第七講―精神分裂癥

精神分裂癥心理學(xué)系李曉茹2023/5/251患者，男，24歲，近一年逐漸出現(xiàn)懶散，不修邊幅，注意力不集中，失眠，訴自己的想法已被別人知道，并受儀器控制，不敢出門(mén)與人接觸。A抑郁癥B神經(jīng)癥C精神分裂癥D偏執(zhí)性精神病E癔癥2023/5/252描述性定義病因未明的一組精神疾病多起病于青壯年，常緩慢起病有感知、思維、情感、行為等多方面障礙以精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征通常意識(shí)清晰智能尚好多數(shù)呈復(fù)發(fā)和加重，慢性化和衰退的過(guò)程2023/5/253可以聽(tīng)到別人說(shuō)自己的壞話有人在命令我

有奇怪的味道或氣味……有人要?dú)⑽矣腥嗽诓倏v著我……強(qiáng)烈的恐懼和不安2023/5/254舉例：1、杯弓蛇影2、在疲勞或光線不足時(shí)，把衣架看成一個(gè)人，把桌子上的帽子看成小動(dòng)物錯(cuò)覺(jué)2023/5/255舉例：一個(gè)患者對(duì)醫(yī)生說(shuō)聽(tīng)到空氣中傳播的流言蜚語(yǔ)，說(shuō)“我這個(gè)女人不正經(jīng)，作風(fēng)不正派，講我在家炒菜時(shí)加鹽和糖之類的調(diào)味品，是在菜中放白粉”，公安局要來(lái)找我，叫我立即離開(kāi)上?；糜X(jué)2023/5/2562023/5/257APA（2000）-大約有1%的成年人被診斷為某一類型的精神分裂癥全國(guó)流行病調(diào)查（1993）終生患病率：6.55‰我國(guó)目前患者：近700萬(wàn)性別比：女：男=1.6:1發(fā)病高峰：男性15～25歲，女性稍晚自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺流行病學(xué)調(diào)查2023/5/258APA（2000）在不同時(shí)期、不同國(guó)家以及不同文化中，精神裂癥的發(fā)病率似乎都是穩(wěn)定的發(fā)病時(shí)間一般始于20-35歲女性發(fā)病比男性平均晚3-4年，且在更年期前后存在第二個(gè)發(fā)病高峰期高危人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差的人長(zhǎng)期性的壓力大的人（會(huì)增加初發(fā)幾率）物質(zhì)濫用人群（興奮藥物，大麻等）流行病學(xué)調(diào)查2023/5/259精神病理學(xué)癥狀分類陽(yáng)性癥狀：異常的精神活動(dòng)幻覺(jué)、妄想、思維破裂、邏輯障礙、怪異行為、愚蠢行為陰性癥狀：正常精神活動(dòng)減退或缺失思維貧乏、情感平淡、意志缺乏2023/5/2510精神分裂癥：臨床類型2023/5/2511癥狀標(biāo)準(zhǔn)(≥2/9項(xiàng),單純型另規(guī)定）1、反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)2、明顯的思維散漫、思維破裂、言語(yǔ)不連貫或思維貧乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強(qiáng)制性思維4、被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；（被動(dòng)軀體活動(dòng)、情感、行為、沖動(dòng)或意志）5、原發(fā)性妄想（包括妄想知覺(jué)，妄想心境）或其它荒謬的妄想6、思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維或語(yǔ)詞新作7、情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠8、緊張綜合癥、怪異行為，或愚蠢行為9、明顯的意志減退或缺乏2023/5/2512嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)自知力障礙社會(huì)功能?chē)?yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談病程標(biāo)準(zhǔn)（符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)或嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)）≥1個(gè)月單純型≥2年排除標(biāo)準(zhǔn)器質(zhì)性精神障礙（腦質(zhì)性及軀體疾病所致）精神活性物質(zhì)所致精神障礙非成癮物質(zhì)所致精神障礙2023/5/2513精神分裂癥：臨床癥狀一、感知覺(jué)障礙二、思維障礙三、情感障礙四、意志和行為障礙對(duì)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：p106（DSM-IV）2023/5/2514一、感知障礙幻覺(jué)（hallucination）沒(méi)有客觀刺激作用于感覺(jué)器官出現(xiàn)的知覺(jué)體驗(yàn)幻聽(tīng)(auditoryhallucination)幻視（visualhallucination）幻嗅（olfactoryhallucination）幻味（gustatoryhallucination）幻觸（tactilehallucination）2023/5/2515思維聯(lián)想障礙思維貧乏（povertyofthough）思維散漫（loosenessofassociation）思維破裂（splittingofthought）詞的雜拌（wordsalad）思維內(nèi)容障礙：妄想（delusion）思維邏輯障礙二、思維障礙2023/5/2516思維貧乏（povertyofthough）聯(lián)想數(shù)量減少概念和詞匯貧乏思維散漫（loosenessofassociation）思維缺乏固定的指向，段落與段落之間缺乏邏輯聯(lián)系舉例思維聯(lián)想障礙2023/5/25172023/5/2518思維破裂（splittingofthought）句與句之間缺乏邏輯聯(lián)系舉例：跨入21世紀(jì)，我是一個(gè)兵，春天的花兒多美好詞的雜拌（wordsalad）詞的堆積詞與詞之間無(wú)聯(lián)系例：他….蛇….汽車(chē)2023/5/25192023/5/2520定義：病理性歪曲的信念病理性：1、信念內(nèi)容不符合事實(shí)2、堅(jiān)信不移，無(wú)法通過(guò)親身經(jīng)歷、事實(shí)予以糾正妄想內(nèi)容：1、與切身利益、個(gè)人需要和自身安全有關(guān)2、與個(gè)人經(jīng)歷、社會(huì)文化背景、時(shí)代背景有關(guān)思維內(nèi)容障礙：妄想（delusion）2023/5/2521被害妄想（delusionofpersecution）-堅(jiān)信有某人或某集團(tuán)對(duì)自己或家人進(jìn)行傷害性活動(dòng)，如監(jiān)視、誹謗或毒害關(guān)系妄想（delusionofobservation）-將環(huán)境中與自己無(wú)關(guān)的事實(shí)都認(rèn)為與自己有關(guān)物理影響妄想(delusionofphysicalinfluence)認(rèn)為自己的心理和生理現(xiàn)象受到外界尖端科學(xué)儀器等物理學(xué)因素影響例：心慌、手顫動(dòng)是電視機(jī)發(fā)出特殊電磁波所致2023/5/2522嫉妒妄想（delusionofjealousy）-堅(jiān)信配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有外遇鐘情妄想（delusionoflove）-堅(jiān)信自己被異性鐘愛(ài)2023/5/25231、病理性象征性思維（pathologicalsymbolizingthought）無(wú)關(guān)的具體概念代表抽象概念，不經(jīng)患者解釋，別人無(wú)法理解例：患者反穿衣服，表示自己“心地坦然，表里一致”2、邏輯倒錯(cuò)邏輯推理荒謬離奇，無(wú)前提或無(wú)依據(jù)，因果倒置例：“我是太陽(yáng)神，只要你們看我一眼，你們的臉就會(huì)變成青色”思維邏輯障礙2023/5/25243、語(yǔ)詞新作(neologism)自創(chuàng)新詞、新字，用圖形、符號(hào)代替某些概念，所代表的意義只有患者才能理解例：患者認(rèn)為人的心臟不是位于正中將全部字中的“心”“忄”思想忄田忄目2023/5/2525情感淡漠(apathy)對(duì)外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)對(duì)周?chē)l(fā)生的事物漠不關(guān)心面部表情呆板，貧乏內(nèi)心體驗(yàn)情感倒錯(cuò)（parathymia）情感體驗(yàn)與當(dāng)時(shí)的外界刺激及患者的思維內(nèi)容不相協(xié)調(diào)如：聽(tīng)到高興事情時(shí)反而表現(xiàn)傷感；談及被傷害時(shí)卻表現(xiàn)得愉快三、情感障礙2023/5/2526意志減退、缺乏緊張綜合癥：木僵怪異行為、愚蠢行為模仿動(dòng)作、模仿言語(yǔ)暴力行為，自傷、自殺行為四、意志和行為障礙2023/5/2527

