視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書

視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的眼患有視網(wǎng)膜脫離，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮之間因液體積聚彼此發(fā)生分離。通常由視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體牽引或滲出等因素所致。當(dāng)視網(wǎng)膜發(fā)生部分脫離時，病人將在脫離對側(cè)的視野中看到陰影，并伴有不同程度的視力下降。如果視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)時，中心視力將嚴(yán)重下降。如果不治療，將引起視網(wǎng)膜全脫離，玻璃體混濁也日益加重，并導(dǎo)致瞳孔閉鎖、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、眼球萎縮、失明。正常眼視網(wǎng)膜脫離眼正常眼視網(wǎng)膜脫離眼晶體視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜脫離手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：盡管絕大部分視網(wǎng)膜脫離是可以復(fù)位的，但仍有很少部分患者的視網(wǎng)膜脫離無法修復(fù)（約5％）。有些病例可能需要多次手術(shù)治療。手術(shù)最終達(dá)到的視力效果需要等候。有些患者術(shù)后很快就能夠達(dá)到理想的視力，有些患者則需要較長時間才能達(dá)到最佳視力。術(shù)后視力恢復(fù)的情況取決于脫離的時間、部位、范圍、玻璃體混濁程度、是否存在萎縮變性等因素。手術(shù)前無法肯定地預(yù)測哪些患者視力恢復(fù)得好，哪些恢復(fù)得不好。有些患者存在潛在的此次手術(shù)不可治療的疾?。ɡ缟刈冃?、青光眼等），此次手術(shù)并不能阻止這部分患者本身的疾病發(fā)展。我可能有較小的幾率發(fā)生晶體混濁（白內(nèi)障）、眼內(nèi)壓增高（青光眼）、感染或者眼內(nèi)出血。這些情況都需要后續(xù)治療，任何以上情況都有可能最終致盲。我可能有較小的幾率發(fā)生眼肌損傷，導(dǎo)致術(shù)后眼球運(yùn)動障礙。手術(shù)后在一定時期內(nèi)可能需要保持頭低位或側(cè)位。手術(shù)中采用的鞏膜外加壓物在術(shù)后可能出現(xiàn)位置不當(dāng)、外露、排斥、感染等問題，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)鞏膜溶解甚至穿孔，必要時需要調(diào)整加壓物位置或者取出加壓物。手術(shù)后可能造成屈光狀態(tài)的變化，包括近視度數(shù)加深或散光等變化。極少數(shù)情況下會出現(xiàn)眼前節(jié)缺血綜合征。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險