù)合維生素的英脫利匹特加入袋中用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物第八十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)環(huán)境準(zhǔn)備：超凈臺(tái)消毒30分鐘以上，減少人員流動(dòng)配置者：洗手、戴口罩帽子，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行配置順序，注意配伍禁忌，抽藥注射器分開(kāi)配置中要隨時(shí)進(jìn)行肉眼檢查有無(wú)沉淀物產(chǎn)生（加脂肪乳前）不應(yīng)加入其他藥物配置時(shí)不斷搖動(dòng)，充分混勻，一定要排氣現(xiàn)用現(xiàn)配第八十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(工業(yè)化)組成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、維生素優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低、減少線路操作

第八十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五卡文第八十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脫利匹特）20%340ml255ml總能量（Kcal）14001000第八十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五第九十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期五TPN的并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥(氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等)中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心