遺傳因素遺傳因素影響精神分裂癥的產(chǎn)生，但它并不是決定性致病因素正方：同卵雙生子同時(shí)患病的幾率為30-40%，異卵雙生子為10-15%（Kringlen，1993）；生母為精神分裂癥的收養(yǎng)兒童與生母為健康人的收養(yǎng)兒童進(jìn)行比較，生母為精神分類癥的收養(yǎng)兒童是后者發(fā)病率的4倍，分別為8.1%和2.3%病因和發(fā)病機(jī)制—生物學(xué)因素2023/5/25282023/5/2529

遺傳因素反方生母為精神分裂癥患者、養(yǎng)父母沒(méi)有交流障礙的兒童，患思維障礙的幾率沒(méi)有增加的趨勢(shì)；相反，生母為精神分裂癥患者、同時(shí)又生活在有明顯交流障礙的家庭的兒童，比那些生母健康但生活在這種家庭中的兒童患病幾率要高（Wahlbergetal.，2000）探測(cè)增加精神分裂癥患病率的基因位置的研究沒(méi)有得到明確的結(jié)果（Tsuang，2000）89%確診的精神分裂癥患者并沒(méi)有家族病史病因和發(fā)病機(jī)制—生物學(xué)因素2023/5/2530生物化學(xué)因素

-多巴胺假說(shuō)：精神分裂癥是由于多巴胺過(guò)剩所致，或是神經(jīng)突觸受體對(duì)正常水平的多巴胺過(guò)度敏感所致

-N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸-A(NMDA)和5-HT的失調(diào)會(huì)影響精神分裂癥的發(fā)生（Duncanetal.，1999）神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)

-患者大腦掃描顯示：腦室擴(kuò)大和皮層面積減少，特別是顳葉區(qū)域的體積和神經(jīng)元密度都在減少，神經(jīng)元之間的聯(lián)系也比較混亂病因和發(fā)病機(jī)制—生物學(xué)因素2023/5/2531神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)

-多巴胺過(guò)量（Libermanetal.,1990）

導(dǎo)致陽(yáng)性癥狀-病毒感染（Torreyetal.,1997）

冬天病毒比較猖獗，會(huì)損害神經(jīng)系統(tǒng)

-妊娠及分娩并發(fā)癥

會(huì)引起微弱的大腦損傷，增加患病幾率

-母親的壓力物質(zhì)濫用

-興奮藥會(huì)引發(fā)短暫的精神病體驗(yàn)，并誘使某種已有的精神病復(fù)發(fā)（Satel&Edell,1991）病因和發(fā)病機(jī)制—生物學(xué)因素2023/5/2532心理社會(huì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差的人是高危人群（Eatonetal.,1989）有兩種因果解釋，但總的說(shuō)前者是原因

24%的患者的癥狀發(fā)作是由一些急性的生活事件所致（Tsuangetal.,1986）長(zhǎng)期的壓力也會(huì)增加初發(fā)的幾率（家庭是一種可能導(dǎo)致長(zhǎng)期壓力的引發(fā)源）心理生物學(xué)模型-壓力—易感性模型-生物因素和壓力因素共同作用的結(jié)果病因和發(fā)病機(jī)制—心理學(xué)因素2023/5/2533精神分裂癥的治療-藥物療法抗精神病藥物鹽酸氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平（新藥）最顯著的療效是鎮(zhèn)靜作用鹽酸氯丙嗪、氟哌啶醇一般只對(duì)陽(yáng)性癥狀起作用，氯氮平對(duì)陰性癥狀也同樣有效服藥推遲了復(fù)發(fā)的時(shí)間，并未徹底根治疾病副作用錐體外癥狀（帕金森病、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙）口干舌燥、嗜睡、視覺(jué)障礙、體重改變、皮膚對(duì)陽(yáng)光敏感性增強(qiáng)、便秘、抑郁等易患粒性白血球缺乏癥（氯氮平）2023/5/2534抗精神病藥物

psychotropicdrugs

名稱第一代抗精神病藥神經(jīng)阻滯劑典型抗精神病藥第二代抗精神病藥新型抗精神病藥非典型抗精神病藥機(jī)制阻斷多巴胺D2受體阻斷多巴胺D2受體作用于其他受體藥物氯丙嗪氟哌啶醇利培酮、喹硫平、氯氮平、奧氮平阿立哌唑錐體外系副作用較大較小2023/5/2535抗精神病藥物錐體外系副作用急性肌張力障礙：局部肌群持續(xù)性強(qiáng)直性收縮震顫麻痹綜合癥：全身肌張力增高+震顫靜坐不能：主觀上不能控制地來(lái)回走動(dòng)或原地踏步，伴有焦慮情緒處理：東莨菪堿、安定、心得安 仍不能控制時(shí)減量或停藥2023/5/2536遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙頭面部、軀干肌群不自主、有節(jié)律、刻板運(yùn)動(dòng)、四肢不自主的舞蹈樣動(dòng)作長(zhǎng)期、大量用藥后發(fā)生，治療困難，盡量避免處理：減量、停藥、換藥（氯氮平）停用抗膽堿能藥物試用異丙嗪、安定、碳酸鋰抗精神病藥物錐體外系副作用2023/5/2537抗精神病藥物：使用原則最好選擇單一藥物小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量治療劑量因人而宜維持劑量和療程充分及時(shí)處理藥物副反應(yīng)2023/5/2538精神分裂癥---維持治療時(shí)間第一次發(fā)作 1-3年第二次發(fā)作 3-5年多次 長(zhǎng)期,甚至終生

2023/5/2539精神分裂癥的治療-家庭治療Pharoahetal.（2000）對(duì)患者進(jìn)行教育，使之了解家庭壓力在引發(fā)癥狀發(fā)作中的作用，并與家庭成員合作提高患者的問(wèn)題解決技能療效：9個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組5%復(fù)發(fā)，對(duì)照組44%；2年后復(fù)發(fā)率分別為16%和83%Leff&Vaughn（1985）使患者每周至少35小時(shí)與高度消極情緒表達(dá)（HNEE）的家庭成員進(jìn)行面對(duì)面交流有效降低家庭NEE、提高家庭支持、增加家庭治療機(jī)會(huì)

療效：9個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組8%復(fù)發(fā)，對(duì)照組50%；2年后復(fù)發(fā)率分別為40%和78%2023/5/2540精神分裂癥的治療-認(rèn)知行為治療壓力